一例Chiari畸形伴脊髓空洞合并腦積水患者同期手術的護理配合

陳志鵬 徐鵬 霍曉菁

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

Chiari 畸形(Chiari malformation，CM)是一種以小腦扁桃體下疝為特征的先天性畸形，70%的患者合并脊髓空洞(Syringomyelia，SM)，目前多采用后顱窩減壓與空洞引流術進行治療[1，2]，但Chiari 畸形合并腦積水的病例較少見[3]。我院于2016年9月收治1 例Chiari 畸形合并腦積水患者，進行后顱窩減壓＋空洞分流＋腦室-枕大池分流同期手術治療，通過專業(yè)全面的手術準備與護理配合，手術效果滿意，現報道如下。

1 病例簡介

患者，女，49 歲，左側肢體無力伴麻木1年加重2 個月入院?；颊呷朐呵?年無明顯誘因出現左側肢

體無力，伴左側感覺減退，偶有頭痛，無頭暈，無惡心嘔吐，無視物模糊、重影，無言語功能障礙，近2 個月余患者自感上述癥狀加重，門診以“Chiairi 畸形；脊髓空洞；腦積水”收入我科，患者自起病以來，體重、體力無明顯改變，大小便無明顯異常。雙側上肢和左下肢淺痛覺檢查明顯下降，左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級，影像學MRI 顯示患者自第2 頸椎-第10 胸椎中央管擴張明顯，可見腦脊液信號影，提示脊髓空洞，小腦扁桃體疝入椎管，幕上腦積水指證明確，雙側共濟運動檢查欠穩(wěn)準，Romberg 征（＋）。

2 術前訪視

2.1 術前評估 由于患者無明顯誘因發(fā)病，且出現單側肢體活動無力，并逐步加重，因此術前囑患者活動中需有家屬輔助陪伴，以減少跌倒墜床護理不良事件的發(fā)生。該患者存在左側肢體分離性感覺障礙，是Chiari 畸形常有癥狀，特點是觸覺存在但溫度覺痛覺喪失，術前訪視時對患側肢體感覺障礙進行評估，發(fā)現其左下肢大腿內外側淺痛覺溫度覺明顯下降，訪視護士做好記錄并標記范圍，為術中皮膚評估及保護做好準備。

2.2 術前宣教 由于此類疾病較為少見，屬于先天畸形，無誘因發(fā)病，因此與患者及家屬充分溝通，告知疾病相關知識及疾病預后，使患者有充分的心理準備。通過IPAD 電腦圖文并茂介紹手術室環(huán)境及醫(yī)護團隊，告知患者麻醉醫(yī)生及手術室護士均有豐富的麻醉及手術配合經驗，麻醉過程中均會全程照護患者，使患者對麻醉過程有基礎認知，能夠在術前術后主動配合麻醉醫(yī)生及護士，減少患者無助恐懼心理[4]。

3 術前準備

3.1 環(huán)境準備 手術室環(huán)境溫度控制在21～24 ℃之間，濕度控制在40%～60%，層流系統(tǒng)術前30 min開啟。

3.2 物品準備 單雙極電凝器、吸引器設備保證運轉正常，美敦力氣鉆消毒合格、腳踏管路完好、氣源充足。sugita 頭架清潔合格、部件完整、性能完好。脊髓空洞“T”型分流管及腦室-枕大池分流管消毒合格包裝完好備用。開顱敷料、開顱器械、開顱大單，4-0、3-0 及肌肉針線，骨蠟，止血速即紗，后顱窩牽開器及剝離器，顯微鏡等。

4 手術配合

4.1 巡回護士配合

4.1.1 巡回輔助麻醉誘導 麻醉開始前進行手術核查，核對患者姓名，住院號等基本信息，在下肢建立2 個靜脈通道，便于給藥及緊急輸血時需要。妥善固定靜脈管路，防止因為體位變化造成靜脈管路堵塞及滑脫。輔助麻醉醫(yī)生進行藥物準備，氣管插管預充氧及插管固定。

