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    腰椎間盤突出癥伴同節(jié)段硬脊膜瘤二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2010-08-15 00:49:22曾衛(wèi)平
    海南醫(yī)學(xué) 2010年21期
    關(guān)鍵詞:椎板椎管節(jié)段

    曾衛(wèi)平

    (眉山市人民醫(yī)院骨科,四川 眉山 620020)

    腰椎間盤突出癥伴同節(jié)段脊髓鞘膜瘤時,患者表現(xiàn)為一側(cè)的下肢疼痛、麻木,間隙性跛行,臨床少見。我院收治2例,經(jīng)手術(shù)治療效果滿意,報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般情況 2例均為男性,年齡分別為34歲、48歲。病變部位均為下腰段,瘤體及范圍:2個節(jié)段1例,1個節(jié)段1例?;疾r間為出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀起3-15個月。神經(jīng)功能受損評定,按ASIA分級:術(shù)前C級1例,D級1例。2例病人均有神經(jīng)根性疼痛,術(shù)前均予CT、MRI檢查,經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描確診。

    1.2 臨床表現(xiàn) 病例一:因“反復(fù)腰部及右下肢放射疼痛、麻木3個多月”于2009年4月17日入院。3個多月前無誘因腰骶部疼痛,反射到右下肢達(dá)足趾,并右下肢麻木、酸脹。中醫(yī)中藥治療療效不佳。1個多月加重,右下肢跛行。無大小便失禁。查體:右下肢跛行,脊柱無畸形,腰骶部叩痛,右椎旁壓痛、叩擊痛陽性,伴右下肢放射痛,右直腿抬高試驗45°陽性,加強(qiáng)試驗陽性,右足趾肌力4級,感覺減退。會陰部感覺正常。病例二:因“左下肢疼痛18月麻木1個多月”于2008年3月18日入院。查體:脊柱無畸形,左椎旁壓痛、叩擊痛陽性,伴左下肢放射痛,左直腿抬高試驗30°陽性,外踝、足外側(cè)皮膚觸、痛覺減退,足趾背屈肌力4級。

    1.3 手術(shù)方法 2例患者均氣管插管麻醉,病人俯臥腹部墊空,病椎棘突為中心,后正中切口,剝離、暴露、咬除患側(cè)椎板及上位椎板下部、下位椎板上部,保留小關(guān)節(jié)突,充分顯露椎管,顯露硬脊膜及其外側(cè)的神經(jīng)根,探查、找到突出的椎間盤,牽開神經(jīng)根,尖刀“+”字形切開突出部,即有髓核及破損纖維環(huán)迸出,用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內(nèi),將游離的纖維環(huán)組織切除干凈,切除外側(cè)的黃韌帶,松解神經(jīng)根管。小心提起硬脊膜,切一小口,用神經(jīng)剝離器將瘤組織與軟脊膜或脊髓分離并取出,用3-0號可吸收線連續(xù)縫合修補硬脊膜,沖洗,置引流管,緊密縫合筋膜、皮膚。術(shù)后病理切片確診為硬脊膜瘤、髓核組織。例二術(shù)前發(fā)現(xiàn)下腰段不穩(wěn),術(shù)中加用椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨。

    1.4 術(shù)中所見 脊髓搏動消失,S1-2右側(cè)神經(jīng)根水腫、增粗,無活動度。L5S1椎間盤右側(cè)突出,突出處呈緊張性球形隆起,纖維環(huán)破裂,游離的髓核組織在椎管內(nèi)神經(jīng)根附近。S1椎體平面脊髓腹側(cè)偏右見4 cm×3 cm×1 cm包塊與椎管前壁、右側(cè)脊神經(jīng)粘連,該包塊位于硬脊膜下、蛛網(wǎng)膜外側(cè),與突出的椎間盤之間有明顯的分界線。

    1.5 術(shù)后處理 術(shù)后3 d,每天予20%甘露醇250 ml,加地塞米松10 mg靜滴。同時給1-2個療程甲鈷胺靜滴,鼠神經(jīng)生長因子肌注,輔以防治感染。24-48 h后撥除引流管。術(shù)后10 d腰背肌功能鍛煉,3周后在腰圍保護(hù)下離床活動。

    2 結(jié)果

    本組2例病人均獲隨訪,隨訪時間為12個月,無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。其中1例兩節(jié)段病變患者,未發(fā)現(xiàn)椎板塌陷壓迫硬膜囊。ASIA分級:術(shù)后恢復(fù)正常。

