椎動(dòng)脈血流阻力增高與后循環(huán)缺血關(guān)系研究新進(jìn)展

葉長(zhǎng)坤

摘要：后循環(huán)缺血 （posterior circulation ischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血所引起。臨床上常用的 檢查手段包括血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管成像、計(jì)算機(jī)斷層血管成像等，而數(shù)字減影腦血管造影術(shù)是評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)對(duì)椎動(dòng)脈血流阻力增高與后循環(huán)缺血關(guān)系研究的國(guó)內(nèi)外研究情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)一步分析歸納，得出初步研究進(jìn)展的結(jié)論。

關(guān)鍵詞：椎動(dòng)脈;血流阻力;后循環(huán)缺血;研究進(jìn)展

近年來(lái)腦溢血、腦梗死、腦萎縮和老年癡呆的腦部疾病以及頭暈、頭痛等腦部癥狀有增多的趨勢(shì)，這些疾病又和腦部供血有密切關(guān)系。大腦主要由頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈供血，頸內(nèi)動(dòng)脈及其發(fā)出的大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等各級(jí)分支統(tǒng)稱為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，兩側(cè)椎動(dòng)脈和由其合成的基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈等各級(jí)分支稱為椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)又被稱為后循環(huán)，主要給腦干、小腦上部、丘腦、海馬、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)及上段脊髓等區(qū)域供血，內(nèi)耳的供血也來(lái)自這一系統(tǒng)。 2006年中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)【1】非常詳細(xì)地闡述了國(guó)際上對(duì) PCI認(rèn)識(shí)的過(guò)程。根據(jù)中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)，后循環(huán)缺血的定義為后循環(huán)的TIA和腦梗死，其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病等。后循環(huán)缺血是臨床上常見的缺血性腦血管病約占缺血性卒中的20%【2】。

一、國(guó)外研究觀點(diǎn)綜述

很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)，臨床上一直廣泛使用椎基底動(dòng)脈供血不足 的概念。80年代后，隨著臨床研究的深入，如NEMC-PCR即新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究和研究技術(shù)的發(fā)展。醫(yī)學(xué)界對(duì)后循環(huán)缺血的臨床和病因有了新的認(rèn)識(shí)，如Caplan等認(rèn)為后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化而非頸椎骨質(zhì)增生，后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞，雖然頭暈、眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈、眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血等。國(guó)際上目前已開始采用后循環(huán)缺血（PCI）概念。其中，椎動(dòng)脈起始部（Vertebral Artery Origin，VAO）由于血流動(dòng)力學(xué)紊亂等原因是最容易形成動(dòng)脈粥樣硬化的部位，因而成為了后循環(huán)缺血發(fā)生重要的原因之一。研究表明，9%-33%的后循環(huán)缺血性的患者有椎動(dòng)脈起始部狹窄（vertebral artery origin stenosis，VAOS）或者閉塞。由此可見，椎動(dòng)脈血流與后循環(huán)缺血有直接關(guān)系，可以導(dǎo)致后循環(huán)缺血而出現(xiàn)腦梗死，但不是決定性因素或唯一原因。

二、國(guó)內(nèi)的研究觀點(diǎn)綜述

1、對(duì)PCI的診斷的看法

劉學(xué)源提出MRI為小腦、腦干、枕葉、丘腦等的缺血病灶提供了非常清晰的圖像，磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）為后循環(huán)血管成像提供了一種無(wú)創(chuàng)性診斷方法。單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）能夠?qū)笱h(huán)血流進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)。在對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估時(shí)，選擇性數(shù)字減影血管造影（DSA）仍然是確定后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化病灶最有價(jià)值的技術(shù)，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師而言，血管造影評(píng)價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)很低。因此，在未來(lái)的實(shí)踐中，有必要對(duì)起步較晚的PCI進(jìn)行更為深入的研究。應(yīng)該把CT、MRI作為卒中患者的首選檢查。在治療方面，應(yīng)根據(jù)卒中的病因、機(jī)制、性質(zhì)、程度以及病變血管部位，采用隨機(jī)法進(jìn)行有針對(duì)性的研究。

