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    謝晶日教授治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)

    2022-03-03 13:41:49梁光燁劉朝霞
    云南中醫(yī)中藥雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:反流性食管炎名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    梁光燁 劉朝霞

    摘要:總結(jié)謝晶日教授治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)。謝晶日教授認(rèn)為RE發(fā)病的根本在于脾虛,與肝臟關(guān)系密切,從脾土虛弱,運(yùn)化無力和木失調(diào)達(dá),氣機(jī)失司兩點(diǎn)病因著手,治法采用疏肝氣、瀉胃熱以降逆制酸,健脾氣、助脾運(yùn)以生肌和胃,通腑氣、化瘀濁以活血通絡(luò),注飲食、暢情志以病后調(diào)護(hù)。

    關(guān)鍵詞:反流性食管炎;謝晶日;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    中圖分類號(hào):R571?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?? 文章編號(hào):1007-2349(2022)02-0009-03

    反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)是指胃和十二指腸內(nèi)容物返流入食管而致炎癥性病變,出現(xiàn)反酸、燒心、胸骨后不適,經(jīng)內(nèi)鏡下可見食管黏膜的破裂[1]。西醫(yī)認(rèn)為RE是因一過性食管下括約肌松弛,胃酸、胃蛋白酶等消化酶參與攻擊,抗反流屏障的破壞和食道減緩、清除回流物功能的降低引起的西醫(yī)治療以抑酸和促動(dòng)力藥為主,短期效果尚可,不良反應(yīng)較多[2]。中醫(yī)學(xué)并無RE病名,根據(jù)癥狀歸屬于“吞酸”、“反胃”、“嘈雜”、“痞滿”、“梅核氣”等范疇[3]。謝晶日教授是國(guó)家名老中醫(yī),龍江醫(yī)派傳承指導(dǎo)教師,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,造詣深厚。筆者有幸跟隨謝老師出診,將導(dǎo)師治療RE的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

    1 慎悟病機(jī),闡明病因

    1.1 脾土虛弱,運(yùn)化無力 謝老師認(rèn)為RE病本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),其中以濁氣上逆,胃失和降為標(biāo),而脾氣虛弱、脾運(yùn)無力為本。脾乃氣血生化之源,氣血津液皆靠脾臟的運(yùn)化,脾主肌肉,但謝師認(rèn)為肌肉不僅指肢體肌肉,還包括內(nèi)臟肌肉,若脾虛,則生化無源,致賁門肌肉失養(yǎng),胃部關(guān)門不利,而致胃氣上逆則出現(xiàn)反酸,或寒濕內(nèi)生,在體內(nèi)不能消散,阻滯中焦脾胃,而郁于中焦而化熱,土虛而木乘,導(dǎo)致氣機(jī)失常,會(huì)加重反酸,也會(huì)使癥狀纏綿難愈。

    1.2 木失調(diào)達(dá),氣機(jī)失司 肝木失調(diào)達(dá),氣機(jī)失司是導(dǎo)致RE發(fā)生或加重的關(guān)鍵誘因,謝師提出肝失疏泄,主因情志不調(diào),而致氣機(jī)升降失常。肝木主疏泄氣機(jī),喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,抑郁、惱怒等不良情志會(huì)影響肝木調(diào)達(dá),調(diào)達(dá)不利,肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,胃失和降,則濁氣上逆發(fā)為反酸。根據(jù)五行相生相克,肝木克脾土,正常來說肝木的調(diào)達(dá)可促進(jìn)脾胃升降的調(diào)節(jié),如若相克關(guān)系過強(qiáng)轉(zhuǎn)為相乘,則克伐過度,而致脾氣不升,從而影響胃的受納與通降,產(chǎn)生反流。

