手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練對(duì)眼科手術(shù)患者的影響

朱薇，李蕾，石俊嶺，任燕萍

手術(shù)作為一種侵入式操作，麻醉讓患者肢體活動(dòng)受限，易引發(fā)身心緊張焦慮。對(duì)于非眼部手術(shù)患者，閉眼休息在一定程度上能讓患者放松，避免外界強(qiáng)光帶來(lái)的高度精神緊張。而眼科手術(shù)需要患者睜眼完成，被洞巾和消毒巾緊緊包裹的頭面部，讓進(jìn)入患者視野的強(qiáng)光更加聚攏，患者不得不保持意識(shí)清楚。加之手術(shù)過(guò)程中，患者能模糊地看到各種手術(shù)器械在眼前晃動(dòng)，更加重了其緊張情緒，從而導(dǎo)致患者的心率（heart rate，HR）加速、呼吸頻率（respiratory rate，R）加快、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）升高，甚至?xí)a(chǎn)生焦慮心理[1]。然而，術(shù)中若出現(xiàn)MAP 升高，很有可能引發(fā)因出血過(guò)多而休克[2]。在這種情況下，術(shù)前若能采取一些能讓患者早期適應(yīng)手術(shù)操作環(huán)境的適應(yīng)性訓(xùn)練就顯得尤為重要[3]。因此，本研究采用此方法觀察行角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合翼狀胬肉切除術(shù)的患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月—2019 年10 月在西安市第一醫(yī)院眼科收治的翼狀胬肉患者76 例（76 只眼）。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組38 例（38 只眼）和對(duì)照組38 例（38 只眼）。其中觀察組男17 例（17 只眼），女21 例（21 只眼），平均年齡（59.73±11.02）歲。對(duì)照組男15 例（15 只眼），女23 例（23 只眼），平均年齡（58.45±11.35）歲。2 組在性別、年齡方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）無(wú)眼角膜潰瘍或創(chuàng)傷史，與附近結(jié)膜無(wú)組織粘連；（2）單眼或雙眼瞼裂區(qū)肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織呈三角形向角膜侵入，檢查見(jiàn)瞼裂區(qū)呈翼狀的纖維血管組織侵入角膜[4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）接受手術(shù)治療的患者；（3）單眼發(fā)??；（4）單頭翼狀胬肉，跨過(guò)角膜緣侵入角膜內(nèi)＞2.0 mm，遮蓋角膜范圍小于180°；（5）自愿配合訓(xùn)練并簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有精神障礙、意識(shí)模糊，無(wú)法正常溝通者；（2）高血壓病患者；（3）復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；（4）非首次接受眼科手術(shù)者。

1.3 護(hù)理方法

所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)師在局麻下行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療均相同。

對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理。（1）介紹住院治療期間的注意事項(xiàng)；（2）予患者以及家屬常規(guī)的口頭健康教育；（3）每日遵醫(yī)囑予患者用藥的輔助干預(yù)；（4）每日給予相應(yīng)級(jí)別的基礎(chǔ)護(hù)理。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練。（1）確定手術(shù)時(shí)間；（2）統(tǒng)一觀看患者進(jìn)入手術(shù)室后的術(shù)前準(zhǔn)備教學(xué)視頻，包括用消毒巾包裹頭部及健眼、消毒、鋪洞巾、上開(kāi)瞼器等，并由制定護(hù)士對(duì)每一步進(jìn)行講解，使患者了解自己進(jìn)入手術(shù)室后將要經(jīng)歷的環(huán)節(jié)；（3）術(shù)前3 d，每日在擬定的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練，即患者躺在病床上，由同一名護(hù)士用消毒巾包裹患者頭部及健眼、鋪洞巾，同時(shí)予吸氧（2 L/min），并囑患者雙眼望向正上方天花板，不要隨意轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，可正常瞬目。護(hù)士則左手持止血鉗，后手持手術(shù)刀柄（不安裝刀片）在距離術(shù)眼上方5 cm 處慢慢揮動(dòng)。訓(xùn)練期間，囑患者堅(jiān)持最大耐受時(shí)間，訓(xùn)練預(yù)期時(shí)間為20 min；（4）如果患者的最大耐受時(shí)間＜20 min，可隨時(shí)喊停，訓(xùn)練停止后，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行心理上的鼓勵(lì)和安慰，然后繼續(xù)訓(xùn)練，使累計(jì)訓(xùn)練時(shí)間達(dá)到20 min。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.4.1 HR、R 和MAP 采用監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：F7-95000722）記錄消毒前和手術(shù)10 min 這2 個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的HR、R、收縮壓和舒張壓。根據(jù)公式MAP=（收縮壓+舒張壓×2）/3，計(jì)算出MAP，單位：mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.4.2 焦慮狀態(tài)評(píng)分 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]評(píng)價(jià)患者的焦慮狀態(tài)。于手術(shù)前1 d 上午和手術(shù)完成回到病房后各做1 次評(píng)估，由同一名護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)詢(xún)，并替患者記錄答案。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布的組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組生命體征比較

心率：與消毒前比較，對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.959，P=0.000）；觀察組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.820，P=0.077）。2 組手術(shù)10 min 比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.866，P=0.000）（表1）。

