基于DEA和Malmquist指數的安徽省省屬醫(yī)院運行效率評價

索白莉，楊金俠，洪夢園，雷 桃

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032

新醫(yī)改以來，我國公立醫(yī)院取得了高速發(fā)展，但優(yōu)質醫(yī)療服務供需矛盾仍然突出［1-2］。2021年國務院印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18 號），要求公立醫(yī)院從高速發(fā)展轉向高質量發(fā)展，為提供優(yōu)質高效醫(yī)療衛(wèi)生服務提供有力支撐［3］。為此，公立醫(yī)院要加快供給側改革，優(yōu)化資源投入與醫(yī)療成果產出效能，提高醫(yī)療服務供給質量和服務水平。

安徽省是我國最早開展公立醫(yī)院綜合改革的省份之一，省屬醫(yī)院作為全省醫(yī)療行業(yè)的龍頭，對全省及周邊區(qū)域其他醫(yī)療機構具有輻射帶動作用，其運行效率深刻影響著醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革的整體效率和人民健康水平。分析“十三五”時期安徽省省屬醫(yī)院運行效率，探討提高運行效率的有效方法，可為“十四五”時期安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推動省屬醫(yī)院高質量發(fā)展提供決策依據。

一、資料和方法

（一）資料來源

自行設計調查表，調查內容包括醫(yī)院人力及物力資源配置情況、財務收支情況、醫(yī)療服務量情況和服務效能情況等。由安徽省衛(wèi)健委將調查表下發(fā)至省屬醫(yī)院，各醫(yī)院根據醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及醫(yī)院年度報表自行填寫表格。2019年安徽省共有省屬醫(yī)院18 家，最后實際收回15 家醫(yī)院數據，剔除存在缺失數據的醫(yī)院，最終納入12 家醫(yī)院（分別用H1、H2……H12表示）。

（二）研究方法

數據包絡分析（DEA）是一種無須預設指標權重即可進行相對有效性評價的運籌學方法［4］，適用于多投入、多產出決策單元的效率評價［5］，在實踐中被廣泛應用于諸多領域。經典的DEA 模型有CCR 模型和BCC 模型，分別基于規(guī)模報酬不變和規(guī)模報酬可變視角評價決策單元。由于醫(yī)院在實際運行過程中規(guī)模收益是可變的［6］，本研究基于投入導向，采用BBC 模型來分析各個醫(yī)院的綜合效率，并將其分解為技術效率和規(guī)模效率，同時對低效率醫(yī)院的投入和產出進行定量分析，為決策者優(yōu)化資源投入結構提供參考依據。采用Malmquist 指數方法衡量不同時期省屬醫(yī)院的全要素生產率的動態(tài)變化，并進一步分解為技術變化、純技術效率變化和規(guī)模效率變化，為醫(yī)院提升運行效率提供方向。本研究采用Excel 2010 對數據進行整理，利用DAEP2.1 進行數據分析。

（三）研究指標選取

醫(yī)院的運行效率是多投入、多產出共同作用的結果，因此利用DEA 模型分析醫(yī)院運行效率時，指標的選取十分關鍵。本研究采用文獻優(yōu)選法，檢索和梳理醫(yī)院運行效率評價相關文獻，結合研究目的，初步形成醫(yī)院運行效率評價指標池，邀請部分醫(yī)改專家、三級綜合醫(yī)院行政管理人員等就投入、產出指標的選取進行小組座談，在滿足DEA 方法對指標敏感性、獨立性、代表性及評價指標數量不超過評價單元的一半等原則基礎上剔除部分指標［7-9］，結合專家意見，最終選取衛(wèi)生技術人員總數和固定資產作為投入指標，代表醫(yī)院人力和物力資源投入，選取門急診人次、出院人次、平均住院日作為產出指標，反映醫(yī)院醫(yī)療服務量和服務能力［10-12］，其中平均住院日為低優(yōu)指標。

