髓內(nèi)釘用于脛骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥和康復(fù)進(jìn)程的影響

羅逸林

（瓊海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，海南瓊海 571400）

脛骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)薄，松質(zhì)骨多，是脛骨骨折的好發(fā)部位，有調(diào)查顯示，其在脛骨骨折中占比超過20%[1]。脛骨遠(yuǎn)端骨折屬高能量損傷，因遠(yuǎn)端骨折靠近踝關(guān)節(jié)，給骨折復(fù)位帶來(lái)困難，保守治療雖可獲得一定療效，且可避免軟組織損傷相關(guān)并發(fā)癥，但保守治療后可發(fā)生早期移位，部分患者可能發(fā)生骨折畸形等情況[2]，因此保守治療并不被臨床推薦。髓內(nèi)釘固定是臨床用于骨折復(fù)位固定的技術(shù)，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，已有專門針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的髓內(nèi)釘[3]。另外有學(xué)者提出微創(chuàng)經(jīng)鋼板固定術(shù)，認(rèn)為該術(shù)式具有微創(chuàng)特點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)快[4]。既往已有關(guān)于二者臨床對(duì)比的相關(guān)報(bào)道[5]，但有關(guān)脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方式臨床尚未形成規(guī)范意見。因而，本研究收集近年來(lái)120例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，對(duì)比分析髓內(nèi)釘固定與微創(chuàng)鋼板固定兩種固定方法的應(yīng)用效果和對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2021年5月瓊海市人民醫(yī)院收治的120例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，按1:1比例，遵循平行對(duì)照試驗(yàn)原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法將分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組患者中男性43例，女性17例；年齡24~70歲，平均年齡（51.66±8.28）歲；體質(zhì)量 指 數(shù)（BMI）17.50~25.00 kg/m2， 平 均 BMI（21.76±1.89）kg/m2；致傷原因：高處墜落18例，交通事故34例，跌傷8例；骨折AO/ASIF-43A分型：A1型31例，A2型20例，A3型9例。對(duì)照組患者中男性39例，女性21例；年齡21~72歲，平均年齡（52.39±10.41）歲；BMI 17.30~25.50 kg/m2，平均BMI（21.14±2.03）kg/m2；致傷原因：高處墜落15例，交通事故35例，跌傷10例；骨折AO/ASIF-43A分型：A1型34例，A2型22例，A3型4例。兩組患者性別、年齡、BMI、致傷原因及骨折分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》[6]中脛骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)CT檢查確診為AO/ASIF-43A型脛骨遠(yuǎn)端骨折；②患者年齡≥18歲；③均為閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全或有心肺基礎(chǔ)疾病者；②妊娠哺乳期患者；③開放性骨折患者；④既往有神經(jīng)血管損傷者；⑤既往有脛骨骨折病史者；⑥合并有其他陳舊性骨折或惡性腫瘤者；⑥隨訪時(shí)間＜3個(gè)月者；⑦治療和隨訪期間主動(dòng)要求退出者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：①術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后采用石膏外托固定，取患肢抬腿墊抬高30°位，若為粉碎性骨折，則行患肢跟骨結(jié)節(jié)牽引。入院后行CT掃描，記錄患肢長(zhǎng)度、髓腔寬度及骨折線距脛距關(guān)節(jié)面距離。②手術(shù)步驟：行連續(xù)硬膜外麻醉，成功后鋪無(wú)菌巾，患肢屈曲，取踝關(guān)節(jié)中立位。采用髕腱正中入路，在脛骨結(jié)節(jié)上做2~3 cm縱行切口，分離髕腱下軟組織，并牽開髕腱暴露進(jìn)釘點(diǎn)。在X線指引下，經(jīng)脛骨平臺(tái)前側(cè)皮質(zhì)將導(dǎo)針插入4~6 cm。將電鉆與擴(kuò)髓鉆連接，沿導(dǎo)針鉆入4~6 cm，鉆入時(shí)注意不要刺透后側(cè)皮質(zhì)，沿髓腔插入連接有“T”型手柄的復(fù)位手指，對(duì)患肢進(jìn)行復(fù)位。根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果選擇合適的髓內(nèi)釘，沿導(dǎo)針插入擴(kuò)髓器進(jìn)行順時(shí)針擴(kuò)髓，至髓腔最遠(yuǎn)端后拔除。再將髓內(nèi)釘套入導(dǎo)針，沿脛骨生理彎曲插入髓腔，在X線下檢查位置滿意后，拔除導(dǎo)針。在C型臂機(jī)透視下觀察髓內(nèi)釘，調(diào)整顯示器，使髓內(nèi)釘位于骨折遠(yuǎn)端骨髓腔中央，選擇長(zhǎng)度適合的螺紋交鎖螺釘鎖入髓內(nèi)釘，骨折遠(yuǎn)端至少置入2枚螺釘。透視鏡下觀察骨折復(fù)位情況，滿意后鎖定近端鎖釘。觀察復(fù)位滿意，撤出支架手柄，安裝尾帽，縫合切口。