4.1.2 體位擺放及皮膚保護 患者進入手術室后，先在手術床上鋪大單，寬度上至肩部、 下至膝關節(jié)處。患者麻醉后，先取長方形防壓瘡體位墊50 cm×15 cm×5 cm，平行置于手術床胸板上10 cm 處，以緩沖上身及頭部重力對胸骨鎖骨的壓迫。順患者身體軸線，將患者移至手術床上取俯臥位，面部先安置于保護墊上，保護墊選擇彈性好、質地細密啫喱墊，規(guī)格為長寬均為30 cm，厚度為8 cm 為宜，以減少對眼睛、鼻部及氣管插管的壓迫。用俯臥位架支撐使胸腹部懸空，拉平中單、固定俯臥位架，雙髖、雙膝關節(jié)屈曲20°，膝關節(jié)及小腿下墊長方形防壓瘡體位墊，使踝部背曲，足趾懸空，雙手臂置于托手架上，肩肘呈90°，肘部、腘窩部用約束帶固定。注意患者雙乳不受強力擠壓，乳房下大單必須平整干燥，無褶皺，皮膚禁忌直接接觸充氣加溫毯及金屬床沿、器械臺。紅霉素眼膏涂抹眼結膜，貼3M 輸液透明貼膜保護眼睛，將眼保護膜平整覆蓋于患者前額至鼻尖處面部皮膚，此方法還可有效避免消毒液接觸角膜引起灼傷[5]。根據術前評估患者左下側肢體內外側淺痛覺、 溫度覺減弱，需特別注意勿約束過緊，充氣加溫毯不可直接接觸皮膚，單極負極板粘貼避開左側肢體。

4.1.3 巡回護士輔助醫(yī)生 擺好體位后，輔助醫(yī)生安裝頭架及頭釘的固定，上頭釘時注意避開顱骨較薄區(qū)域及血管豐富區(qū)域，并保證患者后顱窩手術術野充分暴露，患者頭頸處于功能位，下頜角距離胸前至少一橫指的距離，防止氣道阻力過高，影響呼吸通氣。

4.1.4 體溫保護 手術時間＞2 h 時，圍手術期低溫發(fā)生率高達70%~90%[6]，術中保溫能夠降低手術部位感染（SSI）率[7]，該患者采用綜合性加溫措施，以減少術中低體溫的發(fā)生，從進入手術室至麻醉結束轉運至病房前，全程給予患者充氣加溫毯加溫[8]，對術中沖洗鹽水及輸液使用恒定的溫箱設備，溫度為37 ℃。調整室溫至22~23 ℃?；颊哌M入手術室時主訴“怕冷、手腳冰涼”，通過及時給予毛毯及充氣加溫毯，導尿和心電監(jiān)護、靜脈穿刺等各項活動集中進行，減少對患者暴露，體溫監(jiān)測發(fā)現患者全程體溫在36 ℃以上，術后未出現寒戰(zhàn)、躁動等情況。

4.2 器械護士配合

4.2.1 術前準備 術前與手術醫(yī)生充分溝通，了解該患者Chiari 畸形狀況及后顱窩解剖結構，了解后顱窩減壓空洞分流與腦室-枕大池分流的手術步驟、順序及配合要點，提前備齊該手術所用物品。了解手術醫(yī)生的手術操作習慣，提前刷手。

4.2.2 配合要點

4.2.2.1 后顱窩減壓術配合要點 消毒鋪單后，遞20號刀依次切開后顱窩切口的皮膚，用單極切開部分項肌，后顱窩拉鉤牽開固定，暴露第1、2 頸椎至枕骨大孔處。由于該患者小腦扁桃體下疝嚴重，后顱窩空間狹小，器械護士提醒醫(yī)生注意后顱窩肌肉分離需徹底，止血需充分，以免手術術野暴露不充分、出血過多影響視野清晰度，牽開器撐開不充分，影響減壓效果。分離骨膜，安裝氣鉆磨薄枕骨大孔上2 cm，枕骨大孔中央左右各1 cm，然后采用椎板咬骨鉗咬除磨薄的骨質，咬除第1、2 頸椎的右側椎體椎弓根，繼續(xù)在枕骨上磨一淺溝，到枕骨大孔處。器械護士配合過程中注意氣鉆的安裝要正確，由于需要磨除骨瓣較多，護士提前準備生理鹽水以備沖洗，一方面沖掉細微骨沫，另一方面為鉆頭降溫，防止局部溫度過高。同時巡回護士準備了三種規(guī)格氣鉆鉆頭，以方便手術醫(yī)生適應不同部位的骨瓣磨除。器械護士隨時準備骨蠟、明膠海綿、棉條等止血產品，以防骨面出血。骨瓣磨除過程順利，枕骨大孔暴露較好，符合手術需求。

