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    ESR1基因突變與雌激素受體陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的關(guān)系及治療策略的研究進展

    2021-01-10 14:14:42張海智林丹霞
    汕頭大學醫(yī)學院學報 2021年2期
    關(guān)鍵詞:中位基因突變內(nèi)分泌

    張海智,林丹霞,曾 德

    (汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院,廣東 汕頭 515041)

    乳腺癌是影響女性健康的最常見惡性腫瘤之一,其發(fā)病率處于女性惡性腫瘤的第1位[1],雌激素受體(estrogen receptor,ER)陽性乳腺癌約占所有乳腺癌的70%,內(nèi)分泌治療是這部分患者重要的治療手段,然而盡管接受了有效的內(nèi)分泌治療及靶向治療,一半的患者最終會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或不可治愈的遠處轉(zhuǎn)移。近年來,研究發(fā)現(xiàn)雌激素受體α基因(estrogen receptor 1,ESR1)突變是導(dǎo)致內(nèi)分泌治療耐藥最常見的原因,ESR1突變將引起ER活性的提高和ER表達的上調(diào),甚至可以產(chǎn)生不依賴雌激素的自發(fā)活性。對于采用多線內(nèi)分泌治療,尤其是既往使用芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitor,AI)后疾病發(fā)生進展的患者,ESR1突變率明顯上升。接受內(nèi)分泌治療后,15%~30%的乳腺癌患者會出現(xiàn)ESR1配體結(jié)合區(qū)域的突變,其中,以D538G及Y537S位點突變最為常見[2]。ESR1突變將縮短后續(xù)使用AI類藥物治療患者的無進展生存期(progression free survival,PFS),產(chǎn)生內(nèi)分泌治療耐藥[3]。本文對ESR1基因突變與ER陽性晚期乳腺癌患者內(nèi)分泌治療耐藥的相關(guān)性研究及治療進展進行綜述。

    1 ESR1基因突變與ER陽性晚期乳腺癌的關(guān)系

    ER是一種配體依賴性轉(zhuǎn)錄因子,當雌二醇與其配體結(jié)合區(qū)域結(jié)合時,可導(dǎo)致ER發(fā)生構(gòu)象變化,從而募集共調(diào)節(jié)蛋白來調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄,促進腫瘤細胞的生長、增殖和存活[4]。Najim等[3]通過薈萃分析評估AI、他莫昔芬和氟維司群對激素敏感性晚期乳腺癌ESR1基因突變的影響,共2 632例患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESR1基因突變的總發(fā)生率為24%。D538G是最常見的突變位點。接受和未接受AI治療患者間ESR1基因突變發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.001),而接受他莫昔芬或氟維司群治療的140例患者中僅有4例發(fā)生ESR1基因突變。Li等[5]利用循環(huán)腫瘤DNA監(jiān)測經(jīng)AI治療后ER陽性晚期乳腺癌ESR1基因突變,發(fā)現(xiàn)ESR1突變發(fā)生率為17.8%,ESR1基因的熱點突變?yōu)閅537S、Y537N、D538G、E380Q,罕見突變?yōu)長345SfsX7、24fs,G344delinsGC。少數(shù)患者在治療過程中出現(xiàn)了多個ESR1突變位點(Y537N/Y537S/D538G,L345SfsX7/24fs/E380Q)。BOLERO-2臨床試驗的二次分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)541例可評估患者中,156例(28.8%)發(fā)生ESR1突變(D538G和/或Y537S),30例(19.2%)為雙突變,ESR1野生型患者的中位總生存期(overall survival,OS)為32.1個月(95%CI:28.09~36.40個月),D538G、Y537S突變患者的中位OS分別為25.99個月(95%CI:19.19~32.36個月)、19.98個月(95%CI:13.01~29.31個月),雙突變型患者的中位OS為15.15個月(95%CI:10.87~27.43個月)[6]。一項單中心回顧性研究用微滴式數(shù)字PCR檢測42例AI輔助治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的乳腺癌患者血漿樣品中的ESR1突變(D538G,Y537S/N/C),AI輔助治療時間為60(41~85)個月,AI輔助治療結(jié)束時未檢測到循環(huán)ESR1突變。初次復(fù)發(fā)時,有5.3%(2/38)的患者檢測到循環(huán)ESR1突變。晚期一線治療時,接受AI治療的患者中有33%(7/21)檢測到循環(huán)ESR1突變,而接受化療的患者則未檢測到ESR1突變(0/10)[7]。Zhang等[8]對1 530例經(jīng)AI治療后進展的ER陽性晚期乳腺癌患者血漿ESR1基因突變情況進行薈萃分析,結(jié)果表明ER陽性晚期乳腺癌患者血漿ESR1基因突變率為28.08%,ESR1基因突變患者的PFS、OS均明顯縮短,其中以D538G突變與PFS相關(guān),而Y537S突變與PFS不相關(guān)。上述研究表明,ESR1基因突變絕大多數(shù)是ER陽性晚期乳腺癌AI治療耐藥后引起的,基于AI輔助治療結(jié)束時循環(huán)ESR1突變檢測在臨床上無意義,循環(huán)ESR1突變可在輔助治療后首次復(fù)發(fā)時進行評估,以指導(dǎo)治療,不同位點突變對于預(yù)后的評估還存在爭議,不同位點突變對治療的反應(yīng)也不同。

