腦側(cè)支循環(huán)對(duì)急性大面積腦梗死并發(fā)惡性腦水腫的影響

歐鴻儒，單志斌，簡(jiǎn)堅(jiān)成，羅 洪，朱杰琳

（1.暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院影像科；2.暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東佛山 528305）

大腦半球大面積腦梗死（ massive hemispheric infarction，MHI）約占急性腦卒中的10%，由于惡性水腫形成之后死亡率極高，所以大面積腦梗死后腦水腫的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防是目前研究的熱點(diǎn)[1]。當(dāng)前腦梗死后腦水腫發(fā)生發(fā)展相關(guān)因素包括細(xì)胞毒性水腫、血管源性水腫等，但具體機(jī)制尚待闡明[2]。本研究對(duì)在暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院治療期間行CT腦組織血流灌注檢查的急性大面積腦梗死患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討腦側(cè)支循環(huán)對(duì)急性大面積腦梗死并發(fā)惡性腦水腫的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2020年12月暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院收治的42例急性缺血性卒中患者CT腦組織血流灌注的臨床資料。根據(jù)CT血管造影（CTA）將其分為腦側(cè)支循環(huán)良好組（29例）和側(cè)支循環(huán)不良組（13例）。側(cè)支循環(huán)良好組患者中男性23例，女性6例；年齡28~81歲，平均年齡（65.78±13.55）歲，腦卒中危險(xiǎn)因素：冠心病10例、高血壓病24例、糖尿病12例、房顫4例。側(cè)支循環(huán)不良組患者中男性10例，女性3例；年齡45~92歲，平均年齡（66.48±12.66）歲，具有腦卒中危險(xiǎn)因素：冠心病5例、高血壓病10例、糖尿病4例、房顫3例，兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②顱腦CT首診排除腦出血；③在急性缺血性卒中發(fā)作24 h內(nèi)進(jìn)行多模式CT檢查；④CTA或MRA證實(shí)前循環(huán)大血管重度狹窄或閉塞患者。⑤急性缺血性卒中發(fā)生后1周內(nèi)完成CT或MRI隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)出血或腫瘤；②對(duì)比劑過(guò)敏或有嚴(yán)重肝、腎功能不全；③CTP掃描過(guò)程中患者配合差，所得圖像影響CTP后處理。

1.2 檢查方法 采用128層螺旋CT機(jī)（德國(guó)西門(mén)子，型號(hào)：SOMATOM Definition AS+ 64排），先行顱腦CT平掃排除腦出血及腦腫瘤，掃描參數(shù):120 kV，420 mA，層厚5 mm，層距5 mm。然后行CT灌注掃描（CTP）聯(lián)合CTA檢查，采用高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈注入40 mL非離子型對(duì)比劑碘佛醇（370 mgI/mL），30 mL等滲鹽水沖洗，注射流率為5.0 mL/s，延遲5 s后，以基底節(jié)區(qū)為中心層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)灌注掃描。掃描參數(shù): 80 kV，120 mA，間隔時(shí)間為1 s，掃描總時(shí)間為45 s。將灌注數(shù)據(jù)傳至Syngo.via VB10工作站，采用 Neuro Perfusion CT神經(jīng)灌注軟件進(jìn)行后處理。通過(guò)軟件自動(dòng)獲得腦血流灌注參數(shù)，腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）和微血管表面通透性（PS）參數(shù)圖。由兩名醫(yī)師分別將3個(gè)直徑10 mm的ROI放置在異常區(qū)域，分別測(cè)量后取平均值，并以腦中線為基線進(jìn)行鏡像反轉(zhuǎn)，測(cè)量并記錄3個(gè)感興趣區(qū)（ROI）對(duì)側(cè)區(qū)域參數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo) 腦組織血流灌注狀態(tài)評(píng)估：幕上大腦至少2個(gè)連續(xù)層面低灌注且患側(cè)ROI比健側(cè)ROI差值達(dá)到＞10%被評(píng)判為灌注不足。腦灌注腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估：利用CTP的原始掃描數(shù)據(jù)圖在Neuro Perfusion CT灌注軟件上重建CTA-MIP圖，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的主治診斷醫(yī)師共同閱片完成。根據(jù)腦血管動(dòng)脈狹窄或閉塞遠(yuǎn)端血管的重建程度，將側(cè)支循環(huán)狀態(tài)分為：①側(cè)支循環(huán)良好，腦血管狹窄或閉塞遠(yuǎn)端分支血管≥50%；②側(cè)支循環(huán)不良，腦血管狹窄或閉塞遠(yuǎn)端血管＜50%。③惡性腦水腫的判斷：住院期間癥狀和意識(shí)水平惡化以及顱內(nèi)壓急驟增高，頭部CT或MRI顯示中線移位超過(guò)透明隔5 mm，以及腦室受壓甚至閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 患側(cè)與健側(cè)CT腦組織血流灌注參數(shù)比較 42例急性大面積腦梗死患者患側(cè)CT腦灌成像表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)異常低灌液改變，PS偽彩圖顯示PS值升高區(qū)域多分梗死邊緣呈斑片或邊緣帶狀分布?；紓?cè)CBV、CBF減低，MTT延長(zhǎng)，PS通透性增高，與健側(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患側(cè)與健側(cè)CT腦組織血流灌注參數(shù)比較 ( )

