足部淋巴管分布的研究進展及臨床意義

馬傳響 潘偉人 劉志安 曾凡強

【提要】 人體淋巴系統(tǒng)是循環(huán)系統(tǒng)的一部分，其被發(fā)現(xiàn)晚于動靜脈系統(tǒng)。淋巴管最初是在哺乳動物的腸系膜中被觀察到。之后，隨著水銀直接注射技術的引入，人體四肢的淋巴管得以發(fā)現(xiàn)。隨著間接注射法的應用以及臨床觀察，豐富了淋巴系統(tǒng)在解剖學領域的基礎理論，相關內容在此后的科研和臨床中被大量引用。然而，目前的淋巴系統(tǒng)知識還無法解釋一些意外的臨床發(fā)現(xiàn)。雖然下肢淺表淋巴分布的知識在過去十年中有所更新，但足深淋巴管的分布直到最近才被確認。本文對足部淋巴管的解剖詳情進行綜述。

1 人體淋巴系統(tǒng)研究發(fā)展簡史

淋巴系統(tǒng)在體液循環(huán)、腫瘤轉移和免疫活動中發(fā)揮著重要作用。如果主要淋巴管道因外來因素引起阻塞（如某些寄生蟲病、外傷、醫(yī)源性因素等），將引發(fā)繼發(fā)性淋巴水腫。因此探明淋巴系統(tǒng)的詳細解剖結構，將有助于人類對有關疾病的預防和治療。對淋巴系統(tǒng)認識的進步過程，取決于研究方法的改進。早期的淋巴管解剖觀察法是建立在Aselli（1622 年）首次在飽餐后實驗犬的腸系膜內發(fā)現(xiàn)淋巴管的基礎上（圖1A）[1-2]。然而，該方法僅能觀察到飽餐后實驗動物的部分內臟周圍淋巴管，對全身淋巴系統(tǒng)的了解受到限制。至17 世紀后期，水銀作為介質的直接淋巴管灌注法的發(fā)明和使用，促進了對淋巴系統(tǒng)的研究進程（圖1B、1C）[3-7]。該方法不僅展現(xiàn)了詳細的人體淺表淋巴管/結的解剖分布，還顯示了部分深部淋巴管的分布。但是，汞的劇毒性使其不能繼續(xù)在淋巴系統(tǒng)的研究中得以使用，以墨汁、染料等物質作為介質的間接淋巴管注射法應運而生[8-10]。至此，這些研究結果形成了早期淋巴系統(tǒng)解剖學的理論知識。隨著照相術、X 射線等技術的發(fā)明，淋巴管造影術[11-12]和放射性核素示蹤術[13-14]在淋巴系統(tǒng)基礎研究和臨床應用中有了較快的發(fā)展。目前有關淋巴系統(tǒng)的知識大部分基于這些研究的結果，但這些知識有時不能解釋一些臨床上的疑問[15-16]。譬如，頭頸部淋巴回流不總是匯入預測的區(qū)域淋巴結，有時會繞過而進入更遠的淋巴結。在個別病例中發(fā)現(xiàn)，一側足部注射了放射性核素示蹤劑，為什么會在對側的腹股溝淋巴結中顯示[17]？因此，詳細的人體淋巴系統(tǒng)解剖知識有待更新。從本世紀初開始，改良的淋巴管直接灌注法被用于淋巴系統(tǒng)研究[14]。在新鮮實體標本的皮內及皮下，注入少量雙氧水，在手術顯微觀察操作下找到淋巴管，以細針插入并注入氧化鉛或硫酸鋇混合物，使纖細的淋巴管得以顯現(xiàn)，人體軀干四肢淺淋巴管的形態(tài)、分布、與淺靜脈的解剖關系[18]以及衰老（退化）淋巴結的類型[19]均能夠較詳細地顯現(xiàn)。此外，還能以彩色照片和X 線成像的形式加以保存（圖1D、1E）。因此，人體淋巴系統(tǒng)解剖研究有了很大的發(fā)展[20]。但是，無論早期的汞直接灌注法還是間接照射法都不能顯示足部的深淋巴管。直到2021 年，詳細的人體足部深淋巴管解剖分布與引流才被報道（圖1F、圖2）[21]。

