基于CYP2C19基因多態(tài)性比較2種療法在HP陽(yáng)性十二指腸球部潰瘍中的應(yīng)用

趙寅生 王教學(xué) 吳黎黎 王芝濤 黃其峰 賈健安

十二指腸球部潰瘍患者中約80%為幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性，幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori,HP)感染對(duì)其愈合和復(fù)發(fā)具有較大的影響，及時(shí)去除 HP感染對(duì)于潰瘍治療有重要作用[1]。目前，臨床上最有效的清除和抑制幽門(mén)螺旋桿菌感染的治療方案是采用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)藥物為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法[2-3]。CYP2C19是細(xì)胞色素P450同工酶家族的重要成員，在 PPI藥物的代謝過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。有研究[4]表明， PPI的代謝依賴(lài)于肝臟細(xì)胞色素P450酶系，藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)均受到CYP2C19基因多態(tài)性的影響，且不同的 PPI受到的影響程度不同。故本研究對(duì)156例 HP陽(yáng)性的十二指腸球部潰瘍患者進(jìn)行分組，采用2種治療方案，觀察2種治療方案的臨床效果，并分析其與CYP2C19基因多態(tài)性之間的關(guān)系，旨在為其臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院2018年1月至2020年11月收治的156例 HP 陽(yáng)性十二指腸球部潰瘍患者作為研究對(duì)象，按照就診日期分組，2018年1月至2019年1月就診患者為對(duì)照組，2019年2月至2020年11月就診患者為觀察組，每組患者各78例。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查或 C14-尿素呼吸試驗(yàn)證實(shí)為HP感染者；②近期未服用治療幽門(mén)螺旋桿菌藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)藥物過(guò)敏者；②上消化道手術(shù)史者；③妊娠哺乳期婦女；④癌癥及急性上消化道出血者。所有患者均已知曉此研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法 對(duì)照組患者給予奧美拉唑三聯(lián)療法治療：奧美拉唑腸溶膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20065588，浙江京新藥業(yè)股份有限公司)20 mg+阿莫西林膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字 H21021274，吉林敖東集團(tuán)大連藥業(yè)股份有限公司)1.0 g+克拉霉素緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20052746，萊陽(yáng)市江波制藥有限責(zé)任公司)0.5 g，1天2次，口服1周后繼續(xù)給予 20 mg/d 的奧美拉唑進(jìn)行胃酸抑制治療,1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。觀察組患者給予雷貝拉唑三聯(lián)療法治療：雷貝拉唑腸溶膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20061220，濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司)20 mg+阿莫西林膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H21021274，吉林敖東集團(tuán)大連藥業(yè)股份有限公司)1.0 g+克拉霉素緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20052746，萊陽(yáng)市江波制藥有限責(zé)任公司)0.5 g，1天2次，口服1周后之后繼續(xù)給予20 mg/d的雷貝拉唑進(jìn)行胃酸抑制治療,1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。所有患者均電話隨訪，記錄治療期間不良反應(yīng)及胃腸道改善情況，治療4周后所有患者復(fù)查胃鏡，觀察潰瘍恢復(fù)情況并進(jìn)行 HP 測(cè)定。

1.4 基因型檢測(cè)

1.4.1 儀器及試劑 全血基因組 DNA 提取試劑盒、 CYP2C19 檢測(cè)試劑盒、 BR-526 全自動(dòng)雜交儀、 ET-3.0 生物芯片閱讀儀均來(lái)自于上海百傲； PCR 擴(kuò)增儀為東勝 ETC811。

1.4.2 檢測(cè)方法

1.4.2.1 樣本DNA的提取和制備 治療前采集患者靜脈血2 mL于EDTA抗凝管，充分混勻，通過(guò)磁珠提取法進(jìn)行 DNA的提取和純化。使用TE緩沖溶液將 DNA 的濃度控制在10～60 ng/μL。

1.4.2.2 PCR的擴(kuò)增 于擴(kuò)增管中配制25 μL PCR反應(yīng)體系： 1 μL的反應(yīng)液 A，5 μL的 DNA 模板，19 μL的反應(yīng)擴(kuò)增體液 ；將擴(kuò)增管置于擴(kuò)增儀中，按照此條件循環(huán)擴(kuò)增：首先在50℃條件下反應(yīng)5 min，接著在94℃條件下進(jìn)行5 min的預(yù)變性，之后在94℃條件下反應(yīng)25 s，然后在48℃條件下反應(yīng)40 s，最后72℃條件下反應(yīng)30 s，按照這樣的條件進(jìn)行35個(gè)循環(huán)，72℃ 5 min。每個(gè)樣本需要擴(kuò)增2個(gè)位點(diǎn)，681G/A，636G/A位點(diǎn)的特異性引物均來(lái)自擴(kuò)增試劑盒。

1.4.2.3 雜交顯色和結(jié)果的判讀 取全自動(dòng)雜交儀，將基因芯片放入其中，之后將顯色液、洗液、抗體液、雜交反應(yīng)液以及預(yù)雜交液加入到相應(yīng)的位置，雜交。完成后，通過(guò)生物芯片閱讀儀對(duì)芯片進(jìn)行閱讀，最后的數(shù)據(jù)分析和圖像掃描采用基因芯片圖像分析軟件進(jìn)行。根據(jù) CYP2C19 的基因型，可以將其代謝型分為：快代謝型(extensive metabolizer,EM)，基因型為*1/*1(681GG, 636GG)；中間代謝型(intermediate metabolizer,IM) 基因型為*1/*2(681GA, 636GG)、1/*3(681GG, 636GA)；慢代謝型(poor metabolizer,PM ) ，基因型為*2/*2(681AA, 636GG)、*2/*3(681GA, 636GA)、*3/*3(681GG, 636AA)。見(jiàn)圖1。