    2 ESR1基因突變ER陽性晚期乳腺癌的治療

    綜合上述文獻報道,ESR1基因突變與乳腺癌內(nèi)分泌治療的耐藥相關(guān),整體上提示不良預(yù)后,治療過程中ESR1基因突變頻率的增加可能提示疾病進展。對于ESR1基因突變患者的治療,也值得進一步探討。

    Li等[5-6]的研究均提示ESR1突變ER陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者經(jīng)依維莫司治療能獲得更好的PFS。BOLERO-2臨床試驗的二次分析提示依西美坦聯(lián)合依維莫司治療組ESR1(D538G)突變型和野生型患者具有相似的PFS[6]。O'Leary等[9]用微滴式數(shù)字PCR檢測PALOMA-3臨床研究患者循環(huán)腫瘤DNA發(fā)現(xiàn),ESR1突變比例為25.3%(91/360),ESR1突變患者和野生型患者用氟維司群聯(lián)合帕博西尼治療較單用氟維司群治療明顯獲益,Y537S突變患者對單用氟維司群或氟維司群聯(lián)合帕博西尼治療均不敏感。PADA-1研究提示大多數(shù)(78%)基線ESR1突變的乳腺癌患者經(jīng)帕博西尼+AI治療后5個月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性,提示帕博西尼可能有清除ESR1突變的作用。ESR1突變中位清除時間為34 d,并且隨著治療時間的延長,56%的患者會再次檢測到ESR1的突變。對于基線ESR1突變的乳腺癌患者使用AI+帕博西尼后4周內(nèi)未能轉(zhuǎn)陰者其PFS明顯縮短(7.4個月vs 24.1個月)。該研究提示ESR1突變是經(jīng)AI治療后部分乳腺癌患者獲得性耐藥的主要機制,對于基線ESR1突變的乳腺癌患者而言,ESR1突變可能是這部分患者使用AI+帕博西尼治療效果不佳的原因[10]。

