馬鴻斌教授診治腎病綜合征常用藥對(duì)介紹

楊虎強(qiáng) 馬鴻斌

摘要：總結(jié)歸納甘肅省名中醫(yī)馬鴻斌教授治療腎病綜合征的常用藥對(duì)。馬鴻斌教授認(rèn)為中醫(yī)治療腎病綜合征的優(yōu)勢(shì)在于早期延緩疾病的進(jìn)展，早期腎氣之虧虛較輕，當(dāng)用恢復(fù)圓運(yùn)動(dòng)之法即山茱萸-五味子藥對(duì)補(bǔ)益腎氣;本病早期病理因素以水濕和瘀血等邪實(shí)為主，故用茯苓-澤蘭藥對(duì)以化濕祛瘀;水濕和瘀血常阻滯中焦氣機(jī)，應(yīng)以黃連、半夏配伍辛開苦降疏通中焦氣機(jī);本病水腫責(zé)之津液排泄障礙，而與津液排泄關(guān)系最密切的臟為肺、脾、腎，所以用黃柏-石韋以及生石膏-桑葉藥對(duì)清利三焦。馬老師在辨證論治的基礎(chǔ)上靈活的運(yùn)用藥對(duì)，選方用藥造詣?lì)H高，且臨床療效較好。

關(guān)鍵詞：腎病綜合征;馬鴻斌;藥對(duì);配伍

中圖分類號(hào)：R692?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）02-0012-04

馬鴻斌主任醫(yī)師師從國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉保厚教授，系第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科科主任。在30余年臨證中，馬老師精心研讀中醫(yī)經(jīng)典著作，并在李可老中醫(yī)、劉寶厚教授等名師的指導(dǎo)下逐漸形成治療腎系疾病的“升肝木降肺金，上中下三焦同治，瘀血水濕俱除，辛苦二味共行”之治則，同時(shí)強(qiáng)調(diào)腎臟作為人體的排泄器官，腎臟病的臨床用藥當(dāng)“從輕、從簡(jiǎn)、從少”，筆者有幸?guī)煆鸟R老師，受益頗多，現(xiàn)就其腎病綜合征中用藥特點(diǎn)總結(jié)，與同道共享。

藥對(duì)是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中較為普遍的配伍組合，常見為固定的兩味中藥組合一起，是中藥配伍應(yīng)用中的常見樣式[1]，藥對(duì)的使用不是兩種藥物的簡(jiǎn)單疊加，而體現(xiàn)了對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，藥對(duì)的使用可以增加藥物的協(xié)同功效，也可降低特定藥物的毒性。

腎病綜合征（Nephrotic syndrome NS）是臨床常見的慢性腎臟?。–hronic kidney disease CKD），占CKD比例的16.4%～70.0%[2]。NS的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。本病最主要臨床表現(xiàn)為大量的蛋白尿，成人24 h尿蛋白定量大于3.5 g，同時(shí)伴有低白蛋白血癥（<30 g/L）、高度水腫、高脂血癥等，為臨床綜合癥狀群。

中醫(yī)學(xué)無(wú)腎病綜合征的病名，但可根據(jù)其臨床癥狀歸結(jié)為“水腫病”、“虛勞病”“腰痛病”等范疇。本病病機(jī)并不單一，病位可在腎、肝、脾、肺、心諸臟，發(fā)病主要與肺、脾、腎三臟相關(guān)[3]。馬鴻斌主任醫(yī)師認(rèn)為此病多屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛者補(bǔ)其虛，標(biāo)實(shí)者重疏通，臨床治療時(shí)根據(jù)其病機(jī)側(cè)重點(diǎn)加減用藥。