2 人體足部淋巴分布與引流

足部淋巴管包括淺、深兩部分。

足底淺淋巴管大多為存在于真皮內的毛細淋巴管，經(jīng)前集合淋巴管匯入足背部的淺集合淋巴管（圖1C）。足背的淺集合淋巴管起始于足趾兩側和足內、外及后側的皮下組織（圖1C、1D），蜿蜒曲折地走行于皮下組織總。淋巴管在其行程中有時分支或合流，并與鄰近的淋巴管相吻合或交叉通過。足部淺集合淋巴管的引流有以下特點：①始于足趾兩側和足內、外及后側的足淺集合淋巴管向足背匯集，然后在內、外踝之間向上走行，經(jīng)小腿前內外側、膝內側、大腿內側后，匯入腹股溝淺淋巴結[18，20]。②始于外踝后外側的淋巴管（圖1E 的綠色淋巴管），向后內上行，并伴隨小隱靜脈行走匯入腘 窩 淺 淋 巴 結[18，20]。

足背深集合淋巴管位于深筋膜下，包括足背和足底部分（圖1F、圖2）。

圖1 各時期淋巴系統(tǒng)研究結果圖

跖背淋巴管始于足背跖骨間隙附近，與跖背血管伴行，至跖骨近端穿過跖骨間深入足底，與跖足底淋巴管一起匯入足底弓淋巴管。

足背跗內側淋巴管始于跗內側動脈周圍，與其向腓側伴行，匯入足背淋巴管；跗外側淋巴管始于跗外側動脈周圍，與之伴行，于趾短伸肌深部行向脛側，入足背淋巴管；外踝前淋巴管始于外踝前，在外踝前動脈附近行向脛側，入足背淋巴管；腓穿支淋巴管始于外踝前下方，伴腓動脈穿支上行，穿小腿骨間膜至小腿后面，入腓淋巴管；足背淋巴管與足背動脈伴行，過踝關節(jié)與脛前血管伴行。

足底內側淋巴管伴足底內側動脈上行，于內踝后與足底外側淋巴管匯合，轉向小腿后面與脛后血管伴行；足底外側淋巴管由跖背淋巴管及始于跖足底血管周圍的淋巴管匯集，經(jīng)足底弓淋巴管匯入而成，于內踝后方與足底內側淋巴管和跟內側淋巴管匯合后，與脛后血管伴行。

個別可見由足底內、外側淋巴管匯合處發(fā)出的踝內側穿支淋巴管匯入脛前淺淋巴管（圖2B）。

圖2 足深淋巴管分布和引流

3 臨床意義

足部淋巴管是此部位腫瘤細胞轉移的主要通道之一[17]，詳細了解足部淺深淋巴管的解剖分布和引流將有助于前哨淋巴結的定位，從而影響病情的預后。一般來說，源于足前、內外（包括內踝后下部）皮膚的淋巴，經(jīng)足背、脛前和大腿內側淺淋巴管匯入腹股溝淺淋巴結；源于外踝后下部位皮膚的淋巴，經(jīng)小腿后淋巴管匯入腘窩淺淋巴結（圖3A）[21]。跗跖關節(jié)以上的深淋巴，經(jīng)跗內外側、外踝、足背和脛前淋巴管匯入骨間膜孔淋巴結或腘窩深淋巴結，跖背部和足底的淋巴經(jīng)跖背、跖底、足底弓、跟內側和脛后淋巴管匯入腘窩深淋巴管（圖3B）[21]。

上肢醫(yī)源性淋巴水腫是乳腺癌手術后的常見并發(fā)癥。目前，除了在患肢進行淋巴管靜脈吻合、帶血管淋巴結皮瓣移植等外科手術來減輕水腫外[22-23]，最近有報道建議使用帶血管淋巴管皮瓣移植治療阻塞性淋巴水腫，可以得到與帶血管淋巴結皮瓣移植同樣的效果[24]。我們認為，足背富有淺深淋巴管分布，是帶血管淋巴管皮瓣獲取的合適部位（圖3C）。

圖3 足淺深淋巴管分布和引流

4 小結

本文從淋巴系統(tǒng)研究史的角度，探討了人體足部淋巴系統(tǒng)的解剖特征，為相關的臨床、教學和科研提供解剖學資料。