2、通過(guò)調(diào)研統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)比得出臨床結(jié)果的觀點(diǎn)

周兢等人寫的《彩色多普勒超聲測(cè)量椎動(dòng)脈血流量對(duì)后循環(huán)缺血的診斷價(jià)值》提出，探討彩色多普勒超聲測(cè)量椎動(dòng)脈血流量對(duì)后循環(huán)缺血的診斷價(jià)值，他們的文章方法選取臨床擬診為后循環(huán)缺血的患者58例（研究組）和無(wú)后循環(huán)缺血癥狀患者50例（對(duì)照組），行頸部血管超聲檢查，測(cè)量椎動(dòng)脈內(nèi)徑及血流量。結(jié)論是彩色多普勒超聲可較準(zhǔn)確測(cè)量椎動(dòng)脈內(nèi)徑及血流量，可作為后循環(huán)缺血無(wú)創(chuàng)傷性的檢查手段，具有直接、準(zhǔn)確、方便，可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。

曹利民、李紅琴、王競(jìng)男的文章提出采用彩色多普勒超聲檢查評(píng)估后循環(huán)缺血 （PCI）患者椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（VAD）的血流動(dòng)力學(xué)特征。他們的文章中結(jié)論是椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈具有高流速、低阻力的特點(diǎn);椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈為后循環(huán)供血的主要血管，優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變，決定了后循環(huán)缺血不同的臨床轉(zhuǎn)歸。在 PCI患者中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變。

3、椎動(dòng)脈血流阻力的增高與后循環(huán)缺血的關(guān)系

萬(wàn)金萍，李宏建，夏斐的文章提出阻力指數(shù) （Resistance index，RI） 是目前超聲常用EVD/ PSV可知，RI主要受收縮期和舒張期血流速度的影響，其可充分反應(yīng)遠(yuǎn)端小動(dòng)脈和血管床阻力情況。他們結(jié)論是椎動(dòng)脈血流阻力增高可能是生理性增高，也可能是病理性改變，這需要我們綜合考慮，從而為臨床治療提供依據(jù)。

白 雪、 劉 麗《椎動(dòng)脈血流頻譜變化對(duì)后循環(huán)缺血的診斷意義》一文得出結(jié)論，椎動(dòng)脈的血流頻譜變化與后循環(huán)缺血存在相關(guān)性，超聲檢測(cè)椎動(dòng)脈管徑、走行及血流頻譜對(duì)診斷后循環(huán)缺血具有重要的臨床作用。

結(jié)論

綜上所述，臨床上選擇彩色多普勒超聲測(cè)量，椎動(dòng)脈異?？焖贆z出及狹窄部位判斷的合適方法具有重要的意義。綜合各位學(xué)者前輩們的研究及實(shí)踐結(jié)果分析，得出初步結(jié)論，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)PCI的前瞻性、大樣本的臨床研究，雖然一些學(xué)者的論文已經(jīng)結(jié)合本院的數(shù)據(jù)做了部分抽樣調(diào)查，但是數(shù)據(jù)的全面性不足。超聲檢查在椎動(dòng)脈血流與后循環(huán)缺血有著密切的關(guān)系，特別是椎動(dòng)脈血流指數(shù)較高的以及異?；颊咧械玫綉?yīng)用，該方法是一種無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)的診斷方法，能夠?yàn)榛颊邫z測(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑、走行情況及血流動(dòng)力學(xué)特征，為臨床診治提供了一定的依據(jù)。但是，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于聯(lián)合運(yùn)用選擇性數(shù)字減影血管造影和頸動(dòng)脈超聲造影，兩項(xiàng)技術(shù)評(píng)估 PCI 患者顱內(nèi)外動(dòng)脈病變的臨床研究較少?？梢?，臨床試驗(yàn)中是需要不斷完善數(shù)據(jù)，利用各種新技術(shù)來(lái)進(jìn)行創(chuàng)新分析研究，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果采取針對(duì)性治療，進(jìn)一步提升實(shí)踐價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí) 【J】.中華內(nèi)科雜志， 2006， 45：786.

[2]中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)【J】.中華內(nèi)科雜志.2006， 45 （9） ：786-787.