急性前壁ST 段抬高型心肌梗死后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙對(duì)患者遠(yuǎn)期心功能及預(yù)后的影響

王嵐，馬玉良，王偉民，朱天剛，靳文英，趙紅，曹成富，王靜

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型，心力衰竭（心衰）是STEMI 最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是最重要的預(yù)后不良指標(biāo)，特別是前壁STEMI 更易出現(xiàn)心衰，是致死致殘的主要原因[1]，因此對(duì)于STEMI 后心功能的關(guān)注及其影響因素的研究對(duì)于STEMI 患者的預(yù)后有重要意義。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙（CMD）是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，研究顯示STEMI 后CMD 可能導(dǎo)致再住院、心衰、死亡等不良預(yù)后[2-3]。本研究旨在觀(guān)察合并CMD 的前壁STEMI 患者急性期及隨訪(fǎng)期間超聲心動(dòng)圖參數(shù)，并初步隨訪(fǎng)遠(yuǎn)期主要不良心血管事件（MACE），以探索前壁STEMI 后合并CMD 患者心功能的轉(zhuǎn)歸情況及其對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2016 年8 月至2021 年9 月北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室因前壁STEMI 入院，并于住院期間完成心肌聲學(xué)造影（MCE）的住院患者73 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥18 歲；（2）已簽署MCE 知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)聲學(xué)對(duì)比劑過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)，或拒絕簽署知情同意書(shū)者。根據(jù)MCE 結(jié)果分為CMD組（n=54）及對(duì)照組（n=19）。

1.2 研究方法

CMD 定義：在超聲心動(dòng)圖下，根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）推薦的左心室17 節(jié)段劃分心肌[4]，運(yùn)用半定量法計(jì)算灌注缺損節(jié)段及積分，聲學(xué)對(duì)比劑4 s 內(nèi)恢復(fù)充盈為1 分，4～10 s 為2 分，>10 s為3 分，各節(jié)段加權(quán)得出心肌灌注評(píng)分，1 分者為冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注正常，>1 分者為CMD。

心衰定義：心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2021 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心衰全球定義及分類(lèi)[5]。

MACE 定義：定義心衰發(fā)作、再發(fā)心肌缺血或梗死、因心臟事件所致的再住院及死亡為本研究所觀(guān)察MACE。

超聲心動(dòng)圖及MCE：采用VividE95 超聲診斷儀（通用電氣公司，美國(guó)），探頭M5Sc，探頭發(fā)射頻率2.5～3.5 MHz?；颊咦髠?cè)臥位，連接心電監(jiān)護(hù)電極以確定心動(dòng)周期時(shí)相。圖像清晰穩(wěn)定后保存3 個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像，采用EchoPAC PC versions BT201 軟件分析。所有參數(shù)測(cè)量均根據(jù)歐美國(guó)際指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4]，常規(guī)二維超聲圖像測(cè)量各腔室內(nèi)徑、Simpson 雙平面法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。分別分析心尖左心室長(zhǎng)軸、心尖四腔及心尖兩腔切面，選取3 個(gè)點(diǎn)（二尖瓣前瓣、后瓣及心尖點(diǎn)），軟件自動(dòng)勾劃心內(nèi)膜區(qū)域，手動(dòng)微調(diào)，得到左心室各節(jié)段運(yùn)功應(yīng)變-時(shí)間曲線(xiàn)、峰值應(yīng)變，生成17 節(jié)段牛眼圖及左心室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變（GLS）。觀(guān)察ASE 17 節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)：正常（1 分）、運(yùn)動(dòng)減低（2 分）、無(wú)運(yùn)動(dòng)（3 分）、矛盾運(yùn)動(dòng)（4 分）、室壁瘤（5 分），各節(jié)段加權(quán)獲得室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分（WMSI）。左心聲學(xué)造影采用六氟化硫微泡（Bracco 公司，意大利），用5 ml 生理鹽水制成懸濁液，經(jīng)外周靜脈以1 ml/min 的速度緩慢勻速推注2～5 ml 對(duì)比劑（具體用量依左心室心腔和心肌顯影情況而定），每次注射對(duì)比劑后隨即尾注5 ml 生理鹽水。左心腔聲學(xué)造影（LVO）模式下觀(guān)察心腔充盈及室壁運(yùn)動(dòng)情況，MCE 模式下觀(guān)察心肌灌注情況，在持續(xù)輸注對(duì)比劑同時(shí)，閃爍“Flash”高機(jī)械指數(shù)爆破微泡，觀(guān)察心肌微泡的再灌注。采集“Flash”之前至少一個(gè)心動(dòng)周期和“Flash”之后連續(xù)15 個(gè)心動(dòng)周期圖像。造影結(jié)束后保持靜脈通道30 min，觀(guān)察患者有無(wú)不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用協(xié)方差分析校正混雜因素的影響，應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析比較隨訪(fǎng)時(shí)兩組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)。應(yīng)用Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)并log-rank 檢驗(yàn)，以及Cox 多因素回歸分析比較兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較（表1）

