后疫情時(shí)代的臨床營養(yǎng)

文·沈生榮（浙江大學(xué)）

新冠疫情帶來了疾病與死亡、失業(yè)與失學(xué)，人們?nèi)粘Ｉ詈蜕鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展均受到限制，但同時(shí)這場疫情也給我們帶來了反思，特別是如何加強(qiáng)臨床營養(yǎng)，發(fā)揮營養(yǎng)治療在新型冠狀病毒肺炎治療過程中的作用。

一、更新營養(yǎng)理念

1.1 營養(yǎng)狀況是基本生命體征

免疫是抵抗病毒感染的第一競爭力，而營養(yǎng)狀況是決定免疫力的主要因素。因而營養(yǎng)狀況也決定了疾病的發(fā)生發(fā)展、治療效果的好壞、生存時(shí)間的長短及醫(yī)療費(fèi)用的高低。相對(duì)于傳統(tǒng)四大生命體征，營養(yǎng)狀況可能是患者更重要的生命體征，營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長、死亡率增加。

1.2 醫(yī)院、患者是營養(yǎng)不良最高發(fā)場所和人群

研究發(fā)現(xiàn)，30%-80% 的患者在住院期間發(fā)生了體重丟失，意味著病人在住院期間發(fā)生了醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良。中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與治療專業(yè)委員會(huì)通過全國大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，79% 的腫瘤住院患者存在輕、中、重度的營養(yǎng)不良，其中58%的患者為中、重度營養(yǎng)不良。加拿大營養(yǎng)不良特別工作小組比較了患者入院和出院時(shí)的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)患者出院之后的營養(yǎng)狀況比入院之后更差。

1.3 一線營養(yǎng)治療節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用

營養(yǎng)不是輔助和補(bǔ)充，而是能夠顯著改善臨床療效、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的一線治療。美國 Philipson 的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)治療節(jié)約了21.6% 的醫(yī)療費(fèi)用，2020 年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)研究報(bào)告表明，營養(yǎng)治療為外科并發(fā)癥、胰腺炎等五個(gè)病每年節(jié)約的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá) 5.8 億美元。

二、重視營養(yǎng)診斷

營養(yǎng)不良的診斷方法有許多，大致可歸納為三級(jí)。

2.1 一級(jí)診斷

一級(jí)診斷是針對(duì)所有入院患者食欲、體重變化及有無惡性腫瘤病史的營養(yǎng)篩查，目的是篩查出營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

2.2 二級(jí)診斷

二級(jí)診斷為營養(yǎng)評(píng)估，通過對(duì)陽性患者及特殊人群進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，判斷患者是否存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度。臨床常采用膳食簡表對(duì)患者食欲進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)住院患者的食欲在6-8，化療、放化療患者在0-3。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院程玉華教授發(fā)明了攝食量調(diào)查表來對(duì)患者的飲食模式及能量攝入進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)三餐都是清流食的患者每天能量攝入少于300 kcal，而三餐都是普食的患者每天能量攝入量達(dá)1200-1500 kcal，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

2.3 三級(jí)診斷

三級(jí)診斷是對(duì)陽性患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，通過三級(jí)診斷需要判別出患者營養(yǎng)不良的原因、類型和后果。

三、規(guī)范營養(yǎng)治療

3.1 營養(yǎng)治療現(xiàn)狀

目前的營養(yǎng)治療無法滿足患者需求，這其中有認(rèn)識(shí)不足、重視程度不夠的因素，也有政策、臨床和科研薄弱的影響。因此要特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)是膳食不足或無法飲食的解決方案，也是疾病綜合治療的核心措施；要強(qiáng)調(diào)組建營養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)的重要性，營養(yǎng)師應(yīng)成為疾病多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的核心成員，常規(guī)參與疾病的綜合治療；要強(qiáng)調(diào)整體治療，從時(shí)間、空間、內(nèi)涵、外延四個(gè)維度來拓展?fàn)I養(yǎng)治療。時(shí)間上要建立醫(yī)院、家庭和寧養(yǎng)機(jī)構(gòu)之間終身全程營養(yǎng)的概念?？臻g上要建立醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間分級(jí)營養(yǎng)治療。內(nèi)涵上要落實(shí)身體、心理、社會(huì)、靈性之間全人營養(yǎng)治療。外延上要強(qiáng)化三級(jí)全程營養(yǎng)治療包括疾病預(yù)防、疾病治療和疾病康復(fù)。

3.2 營養(yǎng)治療方式

營養(yǎng)治療方式包括營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)。人工營養(yǎng)包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，具體治療途徑有腸內(nèi)途徑如口服、管飼，腸外途徑如靜脈、腹腔、骨髓、皮下。

3.2.1 營養(yǎng)教育

認(rèn)知誤區(qū)是腫瘤患者營養(yǎng)不良的首要原因，為提高營養(yǎng)治療效果應(yīng)當(dāng)首先對(duì)患者進(jìn)行教育，促進(jìn)宣傳教育、糾正認(rèn)知誤區(qū)。

