攜帶淋巴結(jié)的組織瓣移植治療下肢淋巴水腫

陳川 潘佳棟 黃耀鵬 尹善青 周賢挺 王欣

肢體淋巴水腫是由于淋巴液回流障礙而出現(xiàn)的淋巴液阻滯的一種病理狀態(tài)，由間質(zhì)間隙內(nèi)額外的液體和脂質(zhì)沉積物的累積引起。淋巴細(xì)胞淤積引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脂肪組織的增殖和纖維化，從而使患肢永久性腫脹[1]。淋巴水腫表現(xiàn)為皮膚腫脹、靈活性喪失、患肢沉重、不適、疼痛和反復(fù)感染，從而損害生活質(zhì)量[2]。WHO 認(rèn)為淋巴水腫是排在第2 位的致殘性疾病，治療極為困難[3]。淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)治療稱為減充血治療，包括運(yùn)動(dòng)、穿壓縮衣、皮膚護(hù)理和人工淋巴引流；嚴(yán)重的病例則需要手術(shù)治療。減容手術(shù)是目前主要的手術(shù)方案之一[4]，特別是對(duì)于非凹陷性淋巴水腫，利用抽脂術(shù)去除皮下區(qū)域的脂肪組織，并且通過持續(xù)穿著彈力襪，可有效減小患肢體積[5]，但該方案通常會(huì)產(chǎn)生廣泛的瘢痕而損害患肢功能[6]。以超顯微外科技術(shù)為基礎(chǔ)的淋巴－靜脈吻合術(shù)可以對(duì)淋巴水腫進(jìn)行生理干預(yù)。該手術(shù)將患肢淋巴管與靜脈吻合，重建淋巴回流通路。但有研究發(fā)現(xiàn)，淋巴－靜脈吻合術(shù)對(duì)早期淋巴水腫有效，對(duì)晚期淋巴水腫效果較差，可能是因?yàn)橥砥诹馨退[的淋巴管失去了轉(zhuǎn)移淋巴液的能力，尤其在嚴(yán)重淋巴水腫肢體的纖維化組織中，大多數(shù)淋巴管并不通暢[7-12]。針對(duì)這種情況，將血管化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到患肢以恢復(fù)淋巴引流功能，可取得良好的效果[13-17]。2019 年6 月至2021 年6 月，我們采用淋巴結(jié)皮瓣移植治療下肢淋巴水腫，取得了較好的近期療效，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共5 例患者，男1 例，女4 例，年齡28～70歲，平均54 歲。l 例為原發(fā)性淋巴水腫，1 例為大隱靜脈曲張術(shù)后下肢淋巴水腫，1 例為下肢外傷術(shù)后淋巴水腫，2 例為宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫。結(jié)合2020 年外周淋巴水腫診療的中國專家共識(shí)，5 例患者中4 例為Ⅱ期、1 例為Ⅲ期。所有患者患肢腫脹均為Ⅱ級(jí)，伴有間斷淋巴管炎發(fā)作，均經(jīng)過規(guī)范保守治療，癥狀無減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)均無受限。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括下肢淋巴管顯像檢查、雙側(cè)肢體周徑的測(cè)量（足背、踝、髕骨下緣、膝關(guān)節(jié)處）及患肢皮膚情況。

1.2 手術(shù)設(shè)計(jì)和方法

1.2.1 腹股溝淋巴結(jié)皮瓣的切取（4 例）

術(shù)前用超聲多普勒檢查并定位旋髂淺動(dòng)脈穿支，設(shè)計(jì)淋巴結(jié)皮瓣。設(shè)計(jì)皮瓣大?。?0～30）cm×（4～9）cm。術(shù)中以腹股溝韌帶下2～3 cm 股動(dòng)脈搏動(dòng)處與髂前上棘頂點(diǎn)連線為皮瓣軸心線，股動(dòng)脈搏動(dòng)處為起點(diǎn)，沿軸心線上行7 cm 至旋髂淺動(dòng)脈入皮點(diǎn)，腹外斜肌腱膜表面為解剖面，切取皮瓣，保留筋膜層，一并切取周圍脂肪組織及3 枚腹股溝區(qū)上外側(cè)淺淋巴結(jié)。

