兩種血管吻合方式在游離皮瓣修復(fù)頜面部組織缺損中的對(duì)比分析*

李承靖 后軍 薛浩偉 孫明 胡玉坤 方冬冬 楊文宇 肖鋒

隨著顯微外科的飛速發(fā)展，游離皮瓣已作為口腔頜面頭頸部腫瘤術(shù)后缺損的主要修復(fù)方式，它不僅可以使術(shù)區(qū)封閉，更可提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，為術(shù)后的后續(xù)治療提供支持[1]。目前影響皮瓣存活關(guān)鍵因素之一在于血管通暢度，無(wú)論動(dòng)脈靜脈均需要良好的血運(yùn)，才可以有效的保證皮瓣的存活[2]。微血管吻合器的問(wèn)世很好的解決了這一問(wèn)題，因其高效、安全以及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，國(guó)外已廣泛使用，但國(guó)內(nèi)仍處于起步階段，尤其是頜面外科相對(duì)滯后。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔頜面外科于2019年嘗試使用微血管吻合器，通過(guò)超聲測(cè)定術(shù)后三個(gè)月內(nèi)血管流速并將其與手工吻合對(duì)比，現(xiàn)將回顧性分析結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1臨床資料

本研究選取2019年5月～2021年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院與安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院完成的皮瓣修復(fù)患者共30例，男女比例2∶3，年齡30～67歲，均無(wú)不良嗜好，入院常規(guī)檢查無(wú)明顯系統(tǒng)性疾病。術(shù)中一附院靜脈采取手工縫合，二附院采取吻合器吻合。受區(qū)動(dòng)脈采用頜外動(dòng)脈，靜脈采用面靜脈干；前臂皮瓣利用頭靜脈與面靜脈干吻合，股前外側(cè)皮瓣則利用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支內(nèi)側(cè)伴行靜脈與面靜脈干吻合。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在術(shù)前與患者簽署知情同意書(shū)。

2方法

2.1 手術(shù)及檢查器械

所用患者血管吻合所用顯微器械均由安徽醫(yī)科大學(xué)第一、第二附屬醫(yī)院手術(shù)室提供（Leica M520 F40），手工吻合血管均使用強(qiáng)生7～0縫線完成，微血管吻合器套裝（吻合器、血管測(cè)量器、吻合器手柄、吻合器專用鑷）由美國(guó)COUPLE公司提供，吻合器型號(hào)由φ1.0～3.5mm，超聲使用百盛超聲診斷機(jī)（型號(hào)MyLabTwice）。

2.2 手術(shù)方式

2.2.1 受區(qū)血管選擇：動(dòng)脈選擇頜外動(dòng)脈；靜脈選擇面靜脈干。

2.2.2 吻合方式：（二附院血管吻合器組）動(dòng)脈吻合：在顯微鏡下采用兩定點(diǎn)八針?lè)?，?qiáng)生7-0無(wú)損傷縫合線端端手工吻合；靜脈吻合：①血管夾臨時(shí)阻斷供受區(qū)靜脈，利用顯微剪在顯微鏡下修整需靜脈兩斷端外膜；②用2%鹽酸利多卡因10ml、12.5mg肝素鈉以及100ml生理鹽水配置肝素鹽水，肝素鹽水對(duì)管腔進(jìn)行沖洗，擴(kuò)張血管后，測(cè)量血管管徑（圖A）；③選擇與之匹配的吻合器（圖B），使用顯微無(wú)齒鑷提起受區(qū)血管斷端，穿過(guò)吻合器環(huán)，將血管內(nèi)外膜均外翻，懸掛于吻合環(huán)口的鋼針上（圖C），確保內(nèi)外膜均完全穿透，且管腔的中央位于吻合環(huán)的中央位置（圖D）；④沖洗管腔，確認(rèn)管腔內(nèi)情況后，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器械手柄，使兩側(cè)吻合環(huán)逐漸靠攏，并密合，而后使用血管鉗將夾緊吻合器，再按順時(shí)針?lè)较驅(qū)⑵渫耆瞥觯▓DE）；⑤推出后查看鋼針對(duì)應(yīng)的各個(gè)位置吻合口是不是徹底密合（圖F）。采用阻斷試驗(yàn)查看吻合血管是否通暢，同時(shí)觀測(cè)吻合口張力大小。（一附院手工縫合組）動(dòng)靜脈均采用兩定點(diǎn)八針?lè)p合。