1 重視藥對(duì)的運(yùn)用

1.1 茯苓-澤蘭 茯苓味甘、淡，其性平，歸經(jīng)為心經(jīng)、脾經(jīng)以及腎經(jīng)，功效為利水滲濕，還有寧心功效，同時(shí)也兼健脾之功?！侗静菥V目》：茯苓氣味淡而滲……滋水源而下降，利小便?！侗静菅芰x》中指出：茯苓、茯神，行水之功多。茯苓所含茯苓素體外可與大鼠腎胞漿膜醛固酮受體相結(jié)合上，體內(nèi)可拮抗醛固酮活性[4]，從而緩解腎系疾病水鈉潴留狀態(tài)。茯苓還可通過(guò)“強(qiáng)心利水”作用降低上焦水飲內(nèi)停大鼠的肺組織中水液潴留，從而改善大鼠上焦水飲內(nèi)停癥狀[5]。澤蘭味苦、辛，其性微溫，歸經(jīng)為肝經(jīng)和脾經(jīng)，功效為活血調(diào)經(jīng)，又兼利水消腫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主乳婦內(nèi)衄……大腹水腫，身面四肢浮腫等?，F(xiàn)代藥理研究證明澤蘭具有活血化瘀及降血脂作用[6]。腎病綜合征較為常見的臨床癥狀為水腫，而水腫發(fā)生的病機(jī)主要為肺失通調(diào)、脾失健運(yùn)、腎失開闔，水液不能正常運(yùn)行。馬老師認(rèn)為茯苓味甘而能補(bǔ)淡而能滲，澤蘭辛散溫通苦泄，兩藥配伍有滲有泄，有補(bǔ)有通，共奏健脾滲濕、利水消腫之功。且澤蘭入血分，具有行而不俊的特點(diǎn)，水腫的病理因素中就包括水濕和瘀血，故此配伍對(duì)于瘀血與水濕互結(jié)之證最為恰當(dāng)。腎系疾病后期常見脾腎陽(yáng)虛證以及陰陽(yáng)兩虛證，而臨床中部分醫(yī)家仍喜用澤瀉，殊不知澤瀉性寒，用之易傷殘存之真陽(yáng)，使得病情加重，故臨證需仔細(xì)斟酌用藥。臨床常用量茯苓30 g，澤蘭10 g。

1.2 山茱萸-五味子 山茱萸，其味酸、澀，其性微溫，肝經(jīng)、腎經(jīng)為其歸經(jīng)，功效為補(bǔ)益肝腎，還可澀精固脫?！度杖A子本草》認(rèn)為山茱萸可暖腰膝，助水臟。張錫純認(rèn)為山茱萸能收斂元?dú)馑跃哂泄虧撝π?，且收澀之中兼具條暢之性，可使氣機(jī)調(diào)達(dá)。黃黎明等[7]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)山茱萸提取物可以改善慢性腎炎小鼠的腎功能，緩解腎臟損傷。五味子，其味酸、甘，其性溫，歸經(jīng)為肺經(jīng)，心經(jīng)、腎經(jīng)，有收斂固澀之功，亦有益氣生津之效，還兼補(bǔ)腎寧心之能?！端幤坊x》中指出：五味子五種味道兼?zhèn)?，而酸?dú)重，故而能收斂肺氣。《本草衍義補(bǔ)遺》認(rèn)為五味子除收斂肺氣之功外還兼補(bǔ)腎之效。研究表明五味子藤莖可以降低腎損傷大鼠的氧化應(yīng)激水平而達(dá)到保護(hù)腎臟功能的作用[8]，五味子還可降低環(huán)磷酰胺對(duì)腎臟的毒性損害[9]。用藥時(shí)馬老師推崇以彭子益的“圓運(yùn)動(dòng)”理論[10]為基礎(chǔ)，該理論提出中軸及四維互動(dòng)的概念。在人身則中焦脾胃屬中軸，肝木左升，心火上浮，肺金肅降，腎水閉藏為四維，配合中軸運(yùn)轉(zhuǎn)而成而成完整的圓運(yùn)動(dòng)。腎病綜合征常見腎氣、腎陰以及腎陽(yáng)之虧虛，馬老師認(rèn)為山茱萸補(bǔ)肝陰而兼升發(fā)肝氣之作用，五味子則具收斂肺金之功，兩藥配伍則肝木升于左，肺金降于右，一升一降而心火充足，腎得封藏，人身圓之運(yùn)動(dòng)流暢從而達(dá)到補(bǔ)腎之作用。常用量為山茱萸30 g，五味子6 g。

