癌癥治療的早篩和規(guī)范化之路，任重道遠(yuǎn)

牛荷

時(shí)至今日，癌癥，依然是困擾世界的一大難題。

在對(duì)2020年全球185個(gè)國(guó)家36種類(lèi)型癌癥的發(fā)病率、死亡率以及癌癥發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布了全球最新癌癥負(fù)擔(dān)報(bào)告。數(shù)據(jù)顯示，2020年全球新發(fā)癌癥病例1929萬(wàn)例，全球癌癥死亡病例996萬(wàn)例。其中，中國(guó)新發(fā)癌癥病例457萬(wàn)例，占全球病例23.7%，中國(guó)癌癥死亡病例300萬(wàn)例，占癌癥死亡總?cè)藬?shù)30%，新發(fā)癌癥和死亡病例均居世界第一位。

天津市腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)巴一教授長(zhǎng)期從事消化系統(tǒng)腫瘤的治療和研究。她在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)說(shuō)到，她所在的消化腫瘤內(nèi)科診治的患者中，95%以上都是消化道惡性腫瘤患者。僅2020年這一年，所在科室的門(mén)診量就超過(guò)4萬(wàn)人次，住院量將近1萬(wàn)人次。

面對(duì)龐大的癌癥患者群體，雖然近年來(lái)癌癥的治療手段不斷推陳出新，但由于多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于中晚期，治療時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，加之腫瘤的規(guī)范化治療仍待完善等多方面因素，癌癥患者的治療質(zhì)量參差不齊，部分患者的預(yù)后并不理想。

實(shí)際上，從正常的組織發(fā)展到癌癥并非一朝一夕，其實(shí)是一個(gè)相對(duì)比較漫長(zhǎng)的過(guò)程。以胃癌為例，從健康的胃、到淺表性胃炎、到慢性萎縮性胃炎、到腸上皮化生、再到異型增生，最后發(fā)展成胃癌，整個(gè)過(guò)程可能需要數(shù)年以上。若能早期發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)進(jìn)行治療，患者的預(yù)后就會(huì)大大提高。

“就消化系統(tǒng)腫瘤來(lái)說(shuō)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，是讓這類(lèi)患者獲得較好治療效果的先決條件。”巴一教授認(rèn)為，從我國(guó)目前的癌癥發(fā)病情況看，胃癌、食管癌、胰腺癌等惡性腫瘤，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)大多已屬中晚期，想獲得較好的預(yù)后比較困難。究其原因，一方面，因?yàn)槎喾N癌癥在早期缺乏特異性的癥狀，公眾容易忽視，導(dǎo)致延誤就診。比如，具有“癌中之王”稱(chēng)號(hào)的胰腺癌，早期也沒(méi)有特異性癥狀，可能僅表現(xiàn)為輕微的腹脹、腹痛，不會(huì)引起重視，超過(guò)60%的患者會(huì)被誤認(rèn)為是胃病、慢性膽囊炎等，以致于貽誤了早期診斷和早期治療的時(shí)機(jī)。另外，大眾的防癌體檢意識(shí)還是相對(duì)薄弱，比如胃鏡是篩查早期胃癌的有效手段，但是我國(guó)愿意主動(dòng)進(jìn)行胃鏡篩查的人群比例還是比較低的。

巴一教授表示，“很多患者抵觸做胃、腸鏡篩查，身體沒(méi)有不適癥狀時(shí)，常規(guī)體檢也不太重視，大多都在出現(xiàn)明顯癥狀后才開(kāi)始看病，但有明顯癥狀時(shí)，極有可能已發(fā)展到中晚期。而且并不是每種癌癥早期都有明顯的特異性癥狀，千萬(wàn)不要等身體已經(jīng)出現(xiàn)癥狀了，才想起來(lái)體檢。”

目前癌癥的主要治療方式包括手術(shù)治療、化療、放療、靶向治療、免疫治療等。不同期別和癌種5年生存率各有差異。全體結(jié)直腸癌患者的5年生存率60%左右，而晚期患者只有10%。隨著治療方式和抗腫瘤藥物不斷推陳出新，癌癥患者的5年生存率有了提升。