對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，采用連續(xù)硬膜外麻醉，C型臂機(jī)下復(fù)位骨折端，用克氏針臨時(shí)固定后，選擇長(zhǎng)度適宜的脛骨內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板，連接手柄后經(jīng)切口逆向插入，再用克氏針臨時(shí)固定。在鋼板遠(yuǎn)端打孔，置入鎖釘螺釘，將導(dǎo)向器擰入對(duì)應(yīng)螺釘，同法置入3~5枚螺釘，X線下觀察，穩(wěn)定后撤去手柄，縫合切口。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均采用石膏外固定患肢，取患肢抬高30°位，術(shù)后24 h連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，兩組患者均在術(shù)后3~5 d給予常規(guī)抗生素干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。記錄住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪記錄兩組患者術(shù)后康復(fù)效果，隨訪以電話和入院復(fù)診形式進(jìn)行，記錄術(shù)后負(fù)重時(shí)間，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)根據(jù)踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed）記錄兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[7]。優(yōu)：Kofoed評(píng)分≥85分，骨折愈合，踝關(guān)節(jié)功能正常，患肢無(wú)縮短；良：75分≤Kofoed評(píng)分＜85分，骨折愈合，患肢縮短＜1 cm；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 120例患者均完成手術(shù)，無(wú)隨訪失訪病例。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （ ）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （ ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 60 78.29±12.65 115.45±27.42 5.21±1.44 12.45±2.33對(duì)照組 60 82.83±15.07 132.09±30.26 6.75±2.08 14.08±3.56 t值 1.787 3.156 4.715 2.949 P值 0.077 0.002 0.000 0.004

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，顯著低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較 觀察組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

3 討論

脛骨是下肢重要的承重結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷，流行病學(xué)調(diào)查顯示脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后多伴有踝關(guān)節(jié)功能障礙，造成跛行，影響正常行走，降低患者生活質(zhì)量[8]。微創(chuàng)鋼板固定是近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念發(fā)展而興起的術(shù)式，研究認(rèn)為該術(shù)式創(chuàng)傷較小，避免對(duì)骨膜加壓，有助于保護(hù)骨折端血運(yùn)，已成為脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定的重要術(shù)式[9]。另外，該術(shù)式不能在直視下復(fù)位和固定，導(dǎo)致斷端間壓力不足，進(jìn)而成為復(fù)位不良的原因。髓內(nèi)釘固定沿人體脛骨生理曲線，符合力學(xué)原理，這有助于術(shù)后關(guān)節(jié)愈合。有研究指出，髓內(nèi)釘固定采用中軸固定，將髓內(nèi)釘、鎖釘及脛骨形成統(tǒng)一整體，既往采用常規(guī)髓內(nèi)釘固定仍面臨遠(yuǎn)端固定不良，影響復(fù)位穩(wěn)定性等問題[10-11]。本研究對(duì)常規(guī)髓內(nèi)釘進(jìn)行改良，可在多平面對(duì)脛骨進(jìn)行多角度交鎖內(nèi)固定，提高復(fù)位穩(wěn)定性。

本研究對(duì)比兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，提示髓內(nèi)釘固定有助于提高骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，提示髓內(nèi)釘固定有助于術(shù)后早期恢復(fù)，加快康復(fù)進(jìn)程。這與髓內(nèi)釘固定保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。本研究還顯示觀察組患者術(shù)后出血量少于對(duì)照組，這也與髓內(nèi)釘固定復(fù)位符合生物負(fù)重力線原理，術(shù)中創(chuàng)傷較小有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，髓內(nèi)釘無(wú)法解決力線問題，成為術(shù)后畸形愈合的誘因[12]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后無(wú)畸形愈合病例，本研究采用新型脛骨髓內(nèi)釘，通過髓內(nèi)固定獲得更好的固定效果，提高骨折處強(qiáng)度，防止力線不良的發(fā)生。在髓內(nèi)釘固定復(fù)位術(shù)中，復(fù)位操作至關(guān)重要，應(yīng)注意術(shù)者間相互配合，對(duì)于復(fù)位困難的患者可有限切開皮膚，采用骨折點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組，這可能是因髓內(nèi)釘固定具有良好穩(wěn)定性，允許患者早期下床進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)恢復(fù)有關(guān)。另外，閔曉暉等[13]還認(rèn)為髓內(nèi)釘固定采用小切口，避免了對(duì)骨折周圍軟組織的廣泛剝離，能盡可能減少對(duì)軟組織的損傷。與微創(chuàng)鋼板固定相比，髓內(nèi)釘術(shù)中對(duì)局部軟組織損傷小，有助于防止術(shù)后關(guān)節(jié)囊、韌帶發(fā)生攣縮粘連，進(jìn)而改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。近年來(lái)有學(xué)者提出把握手術(shù)時(shí)機(jī)，也是影響患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的重要因素，并主張應(yīng)在患肢消腫，并出現(xiàn)皮紋征時(shí)手術(shù)[14]，但其對(duì)加快患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)的機(jī)制尚不十分清楚，其臨床效果也有待今后大樣本量對(duì)比觀察。

綜上，髓內(nèi)釘固定術(shù)用于脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。