軌道式穿刺針?lè)▽?duì)剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉的影響

劉吉海，李秋香，鄔健文，劉吉文

（1.河源長(zhǎng)安醫(yī)院麻醉科；2.河源長(zhǎng)安醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東河源 51700）

腰硬聯(lián)合麻醉是當(dāng)前產(chǎn)科手術(shù)首選的麻醉方法，有著硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔雙重阻滯的優(yōu)點(diǎn)，麻醉用量少，阻滯完全且起效迅速。隨著腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)此種麻醉方式依然存在導(dǎo)致一定并發(fā)癥的情況[1]。腰硬聯(lián)合麻醉易受麻醉醫(yī)師操作水平影響，若麻醉平面把握不準(zhǔn)確，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)明顯波動(dòng)，增加并發(fā)癥發(fā)生率[2]。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率與穿刺方法有一定的相關(guān)性[3]。目前臨床多使用腰硬穿刺法，安全性較低，而且穿刺操作與麻醉效果均有待提升。軌道式穿刺針?lè)▽儆谘猜?lián)合麻醉的新型穿刺方式，更容易控制阻滯平面，提升麻醉連續(xù)性，但是對(duì)于穿刺成功率與并發(fā)癥等方面尚無(wú)明確定論[4]。因此，本研究選取88例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，探討軌道式穿刺針?lè)▽?duì)剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年8月河源長(zhǎng)安醫(yī)院收治的88例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組44例。觀(guān)察組產(chǎn)婦年齡22~35歲，平均年齡（27.94±3.13）歲；平均孕周（39.15±1.24）周；平均產(chǎn)次（1.15±0.13）次。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23~38歲，平均年齡（28.64±2.75）歲；平均孕周（38.57±2.13）周；平均產(chǎn)次（1.32±0.11）次。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)河源長(zhǎng)安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，例如盆骨狹窄、頭盆不對(duì)稱(chēng)、胎兒橫位、軟產(chǎn)道異常、胎盤(pán)早期剝離、胎兒窘迫、部分性前置胎盤(pán)或低置胎盤(pán)以及過(guò)期妊娠等；②所有患者通過(guò)影像學(xué)診斷均為足月妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒功能發(fā)育異常者；②有精神病史者；③合并多胎情況者；④具有麻醉禁忌者；⑤合并肢體語(yǔ)言障礙者。

1.2 手術(shù)方法 所有產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)前，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并行腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組使用傳統(tǒng)針內(nèi)針?lè)?，產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，應(yīng)用16G Tuohy針（江蘇省華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163662381，型號(hào)4894235N）在L2-3或L3-4處行硬膜外腔穿刺，將針頭斜面向上，成功后回抽無(wú)血液和腦脊液，再用腰麻針緩慢插入硬膜外針內(nèi)，待腰麻針穿過(guò)硬膜外腔到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，拔除腰麻針針芯，見(jiàn)有腦脊液流出后，用1%羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20173027，規(guī)格：10 mL:100 mg）10 mg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：1 mL:50 μg）10 μg，1 min內(nèi)緩慢注入。然后退出腰麻針，置硬膜外導(dǎo)管，將針管位置進(jìn)行固定，并確認(rèn)導(dǎo)管達(dá)到硬膜外腔，將硬膜外針退出，固定硬膜外導(dǎo)管。囑產(chǎn)婦恢復(fù)仰臥位。觀(guān)察10 min后，產(chǎn)婦出現(xiàn)脊麻的征象之后，在導(dǎo)管之內(nèi)推注2%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格：5 mL:0.1 g）3 mL試驗(yàn)量，并繼續(xù)觀(guān)察產(chǎn)婦無(wú)全脊麻的征象。觀(guān)察組使用軌道式穿刺針?lè)ǎ捎门c對(duì)照組相同的硬膜外穿刺法置入硬膜外導(dǎo)管之后，在鳥(niǎo)嘴式腰麻針?biāo)闵霞t色標(biāo)記朝向硬膜外針?biāo)?，隨后沿軌道側(cè)方紅色標(biāo)記將25 G Tuohy針尖送到導(dǎo)管口，緩慢推進(jìn)，直到蛛網(wǎng)膜下腔成功穿刺，并應(yīng)用相同藥物進(jìn)行麻醉。麻醉后將硬膜外針退出，固定硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①觀(guān)察并記錄兩組產(chǎn)婦一次性穿刺和置管成功率；②記錄麻醉平面達(dá)T10時(shí)間、麻醉平面達(dá)T12時(shí)間、穿刺總操作時(shí)間和麻醉擺平臥位時(shí)間；③檢測(cè)兩組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后、手術(shù)后1 h血清標(biāo)本中C反應(yīng)蛋白（CRP）、葡萄糖（GLU）、皮質(zhì)醇（COR）表達(dá)水平；④觀(guān)察并記錄兩組產(chǎn)婦心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一次性置管和穿刺成功率比較 觀(guān)察組產(chǎn)婦一次性置管與穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一次性置管和穿刺成功率比較 [例(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉效應(yīng)比較 兩組產(chǎn)婦麻醉平面達(dá)T10時(shí)間、麻醉平面達(dá)T12時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀(guān)察組穿刺總操作時(shí)間、麻醉擺平臥位時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉效應(yīng)比較（ ）