    3 討論

    椎間盤突出癥伴椎管腫瘤在脊柱的不同區(qū)段同時合并極為少見[1],在脊柱同節(jié)段同時合并更為少見。復(fù)習(xí)文獻(xiàn),張志鵬[2]報道腰椎間盤突出癥合并受累神經(jīng)根神經(jīng)鞘膜瘤1例。發(fā)病特點是與活動有關(guān)的雙下肢交替性放射痛;明偉[3]報道一組腰椎間盤突出癥伴腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤5例,椎間盤突出部位L4-53例、L5S12例;椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤L3-53例、L4S12例。腰椎間盤突出癥與脊髓鞘膜瘤導(dǎo)致腫瘤側(cè)神經(jīng)根型疼痛臨床表現(xiàn)上不容易分辨,特別是農(nóng)村病人對發(fā)病初期的癥狀記憶不清,來醫(yī)院就診時只有患肢神經(jīng)根型疼痛,更不易分辨。但是脊膜瘤生長較緩慢,早期癥狀多不明顯,故一般病史較長,常見的首發(fā)癥狀是腫瘤所在部位相應(yīng)的肢體麻木,其次是乏力,根性疼痛者居第3位。腰椎間盤突出癥以下肢的神經(jīng)根放射痛為主,仔細(xì)追問病史,特別是疾病初期的癥狀,有利于兩種疾病的診斷。但是兩種疾病同時存在時,單純從臨床表現(xiàn)則不容易鑒別,這提示腰腿疼痛的患者應(yīng)將MRI立入常規(guī)檢查。

    本組病人硬脊膜瘤位于脊髓腹側(cè),我們采用后入路,術(shù)中先摘除游離的髓核,充分松解患側(cè)神經(jīng)根,從神經(jīng)根腋部遠(yuǎn)端剝離腫瘤,再從腹側(cè)牽引完整剝離腫瘤。對位于側(cè)方及腹側(cè)面的腫瘤,將位于其表面的蛛網(wǎng)膜層切開,便于從腫瘤表面進(jìn)行分離腫瘤的兩極,用少許棉片置于腫瘤周邊,減少血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,然后對暴露的腫瘤表面進(jìn)行電凝,減少腫瘤血管及其體積。對較大的腫瘤,通過電凝其中央分塊切除之,然后再將與脊髓相粘連的腫瘤囊壁仔細(xì)分離,進(jìn)而切除之,最后對硬膜基底部底腫瘤進(jìn)行切除,對硬膜受累部分予以電灼,達(dá)到充分切除。最后用胸背筋膜予以修補硬膜。

    手術(shù)注意事項:①術(shù)前拍攝X線定位片,必要時在C型臂透視下定位,避免定位錯誤;②操作要細(xì)心,動作要輕柔,尤其在分離瘤組織時,切勿損傷脊髓神經(jīng);③先摘除游離的髓核及相應(yīng)節(jié)段椎間盤,再認(rèn)真查找瘤組織。在暴露完硬膜囊時,由于瘤組織壓迫或堵塞,致使腦脊液循環(huán)不暢,往往在其上方,腦脊液壓力增高,形成該處硬膜囊擴(kuò)張,經(jīng)驗不足者,可能將擴(kuò)張的硬膜囊誤認(rèn)為病變組織,而致手術(shù)失??;④盡量減少椎板的切除,特別是兩側(cè)的關(guān)節(jié)突,要盡量保護(hù)。需兩側(cè)或者單側(cè)關(guān)節(jié)突切除者或頸部多節(jié)段切除者給予釘棒系統(tǒng)或側(cè)塊鋼板內(nèi)固定,重建脊柱穩(wěn)定性[4];⑤術(shù)中可能損傷脊髓者立即給予甲潑尼龍沖擊治療。⑥術(shù)后放置自然引流管,不要使用負(fù)壓引流,避免腦脊液被吸出,引起顱內(nèi)低壓,病人出現(xiàn)頭痛。

    [1]張德文,馮 敏,汪 飛.胸椎管腫瘤并腰椎間盤突出癥1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)漏誤診原因分析[J].中國矯形外科雜志,2001,8(3):294.

    [2]張志鵬,閆景龍,趙 偉,等.腰椎間盤突出癥合并受累神經(jīng)根神經(jīng)鞘膜瘤1例報告[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(12):912-917.

    [3]明 偉,張德純.腰椎間盤突出癥伴腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤5例[J].四川醫(yī)學(xué),2003,24(3):249-250.

    [4]于 佶,徐啟武,聞金坤.椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2001,11(1):26-28.

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