1.2.2 胸背穿支動(dòng)脈皮瓣（攜帶部分背闊?。┑那腥。? 例）

術(shù)前用超聲多普勒檢查并定位胸背動(dòng)脈穿支，設(shè)計(jì)淋巴結(jié)皮瓣。設(shè)計(jì)皮瓣大小30 cm×9 cm。術(shù)中以胸背動(dòng)靜脈及神經(jīng)蒂體表投影點(diǎn)與骶髂關(guān)節(jié)上緣連線作為皮瓣縱軸，背闊肌表面為解剖面，切取皮瓣，一并切取周圍脂肪墊及4 枚腋窩腋下組淋巴結(jié)。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后供區(qū)加壓包扎，患肢24 h 紅外線照射保暖，患者臥床休息，進(jìn)行抗炎、抗凝和抗血管痙攣等治療，密切觀察皮瓣血供情況，術(shù)后6 d 皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。術(shù)后2 周拆線，患肢穿戴彈力襪。術(shù)后每3～6 個(gè)月門診隨訪，包括癥狀改善情況、肢體周徑的測(cè)量和肢體外觀評(píng)估，隨訪截止時(shí)間為2021 年12 月。

2 結(jié)果

4 例組織瓣均成活，1 例皮瓣部分壞死，移植淋巴結(jié)成活，予以換藥對(duì)癥治療后，創(chuàng)面瘢痕愈合。5例供區(qū)均未出現(xiàn)淋巴漏及淋巴水腫，傷口Ⅰ期愈合。隨訪0.5～2 年，患肢周徑于術(shù)后1 個(gè)月及6 個(gè)月平均減少0.84 cm 及2.29 cm，所有患者均自覺患肢皮膚較術(shù)前柔軟，術(shù)后未出現(xiàn)淋巴管炎，供區(qū)未出現(xiàn)淋巴漏及淋巴水腫。

3 典型病例

患者，女性，70 歲，因“左下肢大隱靜脈曲張術(shù)后腫痛11 年余”入院。患者左下肢淋巴管炎每年發(fā)作2～4 次，保守治療10 年余，左下肢淋巴水腫無明顯緩解。術(shù)前吲哚菁綠造影示：左小腿內(nèi)側(cè)局部呈星塵型改變。查體：左小腿局部色素沉著伴腫痛明顯，左側(cè)小腿周徑為38.0 cm，左側(cè)踝周徑為24.5 cm，小腿周徑較健側(cè)粗3.3 cm。診斷考慮：左小腿大隱靜脈曲張術(shù)后淋巴管炎。行游離左腹股溝淋巴結(jié)皮瓣移植于左小腿，皮瓣大小7.5 cm×4.0 cm，受區(qū)血管為脛后動(dòng)脈穿支和伴行靜脈。術(shù)后恢復(fù)順利，皮瓣與受區(qū)Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，患者自覺左下肢皮膚軟化，無淋巴管炎發(fā)作，左側(cè)小腿周徑為35.0 cm，左側(cè)踝周徑為23.0 cm，小腿周徑較健側(cè)粗1.0 cm，供區(qū)留線形瘢痕。

4 討論

肢體淋巴水腫是由于淋巴回流受阻引起的肢體淺層軟組織內(nèi)體液積聚，繼發(fā)性纖維結(jié)締組織增生、脂肪硬化、筋膜增厚及患肢變粗的病理狀態(tài)。表現(xiàn)為進(jìn)行性肢體腫脹，淋巴管炎發(fā)作，嚴(yán)重者甚至活動(dòng)受限[15]。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