3.2.2 口服營養(yǎng)補(bǔ)充

口服營養(yǎng)補(bǔ)充是最為便捷的營養(yǎng)治療方式，尤其是慢性消耗性疾病患者應(yīng)當(dāng)遵從三頓正餐、三頓營養(yǎng)補(bǔ)充的方式終身補(bǔ)充營養(yǎng)。

3.2.3 補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)

患者在臨床中往往無法獲得足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)，就需要通過補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)獲取能量，由此產(chǎn)生了小包裝腸外營養(yǎng)制劑的臨床需求。

3.2.4 代謝調(diào)節(jié)治療

代謝調(diào)節(jié)治療可通過營養(yǎng)素來發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、抑制過激炎癥反應(yīng)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用。代謝調(diào)節(jié)治療可以通過補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)、提高支鏈氨基酸的供能比來抑制分解代謝，通過選用 EPA 等 ω-3 脂肪酸作為營養(yǎng)素來抑制過激炎癥反應(yīng)，通過靜脈注射大劑量維生素C來抑制自由基、減輕氧化損傷，通過使用益生菌、益生元和膳食纖維來維持腸道的功能。

3.3 營養(yǎng)治療原則

3.3.1 供給原則

患者的營養(yǎng)供給需要掌握“四三二一”原則。

四個(gè)需要量。液體量達(dá)到 90%目標(biāo)需要量，熱卡量低于 70% 目標(biāo)需要量，蛋白質(zhì)強(qiáng)調(diào)足量補(bǔ)充，住院患者尤其是危重患者的蛋白供給量應(yīng)達(dá)到2.0 g/kg/d，微量營養(yǎng)素也要求足量補(bǔ)充。

三個(gè)比例?；颊咴谂R床治療過程中，絕大多數(shù)情況都要求降低糖/脂肪供能比，降低熱卡/氮比，維持糖/胰島素比。

兩個(gè)選擇。優(yōu)先選擇中長鏈脂肪乳劑如ω-3、ω-9脂肪乳劑，優(yōu)先選擇必需氨基酸、支鏈氨基酸含量豐富的氨基酸。

一個(gè)原則。營養(yǎng)治療方案應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

3.3.2 治療原則

五階梯原則，依次為營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸內(nèi)營養(yǎng)加上部分腸外營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。當(dāng)下一階梯連續(xù) 3-5 天無法滿足普通病人 60% 目標(biāo)能量攝入時(shí)，應(yīng)選擇上一階梯。

三優(yōu)先原則，飲食優(yōu)先、口服途徑優(yōu)先和腸內(nèi)優(yōu)先。

50% 原則，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)能滿足50% 目標(biāo)能量攝入，腸外營養(yǎng)需減量，同時(shí)增加腸內(nèi)營養(yǎng)；當(dāng)飲食能滿足50% 目標(biāo)能量攝入，腸內(nèi)營養(yǎng)也需減量，同時(shí)增加飲食，由此保證患者平穩(wěn)的營養(yǎng)過渡。

3.4 營養(yǎng)治療流程

營養(yǎng)治療從患者入院開始，治療期間醫(yī)、護(hù)和患者共同進(jìn)行的營養(yǎng)護(hù)理和營養(yǎng)管理發(fā)揮了重要作用。首先在入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)診斷，其次評(píng)估患者腸道功能，對(duì)無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者進(jìn)行全腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，對(duì)其余患者進(jìn)行營養(yǎng)教育。營養(yǎng)教育達(dá)60% 目標(biāo)能量攝入的患者可正常飲食，反之需要口服營養(yǎng)補(bǔ)充?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充達(dá) 60%目標(biāo)能量攝入的患者可恢復(fù)正常飲食，反之需要補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。

四、促進(jìn)臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展

促進(jìn)臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展首先要統(tǒng)一名詞術(shù)語，這有助于提高營養(yǎng)學(xué)的科學(xué)性。其次營養(yǎng)科的發(fā)展需要全國營養(yǎng)人積極建言獻(xiàn)策，爭取國家支持和政策認(rèn)可。再有是要建設(shè)營養(yǎng)治療示范病房，以點(diǎn)帶面、以示范帶動(dòng)一般，建立可復(fù)制、可推廣的營養(yǎng)不良的預(yù)防、管理和治療模式。中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與治療專業(yè)委員會(huì)在全世界率先呼吁建設(shè)無餓醫(yī)院，希望通過五建、五宣、五改來保證患者在住院期間能夠在沒有饑餓、沒有營養(yǎng)不良的情況下接受營養(yǎng)治療，保證患者在住院期間能夠吃到衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、豐富的食物，最終消除醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良。除此之外還需要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)，統(tǒng)一中西醫(yī)營養(yǎng)學(xué)認(rèn)識(shí)，促進(jìn)營養(yǎng)學(xué)科的基礎(chǔ)研究、臨床研究和產(chǎn)品開發(fā)。

五、總結(jié)

兩千多年前阿基米德說：“給我一個(gè)支點(diǎn)可以撬動(dòng)地球”?，F(xiàn)在以營養(yǎng)為支點(diǎn)也可以撬動(dòng)整個(gè)人類的健康。良好的營養(yǎng)是全民健康的首要保證，也是全面小康的解決方案。