圖1 CYP2C19基因型

1.5 療效評(píng)價(jià) 治療4周后，胃鏡下觀察潰瘍變化情況，患者臨床癥狀消失，且潰瘍愈合或處于瘢痕期，為臨床治愈；患者臨床癥狀減輕，潰瘍好轉(zhuǎn)，未有愈合，為有效；患者癥狀無(wú)變化或加重，為無(wú)效[5]。停藥4周后，做HP檢查。HP 檢查使用C14-尿素呼吸試驗(yàn)，結(jié)果陽(yáng)性為根除失敗，陰性為根除成功。

2 結(jié)果

2.1 CYP2C19 基因型分布 兩組患者 CYP2C19 基因型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.115，P=0.944)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者CYP2C19基因型分布

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組中不良反應(yīng)共5例，發(fā)生率為6.41%，1例頭暈，2例輕度腹瀉，2例消化不良；觀察組中不良反應(yīng)共4例，發(fā)生率為5.13%，1例頭暈，2例輕度腹瀉，1例消化不良。兩組患者不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2.3 兩組患者CYP2C19不同基因型臨床治愈率比較 觀察組各代謝型之間臨床治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組EM型臨床治愈率低于PM和IM型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相同代謝型之間，觀察組EM型患者臨床治愈率高于對(duì)照組EM 型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，IM型和PM型患者觀察組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CYP2C19基因型與治愈率的關(guān)系

2.4 兩組患者CYP2C19基因型與HP根除率的關(guān)系 觀察組各代謝型之間HP根除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；對(duì)照組EM型HP根除率低于PM和IM型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相同代謝型之間，觀察組EM型患者HP根除率高于對(duì)照組EM型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，IM型和PM型患者觀察組與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CYP2C19基因型與HP根除率的關(guān)系

3 討論

細(xì)胞色素 P450 酶系是一組由超家族基因編碼合成的同工酶，其功能結(jié)構(gòu)均存在一定程度的相關(guān)性[6]。而 CYP2C19 是最為常見(jiàn)的一種肝微粒體，雖然含量相對(duì)較低，但在東方人群體中高達(dá)20%[7]。我國(guó)CYP2C19等位基因主要是*1，*2，*3型，其中CYP2C19*1是野生型，編碼的酶具有正常的活性；CYP2C19*2和CYP2C19*3均為突變型，其中CYP2C19*2是人體外顯子中的681位點(diǎn)發(fā)生 G-A突變，CYP2C19*3是636位點(diǎn)發(fā)生G-A突變，突變的*2和*3型編碼的酶無(wú)活性，進(jìn)而影響藥物的代謝[8]。相關(guān)研究[9]顯示，CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)PPI的影響較明顯[10]，中國(guó)人群CYP2C19基因的檢測(cè)可通過(guò)對(duì)*2、*3位點(diǎn)的檢測(cè)覆蓋。

奧美拉唑是一種代謝產(chǎn)物為美拉唑砜的脂溶性代謝產(chǎn)物，具有一定的弱堿性，通過(guò)其代謝產(chǎn)物與 CYP2C19 酶結(jié)合發(fā)揮作用。由于其結(jié)合能力遠(yuǎn)超CYP3A4，故奧美拉唑的藥物代謝主要是通過(guò)CYP2C19 進(jìn)行調(diào)控，具有顯著的個(gè)體特性[11]。雷貝拉唑是第二代質(zhì)子泵抑制劑，通過(guò)非酶途徑在人體代謝，生成一種名為雷貝拉唑硫醚的化合物，只有少部分經(jīng)過(guò) CYP3A4 和 CYP2C19 的代謝[11]。目前，臨床上關(guān)于 CYP2C19 基因多態(tài)性對(duì)三聯(lián)療法治療 HP 陽(yáng)性十二指腸潰瘍的影響結(jié)論不一[12]。有研究[13]指出，雜合子強(qiáng)代謝者和弱代謝者 HP 根除率明顯高于純合子強(qiáng)代謝者。但也有研究者[14]認(rèn)為，雷貝拉唑?qū)?HP 感染治療及胃酸分泌的抑制效果不受 CYP2C19 的影響。本研究中，對(duì)照組 EM 型的臨床治愈率和HP根除率均明顯低于 PM 和 IM 型，與相關(guān)研究[13]符合，表明奧美拉唑?qū)?EM 型患者的治療效果較差；而觀察組中各代謝型在臨床治愈率和HP根除率差異不明顯，提示雷貝拉唑受CYP2C19基因多態(tài)性的影響較小。另本研究中，觀察組EM型患者臨床治愈率和HP根除率均明顯高于對(duì)照組EM患者，這可能與雷貝拉唑的強(qiáng)效抑制胃酸分泌有關(guān)。有研究[15]表明，雷貝拉唑抑制胃酸分泌的效果更佳，尤其夜間的抑制效果更好，患者進(jìn)行雷貝拉唑治療后 2 h，體內(nèi)胃酸 HP 升高顯著，此時(shí)微酸環(huán)境可更好的發(fā)揮抗生素的療效。另外雷貝拉唑與質(zhì)子泵的結(jié)合是可逆的，治療結(jié)束后，機(jī)體可恢復(fù)胃酸分泌且副作用小，安全性較高。

綜上所述，奧美拉唑和雷貝拉唑三聯(lián)療法對(duì) HP 陽(yáng)性十二指腸潰瘍患者均有較好的治療效果，在EM型患者中雷貝拉唑的療效明顯優(yōu)于奧美拉唑，且雷貝拉唑受 CYP2C19 基因型多態(tài)性的影響相對(duì)較小，故在 CYP2C19基因不明時(shí)，可以考慮優(yōu)先使用雷貝拉唑。