    2 審因辨證,特色施治

    2.1 疏肝氣、瀉胃熱以降逆制酸 謝師認(rèn)為本病病位在胃和食管,但與肝脾功能異常息息相關(guān),針對(duì)治療,調(diào)暢氣機(jī)是第一位的,肝喜調(diào)達(dá),脾宜升,胃主降,如若平素急躁易怒,怒郁傷肝,致氣機(jī)不利,肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,升降失司,胃氣失和而攜胃津上逆,則出現(xiàn)反酸、燒心[5]。治療上主張疏肝理氣以降逆、通腑泄熱以制酸,雙法并用便達(dá)降逆制酸之功。謝師善于在臨床上運(yùn)用對(duì)藥,柴胡往往是第一位,尤為重視氣機(jī)的舒暢。柴胡、白芍為常用對(duì)藥,陳皮、青皮為對(duì)藥,旨在疏肝理氣;黃連、吳茱萸為對(duì)藥,左金丸之意,以祛肝經(jīng)火郁,因考慮黃連的苦寒之性味,常使用3∶1之比,若反酸癥狀較重,謝老師常選用煅海螵蛸、煅瓦楞子、煅海蛤殼、煅浙貝母,四味貝殼類藥物,會(huì)有效減輕反酸癥狀,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,貝殼類藥物含豐富碳酸鈣,煅法優(yōu)于生用,可更好發(fā)揮中和胃酸的作用,切忌使用時(shí)間過長(zhǎng),阻礙胃氣,應(yīng)中病即止。謝老師在臨床上針對(duì)氣滯而引起的諸多兼癥,也靈活審因而用藥,若氣郁致化火,丹皮、梔子為常用對(duì)藥,理氣瀉熱除煩之功;若胃脘部疼痛,延胡索、川楝子為止痛對(duì)藥,旨在理氣止痛,若碰到年老體弱之人,宜用佛手、香附、香櫞,旨在行氣而不傷陰,若氣滯而致痰擾,配以陳皮、法半夏、木蝴蝶、紫蘇子等旨在行氣消痰,用行氣之功推動(dòng)痰濕消除,亦會(huì)事半功倍。若有食積可用炒萊菔子、焦三仙(山楂、神曲、麥芽),炒雞內(nèi)金,寓以行氣除滿,消積化滯。

    2.2 健脾氣、助脾運(yùn)以生肌和胃 木郁為本病重要病因,木郁所致的脾土的削弱也同樣不可忽視?!敖∑狻⒅⑦\(yùn)以生肌和胃”為另一重點(diǎn)。肝郁而可相克于脾胃之土,脾氣無力,脾胃虛弱,導(dǎo)致運(yùn)化無力,運(yùn)納失常,然此病由“中”而生,故謝老師遇脾胃虛弱的RE患者在疏肝和胃的同時(shí)善用炒薏苡仁、炒白術(shù)、炒白扁豆等運(yùn)脾健胃,固護(hù)脾胃之氣。許多RE患者都伴有胃脘部的不適、疼痛之感,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡下觀察,大多為胃黏膜存在潰瘍、糜爛情況,臨床患者常出現(xiàn)胃陰不足之證,胃主降,胃陰不足者常伴津虧治宜甘涼通降,常用太子參、玄參、沙參、麥冬、知母、天花粉、石斛等甘涼清潤(rùn)之品益氣養(yǎng)陰。故健脾氣、助脾運(yùn),脾胃運(yùn)化正常,水谷精微得以正常運(yùn)化,同時(shí)注重潤(rùn)養(yǎng)胃津,固護(hù)胃氣,方能生肌和胃。

    2.3 通腑氣、化瘀濁以活血通絡(luò) 謝老師認(rèn)為胃脘之病多連及腸腑,所謂“六腑以通為用”、“不通則痛”,因此在調(diào)理胃痛的同時(shí)要兼顧通降之法。因此通腑氣、化瘀濁以活血通絡(luò)是第三個(gè)重要之切入。若患者存在腸積腑實(shí),可用大黃、枳實(shí)、厚樸以通腑泄?jié)幔帨煳改c之實(shí)火。但要根據(jù)便秘的嚴(yán)重程度,決定大黃的服法。較重者,大黃可代茶飲,輕者,以后下。腑氣不通究其因,多氣血不暢,瘀血阻滯,正所謂“氣為血之帥”,因此調(diào)氣則血和,氣血互和則瘀濁除。若病程日久,伴血瘀,則用對(duì)藥三棱、莪術(shù)破血行氣。臨床上多選用桃仁、紅花、蒲黃、赤芍、乳香、沒藥等活血化瘀之品,常配以辛味藥,辛能通絡(luò),絡(luò)脈暢通即瘀滯得行,如歸尾、丹皮辛味化瘀通絡(luò),配以行氣藥,氣行則推滯化瘀,如川芎、烏藥、薤白辛溫通絡(luò)化瘀,兼以枳殼、香附,行氣活血之功。若瘀象較重可用三棱、莪術(shù)為常用對(duì)藥,破血行氣之功;或配土鱉蟲、水蛭破血祛瘀。