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉效應(yīng)比較（ ）

組別 例數(shù) 麻醉平面達(dá)T10時(shí)間（min） 麻醉平面達(dá)T12時(shí)間（min） 穿刺總操作時(shí)間（s） 麻醉擺平臥位時(shí)間（s）觀(guān)察組 44 4.47±1.11 2.94±0.69 219.68±35.07 122.53±25.83對(duì)照組 44 4.58±1.16 3.12±0.61 261.74±47.15 152.94±54.31 t值 0.454 1.296 3.051 6.405 P值 0.651 0.198 0.003 ＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦麻醉前CRP、GLU、COR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組產(chǎn)婦麻醉后、手術(shù)后1 h的CRP、GLU、COR水平明顯升高，但觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（ ）

表3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（ ）

注：與同組麻醉前比較，*P＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；GLU：葡萄糖；COR：皮質(zhì)醇。

GLU（mmol/L）麻醉前 麻醉后 手術(shù)后1 h 麻醉前 麻醉后 手術(shù)后1 h觀(guān)察組 44 4.62±0.35 5.31±0.54* 6.37±1.29* 4.37±1.24 5.11±1.24* 5.17±1.36*對(duì)照組 44 4.58±0.47 6.82±1.45* 9.75±2.36* 4.65±1.56 6.11±1.23* 7.37±2.52*F組間，P組間 4.265,0.002 4.025,0.001 F時(shí)間，P時(shí)間 5.236,0.001 3.225,0.003 F交互，P交互 6.213,0.002 6.236,0.003組別 例數(shù) CRP（mg/L）COR（μg/L）麻醉前 麻醉后 手術(shù)后1 h觀(guān)察組 44 187.53±24.95 237.38±26.37* 246.85±31.13*對(duì)照組 44 186.27±31.54 252.84±22.85* 264.39±24.95*F組間，P組間 3.665,0.001 F時(shí)間，P時(shí)間 5.684,0.001 F交互，P交互 4.335,0.002組別 例數(shù)