二、結 果

（一）“十三五”期間安徽省省屬醫(yī)院投入—產出指標的描述性分析

由表1 可知，2015—2019年安徽省省屬醫(yī)院衛(wèi)生技術人員數和固定資產總量穩(wěn)步增長，資源投入持續(xù)增加；門急診人次和出院人次不斷增長，平均住院日逐年下降，醫(yī)院產出指標持續(xù)向好。值得注意的是，投入指標中固定資產增長速度遠高于其他投入指標和產出指標，可能存在投入冗余現象。

表1 2015—2019年12家省屬醫(yī)院投入產出指標基本情況

（二）2019年醫(yī)院綜合效率分析

2019年醫(yī)院綜合效率平均值為0.906，技術效率平均值為0.959，規(guī)模效率平均值為0.945。H2、H5、H9、H10、H11、H12 等6 家醫(yī)院為DEA 有效，其綜合效率、技術效率、規(guī)模效率均為1，規(guī)模報酬不變，說明這些醫(yī)院資源得到了充分利用，且達到了最佳產出值。H6、H7、H8 等3 家醫(yī)院為弱DEA 有效，其技術效率為1.000，規(guī)模效率小于1，規(guī)模報酬遞減，說明此三家醫(yī)院規(guī)模相對偏大，投入的增長速度大于產出的增長速度，應當采取措施適當減少投入。H1、H3、H4等3家醫(yī)院的運行效率為DEA 無效，其技術效率與規(guī)模效率均小于1，規(guī)模收益遞減，說明此3家醫(yī)院的投入均不能得到有效利用，且運營規(guī)模已經超出了最優(yōu)配置，需要適當縮小其運營規(guī)模以達到總體有效（表2）。

表2 2019年安徽省12家省屬醫(yī)院DEA效率評價結果

（三）非DEA有效醫(yī)院投入產出的松弛變量分析

實際值與投影值的差值可以反映指標與理想值之間的差距，由此可以得到6 家非DEA 有效醫(yī)院通過改進后可以節(jié)省的投入以及增加的產出。由表3 可知，2019年非DEA 有效醫(yī)院在衛(wèi)生技術人員數和固定資產投入方面均有不同程度的冗余，部分醫(yī)院在門急診人次、出院人次和病床使用率指標上仍有可提升的空間。

表3 2019年非DEA有效醫(yī)院投入產出指標實際值與投影值

以H7 醫(yī)院為例，在目前的產出水平下，相對于總體有效的地區(qū)而言，其衛(wèi)生技術人員數可減少276 人，固定資產可減少4 622 萬元。換言之，如果這些資源能夠得到充分利用，該醫(yī)院將會增加門急診人次398 513人次和出院人次23 319人次。

（四）醫(yī)院全要素生產率變化指數分析

從年平均角度來看，2015—2019年醫(yī)院全要素生產率平均值為0.981，其中技術水平相對退步1.1%，純技術效率提高0.5%，規(guī)模效率降低1.2%。提示2015—2019年醫(yī)院運行效率總體呈現下降的態(tài)勢，平均每年下降1.9%，運行效率下降的原因是技術相對退步和規(guī)模效率降低（表4）。

表4 2015—2019年安徽省12 家省屬醫(yī)院Malmquist 指數情況

從縱向來看，全要素生產率及其分解項5年來在界值1.000上下波動，除2017—2018年上升外，其余年份均在下降，其中2018—2019年降幅最大，為2.8%。結合指標值來看，2015—2016年全要素生產率受技術變化、純技術效率、規(guī)模效率共同影響，2016—2018年全要素生產率主要受技術變化影響，在2017年由下降轉為上升，2018—2019年主要受規(guī)模效率影響下降。

（五）各醫(yī)院全要素生產率變化指數比較

2015—2019年12 家醫(yī)院全要素生產率變化值最大的是1.053，最小的是0.836，表明醫(yī)院運行效率存在明顯差異。其中6家醫(yī)院技術變化指數大于1，6家醫(yī)院規(guī)模效率變化指數等于1，各醫(yī)院純技術效率變化指數均大于或等于1。對全要素生產率指數小于1的5家醫(yī)院做進一步分析，發(fā)現5家醫(yī)院技術變化指數均小于1，3家醫(yī)院規(guī)模效率變化指數小于1（表5）。

