腹腔鏡手術(shù)體位對腦血管阻力及血流量的影響

程慧嫻 操良斌 姚衛(wèi)東 郭文俊

腹腔鏡手術(shù)中常需改變體位，特殊體位可能導致機體病理生理改變，使手術(shù)期間的麻醉管理更加復雜[1]。研究[2]表明，體位改變可能部分與腦血容量的變化有關(guān)。術(shù)中體位變化是否引起腦血管阻力及腦動脈血流量的改變尚有爭議。本研究擬通過多普勒超聲對雙側(cè)椎動脈和頸內(nèi)動脈血流參數(shù)的監(jiān)測，觀察術(shù)中體位變化對腦血管阻力及腦動脈血流量的影響，以期為腹腔鏡手術(shù)精準的麻醉管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～7月在皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院擇期行腹腔鏡手術(shù)的女性患者60例(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為I或II級，年齡18～65歲，手術(shù)時間50～120 min)。按照隨機數(shù)字表法，分為試驗組(T組)與對照組(R組)，每組30例。試驗組按術(shù)中體位需要調(diào)整為頭低位(-30°)，對照組為頭高位并向左側(cè)傾斜(30°)。排除標準：①頸內(nèi)動脈狹窄、畸形或粥樣硬化斑塊形成者；②椎動脈狹窄、畸形或粥樣硬化斑塊形成者；③嚴重的心、腦血管疾病者；④術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin, Hb)<90 g/L者；⑤孕婦或哺乳期患者；⑥凝血功能異常者；⑦長期服用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和酗酒史者；⑧術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹、大量出血或麻醉相關(guān)并發(fā)癥者；⑨缺少超聲測量數(shù)據(jù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者入室后，開放外周靜脈并常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈氧飽和度、心電圖、心率(heart rate，HR)和Narcotrend監(jiān)測(Narcotrend-compact，德國)。依次緩慢靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)，批號：MZ200102)、舒芬太尼0.6 μg/kg(湖北宜昌人福藥業(yè)，批號：01A030901)、依托咪酯0.3 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)，批號:YT200507)、順式阿曲庫銨1.5 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號:20011421)行麻醉誘導，置入喉罩后行機械通氣，設定潮氣量6 ～ 8 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2gas tension，PETCO2)35 ～ 45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。術(shù)中丙泊酚4～8 mg/(kg·h)(意大利阿斯利康制藥，批號：RA170)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)(湖北宜昌人福藥業(yè)，批號：00A04031)泵注，間斷靜脈給予順式阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中維持血壓基礎(chǔ)值±20% 、Narcotrend值37～46。建立氣腹后(CO2氣腹壓力10～12 mmHg)，患者體位根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整至頭高位或頭低位，術(shù)畢恢復至平臥位。

術(shù)中使用多普勒超聲(S8，SonoScape Corp LP, 深圳)頻率5.0～12.0 MHz探頭，多普勒聲束與血流方向的夾角< 60°，分別測量T1(置入喉罩后5分鐘)、T2(氣腹體位變化后即刻)、T3(氣腹體位變化30分鐘)、T4(關(guān)氣腹體位恢復后10分鐘)4個時間點雙側(cè)頸內(nèi)動脈(頸內(nèi)動脈起始后1.0 cm處)和椎動脈(頸4～5椎體間水平)的血管阻力指數(shù)(resistance index, RI)及血管直徑和血流速度。

1.3 觀察指標 ①T1、T2、T3、T44個時點雙側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈的RI，并參照文獻[3]計算獲得兩組患者腦動脈血流量(cerebral blood flow volume，CBFV)。②記錄T1、T2、T3、T44個時點HR、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及PETCO2。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各時點雙側(cè)椎動脈RI比較 兩組患者術(shù)中雙側(cè)椎動脈RI組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在T2～T4時，T組雙側(cè)椎動脈RI高于R組(P<0.05)；與T1比較，在T2～T4時點，T組右椎動脈RI增高(P<0.05)。不同體位和時間對雙側(cè)椎動脈RI有交互作用(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者不同時點左側(cè)椎動脈RI比較