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果在臨床上得到廣泛認(rèn)可，但研究發(fā)現(xiàn)，阻滯平面過(guò)高、硬膜外導(dǎo)管誤入血管以及脊髓功能不全等麻醉并發(fā)癥與麻醉技術(shù)具有明顯相關(guān)性，進(jìn)而對(duì)麻醉安全性與麻醉效果產(chǎn)生影響[6]。雖然腰硬聯(lián)合麻醉是應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用麻醉阻滯技術(shù)，具有肌松效果好、鎮(zhèn)痛完全、起效快，以及麻醉用量少等優(yōu)點(diǎn)[7]。但是不能簡(jiǎn)單地將腰硬聯(lián)合麻醉理解為腰麻基礎(chǔ)上的硬膜外阻滯。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉效果所具有影響的因素比較多，其中包括針尖斜口方向、注射速度、局麻藥物的選擇、劑量以及濃度等[8]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)穿刺針?lè)ǖ牟煌矔?huì)對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉的效果產(chǎn)生一定影響[9]。臨床上針對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉的針?lè)ㄖ饕胁⑨槅吸c(diǎn)法、雙針單點(diǎn)法、雙針雙點(diǎn)法及單針單點(diǎn)法“硬膜外蛛網(wǎng)膜下”技術(shù)4種。隨著軌道式穿刺針?lè)ㄅd起，得到了越來(lái)越多臨床學(xué)者的認(rèn)可[10]。這一針?lè)ㄖ饕獞?yīng)用了一側(cè)為軌道式半開(kāi)放通道，一側(cè)為原型閉合通道的雙通穿刺針，能夠提升操作安全性，改善麻醉效應(yīng)，但仍需要更高級(jí)別的證據(jù)支持。

本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組產(chǎn)婦一次性置管與穿刺成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。證明應(yīng)用軌道式穿刺針?lè)軌蛱嵘蕦m產(chǎn)的一次性穿刺與置管成功率。以往研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)穿刺針?lè)ㄔ谟材ね饴樽砼c蛛網(wǎng)膜下腔麻醉置管失敗后，會(huì)影響麻醉平面的調(diào)節(jié)與硬膜外麻醉連續(xù)性，可能需要輔助其他的麻醉方案，才能順利進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)[11]。然而，應(yīng)用軌道式穿刺法，硬膜外穿刺成功指征更為明確，能夠避免穿刺失敗與置管失敗現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)婦科手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦應(yīng)用新型軌道式穿刺針?lè)?，能夠提升置管成功率[12]，與本研究結(jié)果相符。本研究?jī)山M產(chǎn)婦麻醉平面達(dá)T10時(shí)間、麻醉平面達(dá)T12時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀(guān)察組穿刺總操作時(shí)間、麻醉擺平臥位時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。這是因?yàn)?，?yīng)用軌道式穿刺法操作更加簡(jiǎn)便，進(jìn)而減少麻醉醫(yī)師麻醉操作時(shí)間。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，軌道式穿刺針?lè)ū容^適合應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦，能夠縮短麻醉穿刺操作時(shí)間[13]，與本研究結(jié)果相符；兩組產(chǎn)婦麻醉前CRP、GLU、COR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組產(chǎn)婦麻醉后、手術(shù)后1 h CRP、GLU、COR水平明顯升高，且觀(guān)察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。CRP是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)（急性蛋白），激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷，壞死，凋亡的組織細(xì)胞[14]。研究發(fā)現(xiàn)，CRP與手術(shù)所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)[15]。COR是從腎上腺皮質(zhì)中提取出的是對(duì)糖類(lèi)代謝具有最強(qiáng)作用的腎上腺皮質(zhì)激素，屬于糖皮質(zhì)激素。COR有時(shí)用來(lái)專(zhuān)指基本的“應(yīng)激激素”[16]。而觀(guān)察組患者CRP、GLU、COR水平均低于對(duì)照組，也證明了應(yīng)用軌道式穿刺針?lè)軌蚪档彤a(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)情況。觀(guān)察組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。證明應(yīng)用軌道式穿刺法能夠降低產(chǎn)婦麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，軌道式穿刺針?lè)ǜ欣诼樽磲t(yī)師對(duì)麻醉平面進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)節(jié)，減少產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，降低不良反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦應(yīng)用軌道式穿刺針?lè)軌蛱嵘淮涡源┐毯椭霉艹晒β?，減少麻醉操作時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。