表5 2015—2019年安徽省12家省屬醫(yī)院Malmquist指數比較

三、討 論

（一）省屬醫(yī)院整體運行平穩(wěn)，有較大提升空間

通過對安徽省省屬醫(yī)院的運行效率進行動態(tài)和靜態(tài)分析，發(fā)現省屬醫(yī)院整體運行較為平穩(wěn)，但“十四五”時期仍有較大的提升空間。Malmquist 指數分析結果顯示，2015—2019年醫(yī)院全要素生產率均大于0.95，全要素生產率年平均值為0.981，表明醫(yī)療資源投入的增加一定程度上促進了醫(yī)院運行效率的提升。但根據BBC 模型分析結果，2019年省屬醫(yī)院綜合效率仍然比較低，綜合效率平均值為0.906，主要原因是規(guī)模效率偏低、規(guī)模報酬遞減，說明醫(yī)療資源投入過多掩蓋了醫(yī)療產出帶來的綜合效率的提高。目前公立醫(yī)院普遍重視醫(yī)療技術水平的提高，忽視了經濟管理，導致投入結構不合理，不可避免地造成資源浪費。績效考核是評價醫(yī)院運行效率的重要手段，考核應從多層面、多角度進行，重視醫(yī)院經濟運行效率，促使醫(yī)院加強成本管理，避免費用盲目支出，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（二）醫(yī)院規(guī)模效率較低，存在擴張風險

醫(yī)院增加資源投入可以提高規(guī)模效率，但資源不合理增加使得資源逐漸冗余時，規(guī)模效率會逐漸下降［13］。2015—2019年醫(yī)院規(guī)模效率年平均降低1.2%，2019年12家省屬醫(yī)院中有6家醫(yī)院存在規(guī)模效率小于1 且規(guī)模報酬遞減情況，表明省屬醫(yī)院規(guī)模效率偏低，半數醫(yī)院運營規(guī)模已經超出了最優(yōu)配置，存在擴張風險，這與林凱等［14］得出的省屬醫(yī)院存在規(guī)模過度擴張風險的結論相一致。有研究表明，醫(yī)院在擴張過程中存在明顯的過度醫(yī)療行為，導致醫(yī)療資源浪費和患者醫(yī)療費用負擔增加［15］。

鑒于此，在政策層面應加強衛(wèi)生資源統(tǒng)籌規(guī)劃和合理布局，以人民健康需求為導向，明確規(guī)定醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和資源配置總量，對處于規(guī)模報酬遞減階段的醫(yī)院應注意合理控制其發(fā)展規(guī)模，避免資源浪費和繼續(xù)出現規(guī)模效益遞減情況。為保證醫(yī)院公益性，滿足居民健康服務需求，投入相對冗余的醫(yī)院可在現有規(guī)?；A上加強醫(yī)聯體建設，發(fā)揮牽頭醫(yī)院幫扶作用，促進優(yōu)質醫(yī)療資源輻射周邊和下沉基層，推動資源在醫(yī)療服務體系內合理流動和整合。

（三）技術水平和純技術效率實現雙提高

分析結果顯示，技術變化指數在2017年后由降轉升，技術水平逐漸提高，原因在于2017年以來國家層面相繼出臺了一系列政策推動人事薪酬制度改革，通過實施“兩個允許”，建立了符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度，穩(wěn)步提高醫(yī)務人員薪酬水平，充分調動了醫(yī)務人員積極性，促使醫(yī)院在人才引進、培養(yǎng)及診療技術等方面實現了創(chuàng)新。2015—2019年醫(yī)院純技術效率年平均增長0.5%，表明“十三五”時期醫(yī)院經營管理水平得到提升。自2015年安徽省啟動省級綜合醫(yī)改試點以來，公立醫(yī)院管理體制和運行機制不斷完善和發(fā)展，取消藥品加成、調整醫(yī)療服務價格等改革措施促使醫(yī)院通過創(chuàng)新管理方式來優(yōu)化醫(yī)療服務模式，規(guī)范化、精細化、科學化的管理理念和管理經驗提高了醫(yī)院經營管理水平，從而提高了醫(yī)院純技術效率。