    新型口服且更有效的選擇性雌激素受體降解劑(selective estrogen receptor degrader,SERD)的發(fā)展將為靶向及內(nèi)分泌治療后耐藥的ESR1突變患者提供更有效的治療。臨床前研究已經(jīng)顯示了新型SERD的有效性。Elacestrant(RAD1901)是一種選擇性、口服活性的ER降解劑,在具有ESR1突變的乳腺癌細胞異種移植模型中,無論是單一用藥還是與帕博西尼聯(lián)合使用,RAD1901均具有顯著的抗腫瘤活性[11]。RAD1901在多種對CDK4/6抑制劑產(chǎn)生耐藥的ER陽性乳腺癌細胞異種移植模型中,無論ESR1野生型或突變型,均表現(xiàn)出抗腫瘤活性[12]。在一項1期臨床試驗中,RAD1901治療50例經(jīng)多線治療的ER陽性/HER2陰性晚期乳腺癌患者,總緩解率為19.4%,中位PFS為4.5個月,既往接受過中位三線抗腫瘤治療的患者中,52%接受過CDK4/6抑制劑治療,50%接受了氟維司群治療,51%存在ESR1突變[13]。GDC-9545也是一種口服SERD,臨床前研究提示其對ESR1突變的ER陽性乳腺癌具有抗腫瘤活性,并顯示出可接受的毒性反應(yīng)[14]。AZD9496是一種口服的ERα小分子抑制劑,也是ERα的選擇性拮抗劑及降解劑。Hamilton等[15]報道了AZD9496治療ER陽性/HER2陰性晚期乳腺癌的安全性、耐受性、藥代動力學特征以及初步的抗腫瘤活性,共有45例經(jīng)多線治療的患者接受AZD9496治療,分為劑量遞增隊列和劑量拓展隊列,3例患者出現(xiàn)劑量限制毒性:150 mg,2次/d(肝功能異常);400 mg,2次/d(腹瀉及肝功能檢測異常);600 mg,2次/d(腹瀉),所有的毒性均可逆,未達到最大耐受劑量。1例患者觀察到客觀緩解,腫瘤標志物Ca153也出現(xiàn)下降。4例患者病情穩(wěn)定持續(xù)12個月。結(jié)果提示AZD9496耐受性及安全性良好,在接受過治療的ER陽性/HER2陰性晚期乳腺癌患者中具有延長疾病穩(wěn)定時間的作用。H3B-6545是一種ERα的共價拮抗劑,臨床前研究提示,對ESR1突變型或野生型的細胞的動物模型均有抑制作用,與CDK4/6抑制劑或mTOR抑制劑聯(lián)用的效果更好[16]。Andreano等[17]的研究表明選擇性ER調(diào)節(jié)劑拉索昔芬不受ESR1突變的影響,可用于治療帶有ESR1突變的ER陽性晚期乳腺癌患者。

    Williams等[18]研究顯示,經(jīng)AI治療的晚期乳腺癌出現(xiàn)ESR1突變患者轉(zhuǎn)移灶的調(diào)節(jié)性T細胞、輔助性T細胞、總的巨噬細胞、PD-L1陽性免疫抑制的巨噬細胞明顯高于野生型ESR1患者,檢測CRISPR Cas9編輯的ER(D538G,Y537S或野生型)乳腺癌細胞和攜帶突變或野生型ESR1的乳腺癌細胞的異種移植模型提示:雄激素受體和殼多糖酶3樣蛋白1在突變型ER細胞中明顯升高,靶向這兩個蛋白削弱了ER突變腫瘤細胞的活性。提示經(jīng)AI治療的晚期乳腺癌出現(xiàn)ESR1突變的患者,在用氟維司群或其他SERD治療基礎(chǔ)上,加上雄激素受體、CHI3L1抑制劑和免疫治療的未來可期。

    3 總結(jié)與展望

    ER陽性晚期乳腺癌患者經(jīng)AI治療后的耐藥與ESR1基因突變存在明顯的相關(guān)性,近年來已成為研究熱點。本文綜述了ESR1基因突變與ER陽性晚期乳腺癌的關(guān)系和出現(xiàn)ESR1基因突變后的臨床策略,提示ER陽性晚期乳腺癌患者經(jīng)AI治療后耐藥行ESR1檢測的必要性,并為后續(xù)的治療提供指導(dǎo),同時也期待精確到ESR1基因各個位點的突變的功能學研究及臨床相關(guān)數(shù)據(jù),這些將進一步揭示ESR1基因突變的產(chǎn)生機制及其與內(nèi)分泌治療的關(guān)系,有助于尋找內(nèi)分泌治療耐藥的解決方案。

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