    2.4 注飲食、暢情志以病后調(diào)護(hù) 謝老師認(rèn)為“百病皆生于氣”,因此謝師尤為注重RE的病后調(diào)護(hù),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)腦-腸軸神經(jīng)網(wǎng)對(duì)RE的影響,故在治療中注重開導(dǎo)患者情緒,讓患者保持樂觀,疏導(dǎo)心態(tài),讓患者不要完全依賴中藥,更要靠自己的調(diào)節(jié)去輔助,方能獲得最佳效果。注重飲食規(guī)律,食物改變也尤為重要,如減少濃茶、咖啡攝入,戒煙戒酒。

    3 典型病案

    3.1 病案1 患者劉某,女,23 歲,2020年10月28日初診。因反酸燒心3年,加重1月余。3年前于哈爾濱醫(yī)院檢查幽門螺桿菌(+)胃鏡提示確診:反流性食管炎。既往曾口服麥滋林、洛賽克、阿莫西林等藥物,服藥時(shí)暫緩癥狀,但停藥后反復(fù)?,F(xiàn)患者反酸、燒心,伴口干,偶有嘔吐、食欲不振,食少,但無饑餓感,進(jìn)食后偶有噯氣,易生氣,情志影響后癥狀加重。睡眠多夢(mèng)易醒,小便正常,大便稀。舌質(zhì)紅,舌體胖大,苔黃膩,脈弦。中醫(yī)診斷為吞酸,辨證為肝郁脾虛證,西醫(yī)診斷為反流性食管炎。方藥:柴胡15 g,茯苓20 g,煅牡蠣25 g,煅蛤殼25 g,煅瓦楞子25 g,煅海螵蛸25 g,澤瀉10 g,麩炒薏苡仁35 g,干姜15 g,黃芪25 g,黨參20 g,姜半夏10 g,砂仁5 g,草果10 g,佩蘭15 g,7劑,水煎服。2020年11月04日二診:患者反酸燒心癥狀緩解,睡眠仍欠佳。上方加百合30 g,石菖蒲15 g,遠(yuǎn)志15 g,續(xù)服10劑,水煎服。2020年11月11日三診:患者反酸明顯改善,情緒良好,心情愉悅,身體乏力感消失,大便恢復(fù)正常,舌苔齒痕減輕。 去砂仁5 g。續(xù)服7劑,水煎服。

    按:本例患者以反酸、燒心3年,加重1月余為主癥伴有易怒、情緒抑郁、胃脘脹滿疼痛,脾虛水谷運(yùn)化無力,故見舌體胖大,易致濕熱內(nèi)生,蘊(yùn)結(jié)中焦,伴肝氣不舒而致氣機(jī)不暢故見反酸、燒心,情緒抑郁,郁熱傷胃絡(luò)之陰,胃絡(luò)失養(yǎng),故見口干欲飲,胃脘脹痛,屬于吞酸病脾虛伴肝胃郁熱證候,治法宜采用清肝健脾和胃之法,柴胡疏肝解郁之要藥,配以煅牡蠣等抑酸等貝殼類藥物,研究表明貝殼類其成分有顯著抑酸作用[6-7]。再加黃芪、黨參健脾補(bǔ)氣之品,茯苓、澤瀉、薏苡仁利水滲濕之品,健脾止瀉同時(shí)可寧心安神,砂仁醒脾調(diào)胃之要藥、草果、佩蘭芳香化濕之品,化濕開胃,芳香健脾化濕,半夏擅燥化中焦痰濕,以助脾胃之運(yùn)化。二診患者反酸癥狀好轉(zhuǎn),但睡眠仍需改善、故加百合、石菖蒲、遠(yuǎn)志三味,共成安神益智,清心安神,開竅醒神之功,兼以化濕開胃之功。三診諸癥好轉(zhuǎn),故減少砂仁用量,再服7劑鞏固即可。