呼吸頻率：與消毒前比較，對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.389，P=0.000）。觀察組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.356，P=0.183）。2 組手術(shù)10 min 比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.238，P=0.000）（表1）。

MAP：與消毒前比較，對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.918，P=0.000）。觀察組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.576，P=0.124）。2 組手術(shù)10 min 比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.204，P=0.000）（表1）。

2.2 焦慮狀態(tài)評(píng)分比較

與術(shù)前1 d 比較，對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.467，P=0.000）。而觀察組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.018，P=0.051）。2 組手術(shù)10 min 比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.845，P=0.000）（表1）。

表1 2 組患者HR、R 和MAP 比較（，n=38）

表1 2 組患者HR、R 和MAP 比較（，n=38）

注：* 與對(duì)照組比較，P＜0.05；# 與消毒前比較，P＜0.05；&與術(shù)前1 d 比較，P＜0.05；HR 心率；R 呼吸頻率；MAP 平均動(dòng)脈壓

3 討論

手術(shù)操作過(guò)程易讓患者產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的應(yīng)激性，已有若干報(bào)道[1，6-7]證實(shí)了絕大多數(shù)患者在接受手術(shù)時(shí)，難以避免會(huì)出現(xiàn)緊張的情緒，甚至?xí)l(fā)生焦慮。一定水平的應(yīng)激是個(gè)體自我保護(hù)的生理本能，是能夠反應(yīng)機(jī)體安全狀態(tài)的重要邊界，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行有一定好處。眼科手術(shù)是需要患者幾乎全過(guò)程睜眼完成，患者時(shí)刻保持清醒狀態(tài)的操作，對(duì)患者的抗壓能力提出了考驗(yàn)。特別是首次接受眼科手術(shù)的患者，在不熟悉手術(shù)環(huán)境和操作流程的前提下，難免會(huì)出現(xiàn)個(gè)體生命體征紊亂和情緒失控的狀況，這樣不僅影響醫(yī)患之間的良好合作，還會(huì)對(duì)手術(shù)的實(shí)施效果造成不良影響，甚至可能讓患者陷入生命危險(xiǎn)的困局[8]。因此，本研究試探討術(shù)前手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練對(duì)眼科手術(shù)患者的影響，旨在為尋求更好的護(hù)理措施預(yù)防和改善患者因手術(shù)引發(fā)的身心應(yīng)激狀況提供理論依據(jù)。

眼科手術(shù)多采用局部麻醉，即在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下，實(shí)施包頭以及鋪設(shè)洞巾，這在患者的頭面部形成了局部的封閉空間，加之手術(shù)器械在眼前的持續(xù)揮動(dòng)，手術(shù)過(guò)程中極易引發(fā)患者發(fā)生緊張，從而導(dǎo)致生命體征發(fā)生變化。研究結(jié)果[9]顯示，個(gè)體的不良情緒以及消極的態(tài)度等，能夠?qū)е禄颊逺 和HR 加快，MAP 上升，間接導(dǎo)致眼壓升高，對(duì)視覺(jué)神經(jīng)形成壓迫，干擾視覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)各類(lèi)生命體征指標(biāo)的變化，也會(huì)干擾手術(shù)的實(shí)施。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[10-11]表明，接受眼科手術(shù)的患者，其術(shù)后視力恢復(fù)水平同患者的情緒之間關(guān)系密切，情緒越緊張，裸眼視覺(jué)感光效果就越差。此外，不良的情緒反應(yīng)也影響了術(shù)中醫(yī)患之間的合作，降低了手術(shù)成功率，延誤治療[12]。有專(zhuān)家[13-14]認(rèn)為，需采用逐步脫敏的策略，循序漸進(jìn)地讓患者擺脫手術(shù)實(shí)施的緊張氛圍，逐漸適應(yīng)環(huán)境，進(jìn)而提高患者的手術(shù)依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，與消毒前相比，觀察組在手術(shù)10 min 的HR、R 和MAP 均無(wú)明顯變化，且低于對(duì)照組，提示手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練能有效地減弱眼科手術(shù)患者在手術(shù)開(kāi)展過(guò)程中可能遭遇的HR 和R 加快，MAP 升高等生命應(yīng)激狀況。而與術(shù)前1 d 相比，觀察組在術(shù)后的焦慮得分亦無(wú)明顯變化，且低于對(duì)照組，則提示手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練可有效讓患者逐步完成心理脫敏，降低焦慮程度。這與陳鳳新等[3]和任永霞等[15]的研究結(jié)果類(lèi)似。

綜上所述，采用手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練的術(shù)前護(hù)理，可有效穩(wěn)定眼科手術(shù)患者手術(shù)開(kāi)展過(guò)程中因緊張的手術(shù)環(huán)境而出現(xiàn)的R、HR 和MAP 等生命體征應(yīng)激變化，減輕焦慮心理，有助于手術(shù)順利開(kāi)展。本研究的缺陷在于，受醫(yī)療條件的限制，無(wú)法記錄患者術(shù)中出血量和眼壓的數(shù)據(jù)。如果有條件獲取這2 項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，則可以更有力地說(shuō)明手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)。對(duì)此感興趣的同道，如果醫(yī)療條件允許，可做進(jìn)一步研究。