表3 兩組患者不同時點右側(cè)椎動脈RI比較

2.2 兩組患者術(shù)中各時點雙側(cè)頸內(nèi)動脈RI比較 兩組患者術(shù)中雙側(cè)頸內(nèi)動脈RI組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在T2～T4時，T組雙側(cè)頸內(nèi)動脈RI高于R組(P<0.05)；與T1比較，在T2～T3時點，T組雙側(cè)頸內(nèi)動脈RI增高(P<0.05)。不同體位和時間對雙側(cè)頸內(nèi)動脈RI有交互作用(P<0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者不同時點左側(cè)頸內(nèi)動脈RI比較

表5 兩組患者不同時點右側(cè)頸內(nèi)動脈RI比較

2.3 兩組患者術(shù)中各時點CBFV比較 兩組患者術(shù)中CBFV組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在T2時，T組CBFV高于R組(P<0.05)；與T1比較，在T2和T3時點，T組CBFV增加(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不同時點CBFV比較

2.4 兩組患者各時點HR、MAP和PETCO2比較 兩組患者術(shù)中HR、MAP和PETCO2組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在T3時點，T組MAP高于R組(P<0.05)；與T1比較，在T2～T4時點，T組MAP增加(P<0.05)。見表7～9。

表7 兩組患者不同時點HR比較次/分)

表8 兩組患者不同時點MAP比較

表9 兩組患者不同時點PETCO2比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)中體位變化對腦血流量的影響，目前尚有爭議[4-5]。研究[6]表明，頭低位會導致腹腔內(nèi)壓升高，引起全身生理改變，包括腦血流量和顱內(nèi)壓升高，進而引起腦功能的改變。因此，加強圍術(shù)期腦血流參數(shù)的監(jiān)測尤為重要。

RI與腦血流阻力成正比，RI增加也伴隨顱內(nèi)壓升高。研究[7-9]表明，重力引起顱內(nèi)血流量增加和頭低位靜脈回流阻力增加皆可導致顱內(nèi)壓增加。本研究發(fā)現(xiàn)，患者雙側(cè)椎動脈和頸內(nèi)動脈RI在術(shù)中頭低位后增加，由此推測頭低位腦部靜脈血液回流受阻，腦循環(huán)阻力增加，與上述研究結(jié)果一致。

正常狀態(tài)下，腦血流量約為 50 mL/(100 g·min)。一般認為，腦血流量<25 mL/(100 g·min)，臨床上可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常；另外，腦血流量增加，可形成腦充血，伴顱內(nèi)壓升高，使腦組織氧攝取和利用障礙[10]。當MAP在60～150 mmHg波動時，腦血管可通過自動調(diào)節(jié)使腦血流保持相對穩(wěn)定。本研究中，T組在體位改變后，CBFV增加，同時伴有MAP升高，CBFV在恢復體位10分鐘后接近基礎(chǔ)值，提示腦血流的自動調(diào)節(jié)可通過增加MAP來維持足夠的腦灌注壓，進而保持腦血流相對穩(wěn)定。也有研究[11]表明，隨著頭低位時間延長，從170 分鐘開始，腦血管自動調(diào)節(jié)會逐漸減少。本研究中，兩組患者各時點MAP均在上述范圍內(nèi)，手術(shù)時間為50～120 min，因此未影響腦血流自動調(diào)節(jié)功能。二氧化碳分壓也影響腦血流量的改變，本研究術(shù)中通過調(diào)整呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35～45 mmHg，均衡了二氧化碳分壓對腦血流量的影響?？追擦嫉萚12]研究發(fā)現(xiàn)，中重度貧血可造成腦血流速度可逆性增快，本研究排除了貧血患者，且選擇出血量相近的術(shù)式，排除了貧血對腦血流的影響。

綜上所述，在腹腔鏡手術(shù)中，頭低位可引起椎動脈和頸內(nèi)動脈RI及CBFV的增加，CBFV在恢復體位10分鐘后接近基礎(chǔ)值。頭高位對椎動脈和頸內(nèi)動脈的RI及CBFV影響較小。因此，在需要頭低位的腹腔鏡手術(shù)中，應加強腦血管阻力及血流量的監(jiān)測，同時提示在以后的臨床研究中，可以聯(lián)合腦氧飽和度和顱內(nèi)壓的監(jiān)測，進一步探討腹腔鏡手術(shù)體位對患者腦功能的影響。