技術的進步和純技術效率的提升依賴診療技術水平的提高和信息技術的發(fā)展，分析結果顯示，非DEA 有效醫(yī)院在固定資產和衛(wèi)生技術人員數量方面存在嚴重冗余現象，醫(yī)院資源投入結構不合理?！笆奈濉睍r期安徽省省屬醫(yī)院需優(yōu)化醫(yī)療資源投入結構，通過大力引進和培養(yǎng)高質量人才、優(yōu)化人才梯隊，適度引進高精尖技術和設備，提高醫(yī)院技術水平，促進醫(yī)院轉型升級。通過加強醫(yī)院信息化建設，充分利用信息技術，優(yōu)化績效管理體系，將績效數據跟蹤到每個科室、醫(yī)務人員和重點病種，推動績效管理從關注結果到重視過程轉變，有針對性地采取改進措施，完善醫(yī)院管理制度，提高醫(yī)院運行效率。

（四）各醫(yī)院運行效率存在差異

靜態(tài)和動態(tài)效率分析結果均表明，省屬醫(yī)院運行效率存在較大差異。根據BBC 模型分析結果，2019年各醫(yī)院綜合效率在0.686～1.000波動，50%醫(yī)院為非DEA有效，非DEA有效醫(yī)院均存在不同程度的投入過多和產出不足情況。Malmquist 指數分析結果顯示，7 家醫(yī)院全要素生產率得到提升，5 家醫(yī)院生產率下降，醫(yī)院全要素生產率最高達到1.053，最低僅為0.836，存在差距的主要原因是技術變化指數或規(guī)模效率變化指數偏低。

鑒于此，行政主管部門可根據不同醫(yī)院的發(fā)展特點制定相應的發(fā)展策略。效率低下的醫(yī)院參考投影分析值補足薄弱部分，適當調整醫(yī)療資源投入結構和規(guī)模，充分發(fā)揮資源投入的最大邊際效益。同時各醫(yī)院都應該尋找突破口，補齊短板，加強臨床重點?？平ㄔO，規(guī)范診療流程，提高技術難度，探索醫(yī)院特色發(fā)展路徑。醫(yī)療服務體系的發(fā)展和醫(yī)療資源的配置應與居民醫(yī)療服務需求相匹配，安徽省省屬醫(yī)院發(fā)展應避免過度集中和盲目擴張，通過分片區(qū)省級區(qū)域醫(yī)療中心建設，推動省屬醫(yī)院多院區(qū)、差異化、均質化發(fā)展，均衡布局醫(yī)療資源，提高省屬醫(yī)院整體運行效率。

“十四五”時期是我國公立醫(yī)院高質量發(fā)展的重要建設時期，提高醫(yī)院運行效率仍是公立醫(yī)院改革的重要內容。本研究通過DEA 方法對“十三五”時期安徽省省屬醫(yī)院運行效率進行分析，發(fā)現醫(yī)院總體運行較為平穩(wěn)，技術效率由降轉升，純技術效率持續(xù)提高?！笆奈濉睍r期省屬醫(yī)院仍有較大提升空間，醫(yī)院規(guī)模效率有待提高，可通過轉變發(fā)展方式，控制單體醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，推行精細化管理，提高資源利用效率，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，著力提高醫(yī)療技術水平，促進醫(yī)院運行效率的提高。

本研究存在一定的局限性。首先，課題組所收集的問卷存在部分數據缺失的情況，為保證投入、產出指標選擇的合理性和數據的完整性，研究剔除了部分醫(yī)院，僅納入12 家省屬醫(yī)院，有6 家醫(yī)院未納入，可能會對研究結果造成一定的影響。其次，DEA 法受投入產出指標選擇的影響較大，為保證指標選擇的合理性，本研究通過文獻查閱和專家小組討論確定投入產出指標，但受醫(yī)院數量較少的影響，選擇的指標數量較少，可能不足以反映醫(yī)院運行全貌，未來課題組將嘗試變換投入產出指標以構建多種模型再進行效率評價。