癲癇性痙攣的電-臨床特征與結(jié)構(gòu)性病變的關(guān)系

陳新，江衛(wèi)，沙飛

癲癇性痙攣(ES)是一種嬰幼兒時(shí)期多見(jiàn)的癲癇發(fā)作類型，是兒童難治性癲癇或癲癇性腦病的常見(jiàn)表型之一[1]，其特殊發(fā)作期表現(xiàn)和不良預(yù)后一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)ES的復(fù)雜性及多樣性有了更多認(rèn)識(shí)。本研究收集我院2018—2020年經(jīng)視頻EEG(VEEG)監(jiān)測(cè)證實(shí)有ES發(fā)作的患兒144例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，探討不同病因和不同年齡段ES患兒的電-臨床特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月至2020年6月我院經(jīng)VEEG監(jiān)測(cè)證實(shí)有ES發(fā)作的患兒144例，發(fā)作期臨床表現(xiàn)和VEEG均符合國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)定義的ES特征。男性81例(56.25%)，女性63例(43.75%)；年齡6 d至13歲，中位數(shù)為1歲7個(gè)月；起病年齡為3 d至11歲，中位數(shù)為7個(gè)月15 d；起病年齡<3個(gè)月26例，3～11個(gè)月66例，1～2歲16例，>2歲36例。64例未服用抗癲癇藥物；80例服用抗癲癇藥物，其中服用1種35例，2種27例，3種14例，4種4例。130例(90.3%)精神發(fā)育遲滯或發(fā)育倒退，14例(9.7%)正常。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集 收集患兒的臨床資料，包括性別、年齡、藥物服用情況、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，將患者分為非結(jié)構(gòu)性異常(含正常及非特異性異常)及結(jié)構(gòu)性異常。根據(jù)起病年齡將患者分為早發(fā)性痙攣(痙攣起病年齡<3個(gè)月)、經(jīng)典型痙攣(痙攣起病年齡3～24個(gè)月)及晚發(fā)性痙攣(痙攣起病年齡>24個(gè)月)[2]。

1.2.2 VEEG檢查 所有患兒于入院后使用日本光電數(shù)字化視頻EEG-1100K EEG儀進(jìn)行VEEG檢查。按10-20系統(tǒng)安放19導(dǎo)電極，雙耳電極為參考電極，同步檢測(cè)心電、四肢肌電，監(jiān)測(cè)時(shí)間為2 h。監(jiān)測(cè)時(shí)間包括清醒-睡眠-清醒全過(guò)程，至少監(jiān)測(cè)到1次明確的ES發(fā)作。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用率表示。組間比較應(yīng)用χ2或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像檢查結(jié)果 MRI/CT正常43例(29.9%)，異常101例(70.1%)。發(fā)育相關(guān)的非特異性異常(側(cè)腦室飽滿、腦外間隙增寬)36例(25.0%)；結(jié)構(gòu)性異常65例(45.1%)，其中腦軟化腦萎縮33例、腦發(fā)育不良(腦裂畸形、腦回縮小、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、灰質(zhì)增厚、巨腦回)14例、局灶性異常信號(hào)18例。

2.2 發(fā)作期臨床特征

2.2.1 發(fā)作期臨床表現(xiàn) 144例患兒中，27例(18.8%)僅為成串痙攣發(fā)作，48例(33.3%)僅為孤立性痙攣發(fā)作，69例(47.9%)既有成串痙攣發(fā)作又有孤立性痙攣發(fā)作；清醒期發(fā)作56例(38.9%)，睡眠期發(fā)作29例(20.1%)，59例(41%)睡眠期、清醒期均有發(fā)作；對(duì)稱性痙攣發(fā)作100例(69.4%)，不對(duì)稱痙攣發(fā)作44例(30.6%)，表現(xiàn)為以單側(cè)或局灶肢體為主痙攣發(fā)作，且同步EMG不對(duì)稱爆發(fā)。

2.2.2 發(fā)作類型 監(jiān)測(cè)過(guò)程中僅表現(xiàn)為痙攣發(fā)作97例(67.4%)，痙攣合并其他一種或多種發(fā)作47例(32.6%)。其中27例合并1～3種全面性發(fā)作(肌陣攣、失神、失張力、肌陣攣-失張力、強(qiáng)直)，18例患兒合并局灶性發(fā)作，2例痙攣合并全面及局灶性發(fā)作。