3 超聲檢測(cè)

選取LA523型淺表探頭，設(shè)置血管靜脈檢測(cè)條件，調(diào)整取樣框取得清晰的解剖層面，在二維圖像狀態(tài)下依次按頸內(nèi)靜脈至面靜脈干（吻合器吻合靜脈）順序測(cè)量各靜脈內(nèi)徑、走形、加壓塌陷情況，再使用彩色血流圖模式（圖H），取樣框偏轉(zhuǎn)與血流方向一致，調(diào)節(jié)圖像深度，選用脈沖多普勒顯示血流頻譜，出現(xiàn)穩(wěn)定連續(xù)波形圖像后（圖G），讀取靜脈流速，反復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①皮瓣缺血時(shí)間、靜脈吻合時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)費(fèi)用（表1）；②術(shù)后靜脈超聲流速測(cè)定值與對(duì)側(cè)同名靜脈流速測(cè)定值（吻合器組表2、手工組表3）。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用臨床SPSS 25.0軟件，各項(xiàng)指標(biāo)屬于計(jì)量資料，術(shù)后結(jié)果屬于計(jì)數(shù)資料，分別用（±s）、組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料用方差分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1 兩組患者的皮瓣缺血時(shí)間、靜脈吻合時(shí)間以及總手術(shù)時(shí)間比較：吻合器組顯著優(yōu)于手工吻合組，但手術(shù)費(fèi)用是高于手工縫合組，見(jiàn)表1。

表1 手工縫合與吻合器吻合時(shí)間及費(fèi)用比較

2 患者術(shù)中血管阻斷試驗(yàn)均提示血管通暢度良好，術(shù)后均沒(méi)有產(chǎn)生血管危象；而后分別測(cè)定吻合器吻合靜脈、手工吻合靜脈、吻合器組供區(qū)對(duì)側(cè)同名靜脈以及手工組供區(qū)對(duì)側(cè)同名靜脈術(shù)后一周、術(shù)后2周、術(shù)后一月以及術(shù)后3月的血管流速，將吻合器組、手工縫合組分別與各自供區(qū)對(duì)側(cè)同名靜脈流速之間比較。

通過(guò)t檢驗(yàn)分析出：①術(shù)后一周，吻合器組與對(duì)側(cè)同名靜脈之間無(wú)顯著差異，手工組則存在差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②對(duì)術(shù)后兩周、術(shù)后一月血管超聲流速進(jìn)行比對(duì)，其結(jié)果與術(shù)后一周一致；③但術(shù)后3個(gè)月血管超聲流速經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，吻合器組血管流速與手工縫合組血管流速均下降，兩組與對(duì)側(cè)同名靜脈間流速均存在差異，見(jiàn)表2、表3。

表2 吻合器吻合評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（cm/s）

表3 手工吻合評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（cm/s）

再將吻合器組與手工組進(jìn)行方差分析，術(shù)后四個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，兩組均存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 吻合器組與手工組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（cm/s）