    3.2 病案2 患者馬某,男,57歲,2020年9月23日初診。因咽部不適2個(gè)月,2019年5月于哈醫(yī)大四院檢查出反流性食管炎,偶爾進(jìn)食后癥狀加重,出現(xiàn)燒心、反酸,平素腸鳴音較多,運(yùn)動(dòng)后減少,伴肌膚甲錯(cuò),皮膚干燥,秋冬季節(jié)加重。舌質(zhì)紫暗,苔薄黃,脈弦澀。大便日1次,便溏。中醫(yī)診斷為吞酸,辨證為氣滯血瘀證,西醫(yī)診斷為反流性食管炎 方藥:柴胡15 g,煅牡蠣25 g,煅蛤殼25 g,厚樸15 g,姜半夏10 g,百合30 g,煅瓦楞子25 g,煅海螵蛸25 g,乳香10 g,沒藥10 g,丹參30 g,桔梗15 g,7劑,水煎服。2020年9月30日二診:患者反酸癥狀減輕,但飯后痞滿,自訴食物消化不良,加神曲15 g,麥芽15 g,再服10劑,水煎服。2020年10月10日三診:患者反酸燒心癥狀明顯改善,食欲增加,皮膚狀態(tài)大大改善,但偶有呃逆、噯氣癥狀,加旋覆花15 g,代赭石20 g,7劑。2020年10月17日四診:患者反酸燒心明顯減輕,面色紅潤(rùn),食欲好,舌苔變薄,舌質(zhì)略暗,效不更方,以原方加減,續(xù)服7劑。半年后患者自訴半年維持甚好,未出現(xiàn)癥狀。

    按:本例患者反流性食管炎1年,反酸、燒心為主癥,伴皮膚干燥,舌質(zhì)紫暗,辨證肝郁伴血瘀證,治法宜選用疏肝化瘀,謝師擅用貝殼之品,抑酸效果顯著,對(duì)反酸癥狀頗有成效,配以乳香、沒藥活血化瘀之品,厚樸行氣除脹兼化濕,配丹參、百合共成寧心安神,清心除煩之功,半夏燥化中焦痰濕,助脾運(yùn)化。二診反酸癥狀減輕,出現(xiàn)消化不良,故加神曲、麥芽,消食化積之功,以促食物消化。三診因呃逆、噯氣癥狀出現(xiàn),故加旋覆花、代赭石降逆之品,降胃氣,取自旋覆代赭湯之意,起降氣化痰、益氣和胃之功。四診患者狀態(tài)良好,故囑再7劑以鞏固即可。

    4 小結(jié)

    謝老師治療反流性食管炎有其獨(dú)特的理解與用藥經(jīng)驗(yàn),臨床中效果顯著、復(fù)發(fā)少、患者依從性好,明確其基本病因病機(jī)為脾土虛弱以致運(yùn)化無力,肝木失調(diào)而氣機(jī)失司,根據(jù)不同病機(jī)進(jìn)行治療,而不拘泥一法,抓住其病內(nèi)在之本,再調(diào)整外在之標(biāo),結(jié)合理論與用藥經(jīng)驗(yàn),標(biāo)本兼治,其治法為疏肝氣、瀉胃熱以達(dá)降逆制酸,健脾氣、助脾運(yùn)以生肌和胃,通腑氣、化瘀濁以活血通絡(luò),注飲食、暢情志以病后調(diào)護(hù),并佐以2則病案,脾胃升降協(xié)調(diào),肝氣調(diào)達(dá)則諸癥不復(fù)。

    參考文獻(xiàn):

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    [2]Takeda T,Asaoka D,Abe D,et al.Linked color imaging improves visibility of reflux esophagitis[J].BMC Gastroenterology,2020,20(1):10-13.

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    [4]蔡宏波,王海強(qiáng),蔡宏宇,等.謝晶日教授治療濕濁內(nèi)蘊(yùn)型反流性食管炎臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2020,28(8):635-637.

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    [6]沈亞芬,沈金根,朱曙東.中藥海螵蛸藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥業(yè),2010,19(10):87-88.

    (收稿日期:2021-07-16)

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