2.3 VEEG特征

2.3.1 發(fā)作間期VEEG 所有患兒的背景活動(dòng)均異常，典型高度失律47例(32.6%)，無(wú)典型高度失律97例(67.4%)，包括廣泛性和/或多灶性癇樣放電、局灶性或彌漫性慢波、陣發(fā)性慢波或快波爆發(fā)。67例(46.5%)發(fā)作間期出現(xiàn)一側(cè)性或恒定不對(duì)稱放電，或高度失律背景中見(jiàn)固定持續(xù)局灶放電。

2.3.2 發(fā)作期VEEG 所有患兒均監(jiān)測(cè)到痙攣發(fā)作，VEEG表現(xiàn)為廣泛性高波幅慢波復(fù)合快波或棘波節(jié)律、廣泛性高波幅慢波或多位相慢波陣發(fā)，隨后可伴彌漫性電壓衰減數(shù)秒。發(fā)作期VEEG雙側(cè)基本對(duì)稱124例(86.1%)，放電以一側(cè)或局灶為主，或痙攣之前存在前導(dǎo)性棘波和快波活動(dòng)20例(13.9%)。

2.4 年齡與發(fā)作間期VEEG關(guān)系 見(jiàn)表1。<1歲患兒的發(fā)作間期背景為典型高度失律比率最高(56.6%)，其后典型高度失律比率隨著年齡增加逐漸減低。不同年齡組患兒背景無(wú)典型高度失律的比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.718，P<0.001)。

表1 不同年齡患兒發(fā)作間期VEEG的結(jié)果[例(%)]年齡例數(shù)發(fā)作間期VEEG無(wú)典型高度失律典型高度失律<1歲5323(43.4)30(56.6)1～2歲2817(60.7)11(39.3)>2歲6357(90.5)6(9.5)合計(jì)1449747

2.5 痙攣類型及發(fā)作類型與影像學(xué)結(jié)構(gòu)性異常的關(guān)系 根據(jù)起病年齡將患者分為早發(fā)性痙攣26例、經(jīng)典型痙攣82例及晚發(fā)性痙攣36例。晚發(fā)型痙攣、早發(fā)型痙攣及經(jīng)典型痙攣患兒影像結(jié)構(gòu)性異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.612，P<0.001)(表2)。不同發(fā)作類型患兒的結(jié)構(gòu)性異常率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.218，P=0.239)(表3)。

表2 痙攣類型與影像學(xué)的關(guān)系[例(%)]痙攣類型例數(shù)影像學(xué)檢查正常非特異性異常結(jié)構(gòu)性異常早發(fā)型痙攣264(15.4)10(38.5)12(46.1)經(jīng)典型痙攣8233(40.2)22(26.8)27(32.9)晚發(fā)型痙攣366(16.7)4(11.1)26(72.2)

表3 發(fā)作類型與影像學(xué)的關(guān)系[例(%)]發(fā)作類型影像學(xué)檢查正常非特異性異常結(jié)構(gòu)性異常僅痙攣發(fā)作(n=97)30(30.9)23(23.7)44(45.4)痙攣+全面發(fā)作(n=27)10(37.0)7(25.9)10(37.0)痙攣+局灶發(fā)作(n=18)2(11.1)5(27.8)11(61.1)痙攣+全面+局灶發(fā)作(n=2)1(50.0)1(50.0)0

2.6 發(fā)作間期及發(fā)作期電-臨床特征與影像關(guān)系 見(jiàn)表4、5。發(fā)作間期VEEG局灶性放電、發(fā)作期不對(duì)稱放電及不對(duì)稱性痙攣的患兒影像檢查結(jié)構(gòu)性異常率分別高于發(fā)作間期VEEG為非局灶性放電、發(fā)作期放電及痙攣發(fā)作為對(duì)稱的患兒(χ2=27.985，P<0.001；χ2=14.902，P<0.001；χ2=4.981，P<0.05)。

表4 發(fā)作間期及發(fā)作期VEEG與影像學(xué)檢查結(jié)果的關(guān)系[例(%)]VEEG例數(shù)影像學(xué)檢查正常非特異性異常結(jié)構(gòu)性異常發(fā)作間期 非局灶性放電7735(45.4)23(29.9)19(24.7) 局灶性放電678(11.9)13(19.4)46(68.7)發(fā)作期 對(duì)稱放電12441(33.1)35(28.2)48(38.7) 不對(duì)稱放電202(10.0)1(5.0)17(85.0)

表5 發(fā)作期臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查結(jié)果的關(guān)系[例(%)]臨床表現(xiàn)例數(shù)影像學(xué)檢查正常非特異性異常結(jié)構(gòu)性異常對(duì)稱性痙攣10035(35.0)26(26.0)39(39.0)不對(duì)稱性痙攣448(18.2)10(22.7)26(59.1)