討論

游離皮瓣是目前口腔頜面外科主要的修復(fù)缺損手段，而顯微外科則是使其成功的必備技術(shù)。術(shù)中諸多因素均影響著后期游離皮瓣的存活，血管吻合熟練與否則是其中最主要的因素，這就對(duì)手術(shù)中醫(yī)生提出了較高的要求，術(shù)者須經(jīng)正式培訓(xùn)，且富有臨床經(jīng)驗(yàn)同時(shí)擁有精良的設(shè)備，本研究中所涉及的病例為兩個(gè)單位獨(dú)立實(shí)施，但手術(shù)組醫(yī)生為同一組，血管吻合均由本人與通訊作者完成，手術(shù)中所選用的器械均為同一品牌，避免了外在因素研究成果的干擾。游離皮瓣的失敗很大一部分是由于吻合過(guò)程中的針距不當(dāng)、牽拉過(guò)度、血管壁內(nèi)卷以及內(nèi)膜撕裂等操作問(wèn)題所導(dǎo)致[3]。為了提高游離皮瓣血管吻合的成功率，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了一系列的努力，于1962年由Nakayama等[4]首次描述了微血管吻合裝置的使用，之后幾經(jīng)改良[5]。我院所采用的為美國(guó)COUPLE公司提供的微血管吻合器，該吻合器已在國(guó)外使用多年；國(guó)內(nèi)近年來(lái)逐漸開(kāi)始使用[6]，雖然頭頸部靜脈豐富，管徑各有不同，但與吻合器所設(shè)計(jì)的型號(hào)1.0mm～4.0mm可與其很好的匹配，加之頭頸部缺損修復(fù)常用的游離皮瓣血管蒂管徑也在此區(qū)間，所以微血管吻合器是完全符合日常使用需求的。同時(shí)其高效、微創(chuàng)[7]的特點(diǎn)不言而喻，本研究所所用吻合器吻合血管用時(shí)約6分半鐘，較手工縫合的時(shí)間明顯縮短，有效減少動(dòng)靜脈痙攣的幾率；并且吻合環(huán)的硬組織結(jié)構(gòu)可以有效支撐吻合口，防止血管塌陷引起的阻塞與滲血。

但在使用吻合器的過(guò)程中也對(duì)操作者也有一定的要求，具體如下：①在安置吻合的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)充分注意吻合器械手柄下方的軟組織，防止嵌入其中；②忌在懸掛外膜時(shí)暴力反復(fù)撕拉血管壁，以免出現(xiàn)吻合器口滲血的情況；③懸掛血管壁時(shí)應(yīng)將血管管腔位于中央，避免兩側(cè)管腔不對(duì)稱引起的血管堵塞；④吻合器閉合過(guò)程的最后階段應(yīng)用血管鉗將吻合器環(huán)夾緊，防止吻合器松脫。

在本研究中，血管吻合器對(duì)于人體組織來(lái)說(shuō)相當(dāng)于異物，利用超聲引導(dǎo)定位血管吻合器[8]，再結(jié)合超聲測(cè)定血管流速，將通暢度數(shù)量化，采用流速比較血管的吻合情況，尚屬首次，研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后一周、兩周以及一個(gè)月吻合器組優(yōu)于手工縫合組，并且與對(duì)側(cè)同名血管比較吻合器組流速與之接近，沒(méi)有明顯差異，而手工組差異明顯，究其原因由于皮瓣外周血管的建立需要3個(gè)月左右的時(shí)間[9]，皮瓣內(nèi)靜脈回流基本依靠吻合的主靜脈，而吻合器其獨(dú)特的設(shè)計(jì)，不但術(shù)中減少血管痙攣幾率，術(shù)后還可以有效的支撐吻合口，使得靜脈吻合口幾乎不會(huì)出現(xiàn)坍塌、折疊等情況，保證了吻合靜脈最大限度的接近自然血管。

雖然術(shù)后3個(gè)月吻合器組仍存在優(yōu)勢(shì)，但兩組血管流速均出現(xiàn)不同程度的下降，主要考慮為術(shù)后三個(gè)月皮瓣外周血管已生成，分流血管蒂中的血液引起的流速下降[10-12]，或者為皮瓣失去神經(jīng)支配，皮膚肌肉等組織萎縮，引起血管收縮，阻力增大[13]，亦或由二者共同作用所導(dǎo)致，故具體緣由待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)探尋。

通過(guò)本研究更加確切的證明血管吻合器明顯優(yōu)于手工縫合，無(wú)論是所用時(shí)間、吻合的效果以及血管通暢程度，均體現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。目前血管吻合器已在國(guó)外的顯微外科中大量的使用，雖然血管吻合器在顯微外科中有極高的應(yīng)用價(jià)值，但昂貴的價(jià)格，使其在臨床使用上受到一定的限制，但隨著技術(shù)的發(fā)展，微血管吻合器的改進(jìn)，將會(huì)使其更多的應(yīng)用到顯微外科中來(lái)，為醫(yī)生提供便利，為患者提供更加精準(zhǔn)的醫(yī)療。