1.3 黃柏-石韋 黃柏之味苦，其性寒，歸經(jīng)為腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，有清熱燥濕之效，又有瀉火除蒸之功，還兼解毒療瘡之用?！墩渲槟摇罚骸爸文I水，膀胱不足……腰膝無(wú)力”?！侗窘?jīng)逢原》中記載黃柏生用可降實(shí)火，鹽制則治下焦之火。川黃柏用不同的方式炮制后的水煎劑都有滋陰和抗痛風(fēng)功效，對(duì)高尿酸模型大鼠的血尿酸及肌酐水平有明顯的降低作用，能夠緩解致炎大鼠足部腫脹[11]。石韋其味甘、苦，其性微寒。歸經(jīng)為肺、膀胱經(jīng)。功能利尿通淋，清熱止血?！侗窘?jīng)別錄》指出其通膀胱滿……去惡風(fēng)，益精氣?，F(xiàn)代藥理研究表明石韋具有對(duì)抗泌尿系結(jié)石形成的作用，還能夠祛痰、鎮(zhèn)咳[12]。馬鴻斌教授通過(guò)研究難治性腎病綜合征中醫(yī)證型分布規(guī)律得出該病最常見的實(shí)邪為濕熱[13]，主張難治性腎病綜合征應(yīng)充分考慮到濕熱致病的重要性，故而提出黃柏和石韋這一藥對(duì)，兩藥同用一者強(qiáng)化清熱燥濕的作用，二者通過(guò)清肺熱、泄腎火達(dá)到肺腎同治的作用。常用量為黃柏10 g，石韋15 g。

1.4 黃連-半夏 黃連其味苦，其性為寒，歸經(jīng)為心經(jīng)、大腸經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)以及膽經(jīng)，有清熱燥濕之功，又兼瀉火解毒之效。《本草正義》曰：“黃連大苦大寒……能泄降一切有余之濕火……中以平肝胃之嘔吐”?！侗静菪戮帯酚涊d黃連具有“止吐利吞酸，解口渴”之功用，還兼“除痞滿”等功效。黃連的主要活性成分為小檗堿[14]，小檗堿在中國(guó)最常見的用途即治療胃腸炎和腹瀉[15]。半夏其味為辛，溫為其性;歸經(jīng)為脾經(jīng)、胃經(jīng)以及肺經(jīng)，其具有燥濕化痰之效，又兼降逆止嘔之功，其也可消痞散結(jié);外用還可消腫止痛。《藥性論》中有“開胃健脾，止嘔吐”的記載，又可“去胸中痰滿，下肺氣”?！夺t(yī)學(xué)啟源》中指出半夏“大和胃氣，除胃寒”。相關(guān)研究表明半夏瀉心湯加減與西藥配合治療，可降低腎病綜合征后期慢性腎衰竭患者的血肌酐、血尿素氮以及24 h尿蛋白定量水平[16]，又有臨床觀察證實(shí)半夏瀉心湯聯(lián)合中藥灌腸除了緩解患者臨床癥狀如嘔吐等，還可改善腎臟功能[17]。腎病綜合征持續(xù)進(jìn)展可發(fā)展為慢性腎衰竭，慢性腎衰竭病人后期常見惡心、嘔吐、厭食等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，馬老師認(rèn)為其嘔吐、惡心的主要病機(jī)為脾胃虛弱引起的脾氣不能升、胃氣無(wú)力降，加之現(xiàn)代人由于高熱量、高脂肪和寒涼食物混合交替的飲食結(jié)構(gòu)，使得寒熱錯(cuò)雜證的證型普遍化。馬老師主張黃連和半夏配伍使用，其意有三，一者取辛開苦降、寒溫并重之意祛邪;二者借半夏辛溫之性升脾、用黃連苦寒之性降胃，恢復(fù)脾胃升降之功;三者恢復(fù)“先天之本”脾胃之功能可資助“后天之本”腎之精氣，臨床使用中可配伍四君子湯等補(bǔ)益之劑，體現(xiàn)祛邪與扶正并舉之功。常用量黃連5 g，半夏10 g。