73 例前壁STEMI 患者中54 例（74.0%）存在CMD。

與對(duì)照組相比，CMD組患者心肌肌鈣蛋白I（cTnI）峰值水平更高[80.0（30.0，124.0）ng/ml vs.22.4（1.4，67.2）ng/ml，P=0.002]，心電圖最高ST段抬高幅度更高[0.5（0.4，0.6）mV vs.0.3（0.2，0.4）mV，P=0.011]，而其他一般資料、Killip 心功能分級(jí)、血運(yùn)重建比例、血管再通距起病時(shí)間、罪犯血管血流情況及住院期間完全血運(yùn)重建比例，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者住院期間MCE 相關(guān)資料（表2）

表2 兩組患者住院期間MCE 相關(guān)資料

住院期間對(duì)患者行MCE 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，CMD組患者GLS 及WMSI 更差。但校正STEMI 時(shí)cTnI 峰值后，GLS（F=3.750，P=0.055）及WMSI（F=3.149，P=0.081）兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 患者隨訪(fǎng)結(jié)果

所有患者中位超聲心動(dòng)圖隨訪(fǎng)3.6（2.5，6.0）個(gè)月。73 例患者中49 例（67.1%）成功回訪(fǎng)，其中CMD組37例（68.5%）回訪(fǎng)，對(duì)照組12 例（63.2%）回訪(fǎng)。對(duì)照組及CMD組患者隨訪(fǎng)時(shí)LVEDd 分別為（5.1±0.5）cm及（5.3±0.5）cm（P=0.120）,校正STEMI 時(shí)cTnI 峰值后，CMD組患者LVEF 顯著低于對(duì)照組[（50.1±11.8）%vs.（61.3±8.0）%，P<0.001]。LVEF<50%的比例顯著高于對(duì)照組（48.6% vs.8.3%，P=0.013）。

同時(shí)隨訪(fǎng)患者M(jìn)ACE，中位隨訪(fǎng)時(shí)間10.9（5.7，22.4）個(gè)月。對(duì)照組和CMD組的心衰、再發(fā)心肌缺血/梗死、再住院及總MACE 發(fā)生率分別為10.5%、10.5%、15.8%、21.1% 和11.1%、14.8%、16.7%、22.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。應(yīng)用Cox 回歸分析校正STEMI 急性期cTnI 峰值后上述MACE 差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表3 患者隨訪(fǎng)MACE 發(fā)生情況[例(%)]

表4 校正STEMI 急性期cTnI 峰值后Cox 回歸分析CMD組患者M(jìn)ACE 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

3 討論

之前有研究顯示，CMD 與STEMI 直接PCI 后1年內(nèi)MACE 強(qiáng)相關(guān)[6]，故STEMI 后的CMD 亟待重視并深入研究。關(guān)于CMD 的評(píng)估方法目前分為有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)方法，有創(chuàng)手段包括：冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備、冠狀動(dòng)脈微血管阻力指數(shù)、TIMI 心肌灌注分級(jí)以及心肌著色分級(jí)等；無(wú)創(chuàng)手段包括：MCE、CT、心臟磁共振成像（CMR）、正電子放射斷層顯像等，但每種方法各有利弊，目前尚無(wú)明確CMD 的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。例如，冠狀動(dòng)脈微血管阻力指數(shù)可簡(jiǎn)單、定量、精確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，但其受側(cè)支循環(huán)及中心靜脈壓力影響[7]；冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備可反映整個(gè)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)機(jī)體代謝需求的調(diào)節(jié)能力，但其受心外膜大血管和微循環(huán)系統(tǒng)的雙重影響，且上述兩種方法均為有創(chuàng)檢查[7]。CMR 雖無(wú)創(chuàng)，但其檢查時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格相對(duì)昂貴，對(duì)于危重患者存在外出檢查安全性風(fēng)險(xiǎn)，且其成像亦受心肺呼吸運(yùn)動(dòng)、冠狀動(dòng)脈迂曲、血管腔徑等影響[7]。MCE 作為一種無(wú)創(chuàng)手段，雖受檢查者主觀(guān)水平影響，但其直接觀(guān)察心肌灌注顯影，具備創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，相較更為經(jīng)濟(jì)，可床旁操作等優(yōu)點(diǎn)，是一種獨(dú)具優(yōu)勢(shì)的評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀態(tài)的一線(xiàn)方法。2018 年ASE 心肌聲學(xué)造影指南指出MCE 可作為心肌梗死后評(píng)估的手段[8]，目前應(yīng)用MCE 評(píng)估心肌梗死后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀態(tài)已成為一線(xiàn)方法[7,9]，故本研究采取MCE 作為STEMI 后急性期這一特殊人群評(píng)估CMD 的手段。左心室前壁對(duì)于左心收縮功能起到關(guān)鍵作用，我們針對(duì)前壁STEMI 這組特殊人群進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，73 例前壁STEMI 后患者54 例（74.0%）存在CMD 。我們既往的研究提示，對(duì)于所有急性心肌梗死患者，心肌梗死后CMD 發(fā)生率在69.0%，STEMI 患者較非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者更易出現(xiàn)CMD[10]，本研究結(jié)果與既往研究一致。