3 討 論

ES是一種獨(dú)立的癲癇發(fā)作類型，占嬰兒期癲癇的13%～45.5%[3]。目前研究[4]發(fā)現(xiàn)本病病因多達(dá)二百余種，不僅涉及圍產(chǎn)期腦損傷、先天性腦發(fā)育異常、腦外傷、顱內(nèi)出血、結(jié)節(jié)性硬化癥等各種先天性或獲得性腦損傷，還和多種與神經(jīng)發(fā)育相關(guān)的基因異常和突變有密切關(guān)系。本文通過(guò)分析不同病因和不同年齡段ES的電-臨床特征，探討兒童ES與結(jié)構(gòu)性病變的關(guān)系，以期協(xié)助指導(dǎo)精準(zhǔn)治療及預(yù)后判斷。

典型高度失律腦波表現(xiàn)為彌散性不規(guī)則高波幅慢波，夾雜大量多灶雜亂的棘波、尖波發(fā)放，棘波、尖波與慢波多無(wú)固定關(guān)系[2]，是嚴(yán)重性彌漫性腦功能異常的表現(xiàn)。高度失律對(duì)診斷ES有重要的臨床意義，但并不是所有的ES都伴有高度失律[5]，高度失律也并非都見(jiàn)于嬰兒痙攣。本組144例患兒中47例發(fā)作間期(32.6%)出現(xiàn)典型高度失律，97例(67.4%)無(wú)典型高度失律，表現(xiàn)為廣泛、多灶性癇樣放電或慢波活動(dòng)，因此不能以高度失律作為診斷或排除ES的標(biāo)準(zhǔn)。

本組<1歲患兒背景為典型高度失律比率最高(56.6%)，并且典型高度失律比率隨著年齡的增加逐漸降低。絕大多數(shù)(90.5%)>2歲的患兒背景無(wú)典型高度失律，與<1歲(43.4%)及1～2歲患兒(60.7%)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅序峰等[6]報(bào)道了8例間期表現(xiàn)為高度失律的ES患兒，隨訪13～26個(gè)月后4例轉(zhuǎn)變?yōu)榉堑湫透叨仁?。一?xiàng)納入63例ES轉(zhuǎn)型期患兒的研究[7]也顯示，患兒典型的高度失律圖形隨著病程推移逐漸演變?yōu)榉堑湫透叨仁蓤D形。Eisermann等[8]報(bào)道了一組晚發(fā)型ES患兒，其發(fā)作間期EEG均無(wú)高度失律表現(xiàn)，可能與嬰兒期ES的發(fā)生機(jī)制與腦發(fā)育不成熟有關(guān)。低齡ES患兒皮質(zhì)廣泛性興奮性增高[2]，任何部位的致癇性病變均可引發(fā)皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的相互作用，EEG出現(xiàn)高度失律表現(xiàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)及腦發(fā)育的成熟，在嬰兒可引起全面性電-臨床表現(xiàn)的某些局灶致癇性病變逐漸變?yōu)椴课幌嚓P(guān)的局灶性異常[2]，此時(shí)較少出現(xiàn)典型的高度失律，多數(shù)伴其他類型發(fā)作[9-10]。不論起病早晚，2～3歲后患兒一般不再伴有典型的高度失律圖形[8]。但VEEG是否表現(xiàn)為高度失律并不是影響藥物治療效果的重要因素，在接受同樣標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下，患兒療效近似[11]。

本組144例患兒中，明確結(jié)構(gòu)性異常65例(45.1%)，但晚發(fā)型ES患兒中72.2%影像有結(jié)構(gòu)性病變，顯著高于早發(fā)型(46.1%)及經(jīng)典型ES患兒(36.9%)。這與Eisermann等[8]報(bào)道的60.7%的晚發(fā)型ES為癥狀性癲癇、39.3%為隱源性癲癇相近，可能與潛在的腦損傷有關(guān)[7]。有研究[12]顯示，晚發(fā)性ES與部分性發(fā)作和/或腦內(nèi)局灶病變密切相關(guān)，推測(cè)皮質(zhì)起源的部分性發(fā)作對(duì)某些皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)有觸發(fā)作用，從而導(dǎo)致ES。局部皮質(zhì)在晚發(fā)性ES發(fā)病中起到了更重要的作用，因此對(duì)于ES患兒，特別是晚發(fā)性ES患兒，一旦確診應(yīng)積極尋找病因，除頭顱MRI檢查外，還可以進(jìn)行功能神經(jīng)影像檢查(PET/SPECT)，以發(fā)現(xiàn)患兒腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下MRI無(wú)法顯現(xiàn)的潛在病灶[13]。對(duì)于治療效果欠佳的患兒可進(jìn)行遺傳代謝病篩查或(和)基因檢查，由此確定病因[14]。