1.5 生石膏-桑葉 生石膏其味甘、其性為辛，性則為大寒。歸經(jīng)為肺和胃經(jīng)，有清熱瀉火之效，亦可除煩止渴。《神農(nóng)本草經(jīng)》中有“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣”的記載，也可用于“驚喘，口干舌焦”等?！墩渲槟摇吩唬骸爸龟?yáng)明頭痛，止消渴……”。現(xiàn)代研究表明石膏清熱作用機(jī)制與所含鈣離子、所含雜質(zhì)和微量元素以及地質(zhì)成因有密切關(guān)系[18]。周永學(xué)等[19]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)生石膏組具有抗炎、解熱作用，而煅石膏的上述作用不明顯。桑葉其味甘苦，其性則寒，歸經(jīng)為肺經(jīng)、肝經(jīng)，有疏散風(fēng)熱之能，兼具清肺潤(rùn)燥之效，還可清肝明目。《本草蒙筌》中有“煮湯，洗眼去風(fēng)淚”的記載，又可“消水腫腳浮”，還能“下氣，利關(guān)節(jié)”?！侗静萸笳妗分杏涊d桑葉可“清肺瀉胃，涼血燥濕”。馬老師主張石膏之性味應(yīng)遵循《神農(nóng)本草經(jīng)》中“微寒”的記載，臨床用以清熱瀉火之生石膏劑量至少30 g而患者并無(wú)腹瀉、腸鳴等癥狀，偶見大便稀及大便次數(shù)增加，但大便仍成形。馬老師認(rèn)為腎病綜合征常因飲食不節(jié)、情志不暢等病因以及水飲、濕邪、瘀血等病理因素長(zhǎng)久作用而從火化、從熱化，故而常用石膏和桑葉配伍清泄肺胃之火，此為其一。運(yùn)行津液為三焦功能之一，上焦、中焦、下焦互相配合，并在臟腑的協(xié)同作用下共同完成水液的代謝，馬老師認(rèn)為三焦是一個(gè)統(tǒng)一整體，以桑葉祛上焦之風(fēng)熱，用石膏除中焦之實(shí)熱，并配伍治下焦之藥，則三焦通利，水道通，津液運(yùn)行暢通無(wú)阻，脈道亦通，水飲、濕邪、瘀血等病理產(chǎn)物可除，此為其二?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明感染是復(fù)發(fā)兒童原發(fā)性腎病綜合征的第一誘因[20]，原發(fā)性腎病綜合征患者病程中常見感染為上呼吸道感染[21]。而感染中風(fēng)熱襲表證較為常見，桑葉可疏散風(fēng)熱，石膏又可清肺火，兩藥配伍使上呼吸道感染更早的被控制，從而減輕反復(fù)感染繼發(fā)的腎臟損傷，且相關(guān)研究證實(shí)桑葉生物堿可以較好的改善由D-半乳糖誘導(dǎo)的腎臟氧化損傷[22]，此為其三。常用量生石膏30 g，桑葉30 g。

2 倡導(dǎo)服藥頻次宜少，藥量宜輕

中藥對(duì)人體產(chǎn)生良性作用的同時(shí)也有負(fù)面效應(yīng)，腎病綜合征常用的雷公藤制劑也是如此，研究表明雷公藤對(duì)腎臟的毒性作用機(jī)制可能與氨基酸代謝以及磷脂代謝等相關(guān)[23]。而梔子苷劑量超過(guò)180 mg·kg-1（約折合梔子生藥量55 g·d-1）連續(xù)灌胃給藥14 d可對(duì)正常及黃疸模型大鼠造成肝、腎損傷[24]。也有研究表明川楝子大劑量長(zhǎng)期給藥具有一定肝腎毒性，并且這種毒性與劑量相關(guān)[25]。馬老師認(rèn)為腎病綜合征患者常常有腎功能受損的表現(xiàn)，服用標(biāo)準(zhǔn)中藥劑量或者超大劑量往往較正常人不易耐受，且容易加重腎臟排泄負(fù)擔(dān)，造成藥源性的腎功能損傷。馬老師主張腎病綜合征病人中藥使用時(shí)應(yīng)精準(zhǔn)辨證，用藥藥味宜少，藥量宜小，可適當(dāng)延長(zhǎng)使用用藥間隔（如1日1次或者隔日1次等），在不加重腎臟負(fù)擔(dān)的前提下治療疾病，達(dá)到最佳的治療效果。