與對(duì)照組相比，CMD組患者cTnI 峰值及心電圖最高ST 段抬高幅度更高，而其它基線(xiàn)資料（包括人口學(xué)資料、合并疾病、血運(yùn)重建時(shí)間及形式，罪犯血管血流情況）兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MCE顯示，校正cTnI 峰值后，STEMI 住院期間兩組患者M(jìn)CE 參數(shù)（包括LVEDd、左心收縮功能、室壁運(yùn)動(dòng)參數(shù)）差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前壁STEMI后，兩組患者均數(shù)LVEF 分別為（47.3±11.6）%及（53.0±14.4）%，但中位GLS 僅為-9.7%及-11.2%，已出現(xiàn)明顯損減，提示前壁STEMI 對(duì)患者心功能多有影響。

兩組患者STEMI 急性期基線(xiàn)LVEF 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著后續(xù)的治療及康復(fù)，CMD組及對(duì)照組患者LVEF 均較基線(xiàn)有不同程度恢復(fù)，提示STEMI后可能存在一定程度的心肌頓抑，在應(yīng)用超聲心動(dòng)圖中位隨訪(fǎng)3.6 個(gè)月時(shí)左心收縮功能可有不同程度提高，但與對(duì)照組相比，在校正cTnI 峰值后，CMD組患者LVEF 仍明顯降低[（50.1±11.8）% vs.（61.3±8.0）%，P<0.001]。且48.6% 的患者LVEF在50%以下，而對(duì)照組中3.6 個(gè)月時(shí)僅有8.3%的患者LVEF 低于50%。提示與無(wú)CMD 患者相比，合并CMD 的患者近半數(shù)可能處于射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）甚至射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）的狀態(tài)，而與LVEF ≥50%患者相比，HFmrE 與HFrEF 患者相對(duì)預(yù)后不良[11-12]。前壁STEMI 后3 個(gè)月，合并CMD組患者LVEF 相對(duì)更差，校正cTnI 峰值后上述差異依舊存在，提示CMD 對(duì)患者遠(yuǎn)期心臟收縮功能的影響?yīng)毩⒂赾TnI 峰值單獨(dú)存在，CMD 參與了STEMI 患者遠(yuǎn)期的心功能不全，改善STEMI 后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀態(tài)可能為改善預(yù)后提供新的思路。本研究從超聲心動(dòng)圖的角度證實(shí)前壁STEMI 后出現(xiàn)CMD 的患者，即使急性期左心收縮功能與對(duì)照組無(wú)差異，但隨訪(fǎng)3 個(gè)月即可發(fā)現(xiàn)CMD 患者LVEF 的恢復(fù)情況遜于無(wú)CMD 者，提示前壁STEMI 后CMD 會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期心功能產(chǎn)生不良影響，STEMI 急性期評(píng)估CMD 十分必要，同時(shí)除了STEMI 急性期心功能的關(guān)注，對(duì)于CMD 患者后續(xù)LVEF 的變化更需密切關(guān)注。

急性心肌梗死后CMD 與左心室重構(gòu)及心力衰竭事件密切相關(guān)[2]，缺血后的CMD 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)升高4 倍[13]。我們既往的研究亦提示急性心肌梗死后發(fā)生CMD 可增加患者住院期間總MACE，尤其是急性左心衰竭風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究中進(jìn)一步對(duì)合并CMD 的前壁STEMI 患者遠(yuǎn)期MACE情況進(jìn)行初步探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管兩組患者在STEMI 后3 個(gè)月LVEF 已存在區(qū)別，但后續(xù)隨訪(fǎng)包括心力衰竭在內(nèi)的MACE 事件組間差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道存在不符，其原因主要與本研究樣本量過(guò)少有關(guān)，這也是本研究局限性所在，結(jié)論尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。此外，本研究關(guān)注的人群是前壁STEMI 患者，既往關(guān)于STEMI后CMD 的研究鮮有區(qū)分梗死部位，CMD 對(duì)STEMI后遠(yuǎn)期MACE 影響是否部分依賴(lài)于梗死部位，尚需更加深入細(xì)化的研究。

綜上，本研究證實(shí)，前壁STEMI 患者急性期GLS 可先于LVEF 提示左心收縮功能損減，盡管急性期CMD組與對(duì)照組Killip 心功能差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中位隨訪(fǎng)3.6 個(gè)月后，STEMI 后發(fā)生CMD的患者LVEF 更差，提示STEMI 后CMD 可影響患者遠(yuǎn)期心功能，即使STEMI 急性期LVEF 尚可，但仍需密切加強(qiáng)后續(xù)隨訪(fǎng)，亟待加強(qiáng)關(guān)注及管理。前壁STEMI 后發(fā)生CMD 對(duì)患者遠(yuǎn)期MACE 事件的影響尚需擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間繼續(xù)關(guān)注。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突