據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)最新發(fā)布的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，全球癌癥患者的5年生存率已經(jīng)由20世紀(jì)70年代的不到50%，提高到了如今的近70%，整體上升了近20個(gè)百分點(diǎn)。

但這并不意味著，所有癌癥患者都能夠得到規(guī)范有效的治療。在惡性腫瘤的診療過(guò)程中，“規(guī)范化”非常重要，從腫瘤的診斷、分期到適不適合手術(shù)、用藥選擇以及療效評(píng)價(jià)，每一個(gè)治療決策都會(huì)對(duì)患者的預(yù)后帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響。

巴一教授談到，“目前國(guó)內(nèi)的規(guī)范化治療仍有需要完善之處”。

巴一教授正與科室醫(yī)生教學(xué)查房。

一方面，地區(qū)之間醫(yī)療資源分配的不均衡，可能會(huì)導(dǎo)致診療質(zhì)量的參差不齊。一般而言，醫(yī)生制定治療方案要參照國(guó)際或國(guó)內(nèi)癌癥治療指南的證據(jù)，這些證據(jù)都來(lái)源于大型臨床研究的結(jié)果。如果沒(méi)有這樣足夠的知識(shí)儲(chǔ)備，就無(wú)法給予患者規(guī)范的治療決策，最終導(dǎo)致患者去不同的醫(yī)院就診，得到不同的治療方案。

“不是每位醫(yī)生對(duì)患者病情的預(yù)判全都是正確的。這個(gè)時(shí)候需要一套權(quán)威的治療標(biāo)準(zhǔn)，也就是規(guī)范化治療，這對(duì)一些地方基層醫(yī)院而言，更加必要?！卑鸵唤淌谡f(shuō)，之前她的團(tuán)隊(duì)也遇到過(guò)處在II期臨床階段的腫瘤治療藥物，曾在幾十名病人身上看到非常好的療效，但擴(kuò)充病例以后才發(fā)現(xiàn)，實(shí)際效果并非如此高效，之前的高效更像是一種“結(jié)果偏移”，所以參考權(quán)威指南的大型臨床研究結(jié)果是非常必要的。

為了進(jìn)一步推動(dòng)全國(guó)的腫瘤規(guī)范化治療，在她看來(lái)，應(yīng)該堅(jiān)持對(duì)腫瘤醫(yī)生的繼續(xù)教育，充分跟進(jìn)前沿進(jìn)展、熟知指南，這樣患者不管在哪里就診都能得到同質(zhì)化、規(guī)范化的治療。

另外，癌癥治療本身是一件復(fù)雜的事，腫瘤有明顯的異質(zhì)性，這也表現(xiàn)在癌癥患者對(duì)治療反應(yīng)的個(gè)體差異上。為了進(jìn)一步延長(zhǎng)癌癥患者的生存，抗腫瘤新藥不斷在研發(fā)，新的治療方案和探索也層出不窮。

巴一教授認(rèn)為，醫(yī)學(xué)是在不斷進(jìn)步的，很多治療標(biāo)準(zhǔn)在這個(gè)過(guò)程中也需要不斷地進(jìn)行修訂，所以既往獲批的藥品適應(yīng)癥或者寫(xiě)入指南的治療方案也有可能是過(guò)時(shí)的，那么在合理的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)監(jiān)督下，可以基于當(dāng)下較為充分的臨床證據(jù)給患者一些超適應(yīng)癥、或者是超指南的治療，進(jìn)一步探索診療效果。但在這個(gè)過(guò)程中，研究者需要充分遵循藥物臨床試驗(yàn)的基本原則，進(jìn)行嚴(yán)格的管理。

“如果每位醫(yī)生都不愿意嘗試合理的探索，醫(yī)學(xué)也很難進(jìn)步。尤其是對(duì)于那些已經(jīng)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)治療的病人而言，參加新藥或者新的治療方案的臨床試驗(yàn)也不失為一個(gè)好的選擇。但這并不代表著看到療效好的小樣本量的研究結(jié)果，就能直接用于臨床實(shí)踐?！卑鸵唤淌谡f(shuō)。

在她看來(lái)，規(guī)范化治療和合理探索并不沖突，怎么平衡好這個(gè)度很重要。推薦超指南的探索都在臨床研究監(jiān)管下進(jìn)行，以充分保障患者的基本權(quán)益。