近年來(lái)隨著對(duì)ES認(rèn)識(shí)的深入及立體定向EEG的應(yīng)用成熟，越來(lái)越多的ES患兒采用手術(shù)進(jìn)行治療。Kobyashi等[15]報(bào)道1例Aicard綜合征患兒行胼胝體切開(kāi)術(shù)后，ES由雙側(cè)同步發(fā)作轉(zhuǎn)為雙側(cè)獨(dú)立發(fā)作，提示ES本身由局灶皮質(zhì)起源，而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)在ES雙側(cè)同步化過(guò)程中發(fā)揮作用。Mets?honkala等[16]報(bào)道，6例實(shí)施癲癇病灶切除手術(shù)的ES患者中，5例(82%)病理檢查顯示為局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良Ⅰ型(FCDⅠ型)，隨訪手術(shù)緩解率為67%。周文靜[17]總結(jié)了11例手術(shù)治療的ES患兒的病例資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)前3例為頭皮局灶性棘波節(jié)律，2例顱內(nèi)EEG顯示發(fā)作時(shí)前導(dǎo)性棘波，手術(shù)切除癲癇性放電或前導(dǎo)性棘波皮質(zhì)可消除發(fā)作，認(rèn)為一部分患者ES發(fā)作由新皮質(zhì)局灶的電發(fā)放點(diǎn)燃。因此，一些局灶皮質(zhì)或皮質(zhì)下病變引發(fā)的藥物難治性ES患兒可以進(jìn)行手術(shù)切除治療。一些無(wú)法進(jìn)行切除性手術(shù)的患者可考慮胼胝體離斷術(shù)[18]。研究[19]顯示，癲癇病灶切除術(shù)后癲癇緩解率顯著高于無(wú)法手術(shù)治療者，認(rèn)知功能顯著改善。

對(duì)于可能為皮質(zhì)起源的ES發(fā)作，術(shù)前定側(cè)、定位是至關(guān)重要的，除了需要從神經(jīng)影像、功能影像方面尋找支持依據(jù)外，觀察發(fā)作期電-臨床表現(xiàn)的非對(duì)稱現(xiàn)象及間期局灶性放電也為術(shù)前評(píng)估提供重要的定側(cè)、定位信息[20]。本組發(fā)作間期局灶放電的67例患者中結(jié)構(gòu)性異常率顯著高于非局灶性放電患兒。ES患兒VEEG發(fā)作間期存在明確的局灶性放電，如一側(cè)為主的高度失律，高度失律或多灶背景中存在一個(gè)突出部位的恒定、局灶棘波、尖波，常提示該患兒伴有一側(cè)半球結(jié)構(gòu)性異常或局灶腦部病變[2]。另外，某些ES患兒痙攣發(fā)作時(shí)表現(xiàn)出不對(duì)稱現(xiàn)象，如不對(duì)稱痙攣、一側(cè)性痙攣、局灶痙攣或發(fā)作期VEEG表現(xiàn)為一側(cè)或局灶棘-慢波或多相位慢波，提示局灶病變可能。本組20例痙攣發(fā)作不對(duì)稱放電患兒中85%局灶結(jié)構(gòu)性異常，顯著高于對(duì)稱放電的患兒；44例不對(duì)稱痙攣發(fā)作患兒中59.1%有局灶結(jié)構(gòu)性異常，顯著高于對(duì)稱痙攣發(fā)作的患兒。這與吳舒華等[12]報(bào)道的不對(duì)稱或一側(cè)性痙攣發(fā)作及發(fā)作期不對(duì)稱或一側(cè)性EEG異常與一側(cè)性或不對(duì)稱影像學(xué)異常有顯著相關(guān)性基本一致，提示局部皮質(zhì)或皮質(zhì)下病變可能在痙攣發(fā)病過(guò)程中起著重要作用[20]，有痙攣的局灶起源可能。因此，除了頭顱影像學(xué)檢查外，發(fā)作間期EEG局灶性放電及痙攣發(fā)作時(shí)非對(duì)稱的電-臨床特征對(duì)局灶病變的定側(cè)、定位也有重要的提示作用。

綜上，不同病因和不同年齡段的ES患兒具有不同的電-臨床特征，特別是晚發(fā)型ES、發(fā)作間期局灶性放電及發(fā)作期不對(duì)稱放電及不對(duì)稱痙攣患兒，必要時(shí)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行結(jié)構(gòu)影像、功能影像及基因篩查，積極尋找病因。局灶起源的藥物難治性ES還可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。