3 典型病案

患者崔某，女，60歲，2020年8月17日就診。1年前因“雙下肢水腫”就診于外院診斷為“腎病綜合征”給予相關(guān)治療病情好轉(zhuǎn)后出院，并規(guī)律口服“醋酸潑尼松30mg qd”。2月前出現(xiàn)腰困、雙下肢水腫，經(jīng)多處治療效果不明顯?？淘\：腰困、雙下肢水腫、疲乏無(wú)力、氣短、頭暈、胃脹，睡眠差，大便黏，小便顏色深黃，無(wú)尿頻及尿痛。查體：血壓 140/90 mmHg，心肺腹未見明顯異常，腎區(qū)叩擊痛（-），雙下肢中度水腫。舌質(zhì)淡紅，舌苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：白蛋白40 g/L，甘油三脂2.0 mmol/L，膽固醇5.4 mmol/L，肌酐 93 μmol/L，尿素氮9.2 mmol/L，胱氨酸酶抑制劑C 1.37mg/L，β2微球蛋白1.37 mg/L，二氧化碳結(jié)合力 34.9 mmol/L，尿酸295 μmol/L;尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（2+），潛血（1+）。西醫(yī)診斷：腎病綜合征;中醫(yī)診斷：水腫病;證屬腎氣虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜補(bǔ)益腎氣，清熱化濕，處方：

茯苓30 g，澤蘭10 g，黃芪30 g，黃柏12 g，萆薢12 g，石菖蒲10 g，丹參12 g，續(xù)斷12 g，木瓜10 g，白茅根30 g，車前草30 g，槲寄生12 g，小薊30 g，玉米須15 g，甘草10 g，6劑，水煎服，1日1劑，早晚飯后分服。

8月24日二診：患者自訴服藥后腰困較前緩解，雙下肢水腫減輕，疲乏無(wú)力、氣短、頭暈略有緩解，已無(wú)胃脹，睡眠欠佳，大便黏，小便頻，顏色淡黃，余證同前。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（2+），潛血（1+）。前方加生石膏30 g，連翹12 g，薏苡仁30 g加強(qiáng)清熱利濕之功，6劑繼服。

8月31日三診：患者訴服藥后已無(wú)腰困，受涼感冒后出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，口苦，咽喉干，時(shí)感疲乏無(wú)力，偶有頭暈，睡眠可，飲食可，大便正常，小便少，舌淡紅，苔薄白微黃，左脈弦，右寸脈浮。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（1+），潛血（1+）。中醫(yī)診斷：水腫病，證屬少陽(yáng)證，治當(dāng)和解少陽(yáng)樞機(jī)，利水滲濕，溫陽(yáng)化氣，處方：

清半夏9 g，茯苓30 g，澤蘭15 g，玉米須12 g，黨參9 g，炙甘草9 g，黃芩9 g，白術(shù)15 g，桂枝9 g，石菖蒲9 g，柴胡12 g，大棗9 g，豬苓9 g，6劑，用法同前。

9月7日四診：訴雙下肢已無(wú)水腫，口苦消失，咽喉不干，疲乏無(wú)力明顯緩解，無(wú)頭暈，納可，睡眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。前方繼服以鞏固療效。

按：本案患者初診為腎氣虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。腰為腎之府，腎氣虧虛故見腰困;腎為元陰元陽(yáng)之本，腎氣虧虛則見疲乏、無(wú)力;腎主水，腎氣虧虛則水液運(yùn)行障礙而見下肢水腫。濕性重濁黏滯，阻于腦絡(luò)則發(fā)為頭暈、睡眠差;困于中焦而為胃脹;濕熱下注則見大便黏，小便顏色深黃;舌質(zhì)淡紅，舌苔黃膩，脈弦滑均為腎氣虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。故用補(bǔ)腎清熱利濕之法后諸證緩解，然古語(yǔ)有云“濕熱相和，如油入面，氤氳難解”，二診用生石膏、薏苡仁、連翹加強(qiáng)清熱利濕之功，故三診濕熱已去大半，諸癥狀較前進(jìn)一步改善。少陽(yáng)為機(jī)體功能運(yùn)轉(zhuǎn)之樞機(jī)，邪克少陽(yáng)則樞機(jī)不利而見，口苦，咽干，脈弦等證，故用小柴胡湯加減治療。四診好轉(zhuǎn)諸證已明顯好轉(zhuǎn)，故以前方繼服鞏固療效。

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（收稿日期：2021-06-24）