淋巴水腫治療方法很多，而淋巴結(jié)皮瓣是一種相對(duì)較新的淋巴水腫手術(shù)治療方法，該方法主要是將淋巴結(jié)移植到淋巴水腫肢體以恢復(fù)淋巴引流功能。在1979 年，Shesol 等[18]對(duì)大鼠進(jìn)行了血管化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)血管化淋巴結(jié)完全存活，并保留了原來的組織學(xué)結(jié)構(gòu)。該研究表明，對(duì)淋巴結(jié)提供可靠的血供對(duì)保留其結(jié)構(gòu)的重要性，并證明使用顯微外科技術(shù)可以成功地將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到受區(qū)。Chen 等[19]利用犬下肢淋巴水腫模型進(jìn)行研究，將腹股溝淋巴結(jié)皮瓣轉(zhuǎn)移到患肢，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)保持正常的結(jié)構(gòu)，移植后患肢腫脹明顯緩解，但未恢復(fù)到正常大小，術(shù)后淋巴管造影顯示淋巴管道自發(fā)性再通。以上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，1982 年Clodius 等[20]首次報(bào)道了血管化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將健側(cè)的帶蒂腹股溝皮瓣，包括腹股溝淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移到患側(cè)腹股溝區(qū)域，以調(diào)整淋巴引流路徑，并獲得了良好的效果。Becker 等[21]首先報(bào)道了將血管化腹股溝淋巴結(jié)移植于腋窩，治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，取得了良好的臨床療效。Cook 等[22]對(duì)1 例晚期淋巴水腫患者進(jìn)行了兩階段手術(shù)。首先，采用抽脂法進(jìn)行減容手術(shù)，術(shù)后10 周再進(jìn)行帶血管蒂的游離淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后上肢各部位的周徑明顯減小。值得注意的是，在血管化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，患者皮膚感染均有改善，包括丹毒、淋巴管炎和蜂窩織炎的發(fā)生。

但是，移植的淋巴結(jié)與受體部位的淋巴系統(tǒng)之間的相互作用尚不清楚。Saaristo 等[23-24]研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)會(huì)產(chǎn)生高水平的VEGF-C，從而誘導(dǎo)淋巴管生成，并可能促進(jìn)淋巴管的再通。Becker 等[25]對(duì)淋巴結(jié)皮瓣進(jìn)行術(shù)后淋巴造影和磁共振淋巴造影，顯示轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中攝取放射性示蹤劑。Cheng 等[26-27]認(rèn)為，淋巴結(jié)作為“泵”，從周圍的間質(zhì)組織吸收淋巴液，并通過移植的淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴靜脈系統(tǒng)將其注入靜脈循環(huán)。他們?cè)谄ぐ赀吘壠は伦⑸溥胚彷季G，并在皮瓣和受區(qū)靜脈中分別觀察到熒光。因此，推測(cè)吲哚菁綠被皮瓣內(nèi)淋巴結(jié)吸收，并通過其固有的淋巴－靜脈連接引流到靜脈系統(tǒng)中。

本組患者淋巴結(jié)皮瓣均移植到了患肢的遠(yuǎn)端區(qū)域，獲得了良好的效果，其理論基礎(chǔ)是Lin 等[28]于2009 年首次提出的“淋巴結(jié)泵”假說，即動(dòng)脈對(duì)淋巴結(jié)的高壓灌注以及靜脈的低壓回流，使移植淋巴結(jié)成為動(dòng)力泵，可通過再通的流入淋巴管吸收周圍淋巴液。由于淋巴液膠體滲透壓低于血液，可通過淋巴結(jié)內(nèi)部的淋巴靜脈吻合結(jié)構(gòu)進(jìn)入靜脈，從而使淤積的淋巴液進(jìn)入血液循環(huán)。并且由于重力作用，患肢的淋巴液會(huì)流向遠(yuǎn)端的淋巴結(jié)皮瓣，從而促進(jìn)了患肢淋巴回流。目前，還有一種假說是“淋巴管橋”假說，即淋巴結(jié)有很強(qiáng)的促進(jìn)淋巴管再生能力，同時(shí)淋巴結(jié)瓣內(nèi)富含淋巴管。將淋巴結(jié)瓣移植至受區(qū)后，淋巴結(jié)瓣內(nèi)的流入及流出淋巴管分別與受區(qū)周圍的淋巴管連接，使淤積的淋巴液回流，從而改善水腫癥狀。

總之，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療淋巴水腫迄今已有良好的效果，但目前仍處于探索階段，顯微解剖學(xué)一直著眼于皮瓣的血管解剖學(xué)，對(duì)淋巴系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)尚不清楚，應(yīng)在這方面進(jìn)行更為深入的研究，以幫助在不損害供體淋巴系統(tǒng)的情況下獲取淋巴結(jié)[29]。此外，關(guān)于淋巴結(jié)移植的機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí)，需要進(jìn)一步的前瞻性臨床研究和基礎(chǔ)科學(xué)研究，以評(píng)估血管化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療淋巴水腫的有效性。