4.2.2.2 脊髓空洞分流配合要點 器械與巡回護士配合上顯微鏡，注意無菌操作，遞顯微剪刀鏡下剪開第1、2 頸椎的脊膜，繼續(xù)剪開蛛網膜，可見透明腦脊液流出，放腦脊液后，遞雙極在第2 頸椎空洞處造瘺，瘺口不宜過大，將T 型管的橫端置入脊髓的空洞內，見少量透明液體流出。整個操作過程需要器械護士動作輕柔，準確，操作時提醒醫(yī)生更換顯微吸引器頭，巡回護士注意適當調小雙極功率為6～8 為宜，吸引器吸力調小，以防止對脊髓的損傷。提前備好止血速即紗或明膠海綿，出血時及時進行止血填塞。

4.2.2.3 腦室-枕大池分流配合要點 根據術前定位，20 號圓刀切除側腦室枕角皮膚，遞乳突拉鉤撐開皮膚切口，氣鉆鉆孔，放入腦室分流管入側腦室，方向應指向同側眉弓內端與中線之間[9]，巡回護士幫助醫(yī)生定位眉弓位置，腦室分流管進入深度為8 cm，拔出針芯，可見清亮無色透明腦脊液流出，利用吸引器管在皮下分離，將分流管穿皮下沿之前磨除的枕骨通道放入枕大池，準備4-0 小針細線將引流管固定在硬腦膜上，置管的末端于蛛網膜下腔下。因是在鏡下縫合，器械護士注意4-0 縫線長度剪至與針持平齊，方便操作。手術中對引流管進行固定是手術成功的關鍵，將引流管固定于蛛網膜緊貼在脊髓的表面，切勿損傷脊髓[10]。術區(qū)徹底止血，嚴密縫合硬膜，器械護士及時與巡回護士清點紗布、棉條、縫針等，保證數量準確。應用Suigiflo 止血。置皮瓣下引流固定，逐層縫合。全麻蘇醒后拔除氣管插管安全返回監(jiān)護室。密切觀察生命體征變化?；颊吣X室-枕大池分流順利完成，腦室分流管放置位置準確，腦脊液引流通暢，未見明顯出血及引流管脫出情況。

5 小結

腦積水與Chiari 畸形可互為因果關系，Chiari 畸形引起的小腦扁桃體下疝堵塞腦脊液循環(huán)通路而引起腦積水，而長期腦積水也可引起顱內壓增高后形成小腦扁桃體下疝畸形[11]。針對Chiari 畸形伴脊髓空洞者合并腦積水患者，依據病情可采取脊髓空洞蛛網膜下腔分流術+腦室枕大池分流術。該病例患者行同期手術能夠分流脊髓空洞積水，減輕壓力，同時能改善腦積水引起的顱內壓增高癥狀，解除壓迫，降低對小腦扁桃體的壓力，減輕術中操作難度，縮短住院時間、減輕經濟負擔。

充分的術前準備是手術成功的前提條件，巡回護士術前訪視應充分評估患者皮膚、 肢體感覺及活動情況，標記患側淺痛覺及溫度覺缺失程度及范圍，為術中皮膚保護提供依據。體位擺放亦是巡回護士關注的重點，既要保證患者充分暴露手術切口，又要保證患者保持功能體位，減少體位性壓瘡及神經功能損傷，注意眼睛、皮膚的保護，并給予全程綜合性體溫保護措施。器械護士術前充分了解手術解剖及步驟，根據手術進程提前備好所需用物，熟練配合，關注術中神經保護，操作輕柔，隨時關注器械更換及止血物品的準備，盡量縮短手術時間，由于后顱窩腔隙較深，術野局限，應嚴格遵守操作流程，術前術中術后及時清點器械、紗布、棉條，保證手術順利完成。