表1 患側(cè)與健側(cè)CT腦組織血流灌注參數(shù)比較 ( )

注：CBV：腦血容量；CBF：腦血流量；MTT：平均通過(guò)時(shí)間；PS：微血管表面通透性。

部位 CBV（mL/100 g） CBF[mL/（100 mL·min）]MTT（s） PS[mL/（100 mL·min）]患側(cè)腦組織血流灌注 2.49±1.23 31.26±20.33 7.21±2.73 1.28±1.08健側(cè)腦組織血流灌注 3.81±0.77 60.63±13.81 3.87±0.84 0.39±0.31 t值 8.142 6.539 -2.492 -7.972 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者患側(cè)腦組織血流灌注參數(shù)比較 側(cè)支循環(huán)不良組患者的CBV、CBF低于側(cè)支循環(huán)良好組，PS通透性高于側(cè)支循環(huán)良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者M(jìn)TT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者患側(cè)腦組織血流灌注參數(shù)比較 ( )

表2 兩組患者患側(cè)腦組織血流灌注參數(shù)比較 ( )

注：CBV：腦血容量；CBF：腦血流量；MTT：平均通過(guò)時(shí)間；PS：微血管表面通透性。

灌注參數(shù) 例數(shù) CBV（mL/100 g） CBF[mL/（100 mL·min）]MTT（s） PS[mL/（100 mL·min）]側(cè)支循環(huán)良好組 29 3.04±0.79 38.95±19.30 7.31±2.75 1.03±0.85側(cè)支循環(huán)不良組 13 1.21±1.13 13.05±6.17 6.98±2.78 1.87±1.37 t值 -5.628 -4.327 -0.334 2.280 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 腦側(cè)支循環(huán)對(duì)惡性腦水腫的影響 腦側(cè)支循環(huán)不良組較側(cè)支循環(huán)良好組的無(wú)缺血半暗帶發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1周內(nèi)隨訪，腦側(cè)支循環(huán)不良組并發(fā)惡性腦水腫發(fā)生率高于側(cè)支循環(huán)良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 腦側(cè)支循環(huán)并發(fā)惡性腦水腫的影響 [例(%)]

3 討論

良好的側(cè)支血流有利于改善腦血流灌注，減少腦梗死體積，側(cè)支循環(huán)在急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能預(yù)后中起著關(guān)鍵作用。王武華等[4]通過(guò)多模式CT對(duì)39例缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)13例側(cè)支循環(huán)不良患側(cè)相比對(duì)健側(cè)CBF、CBV均明顯降低，MTT、TTP延長(zhǎng)，這與鄭義等[5]報(bào)道相一致，也支持本研究推斷。新形成的側(cè)支血管可增加腦梗死區(qū)微血管灌注以及微血管結(jié)構(gòu)的缺血耐受性，減輕微血管病變。

PS通透性的增高反映著血腦屏障（BBB）破壞的程度，其數(shù)值越高，血腦屏障破壞越嚴(yán)重，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，微血管通透性在急性腦梗死的早期就會(huì)增高，后期隨著血腦屏障的破壞引起血管腦源性腦水腫進(jìn)一步加劇[6]。本組病例中PS偽彩圖顯示，PS值升高區(qū)域多分梗死邊緣呈斑片或邊緣帶狀分布，梗死周邊的PS通透性高于腦梗死中央?yún)^(qū)，所示梗死區(qū)CBV、CBF均減低，但PS值相對(duì)鏡像側(cè)并無(wú)增高。國(guó)內(nèi)學(xué)者用CT腦組織血流灌注技術(shù)連續(xù)觀察動(dòng)物腦缺血6 h的腦表面通性參數(shù)，實(shí)驗(yàn)證明缺血0.5 h時(shí)PS顯著增高，隨著時(shí)間的推移PS逐漸下降[7]。推測(cè)腦缺血后期一方面血腦屏障破壞更加明顯，另一方由于嚴(yán)重腦水腫的壓迫以及微血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致造影劑不能有效到達(dá)缺血部位[8]。因此，雖然腦梗死中心區(qū)域微血管完整性均遭破壞，但由于無(wú)含造影劑血流灌注，故CT腦灌液圖上PS值不高。本組病例中腦側(cè)支循環(huán)不良組PS的通透性高于側(cè)支循環(huán)良好組（P＜0.05）。腦側(cè)支循環(huán)不良致使血腦屏障破壞，微血管通透性的增高進(jìn)一步加劇了血管源性腦水腫。

目前急性大面積腦梗死發(fā)展惡性腦水腫的機(jī)制并不明確，既往研究表明，腦側(cè)支循環(huán)在缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后起著關(guān)鍵性的作用，良好的側(cè)支循環(huán)可預(yù)防梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大[9-10]。王立強(qiáng)等[11]通過(guò)CT血管造影評(píng)估大面積腦梗死，研究發(fā)現(xiàn)惡性腦水腫組側(cè)支循環(huán)評(píng)分低于非惡性腦水腫組，血管狹窄率≥70%與惡性腦水腫顯著相關(guān)。汪文兵等[12]對(duì)急性大血管閉塞性卒中早期成功再通后惡性腦水腫發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析，腦側(cè)支循環(huán)不良是機(jī)械取栓治療獲完全再通后惡性腦水腫發(fā)生的獨(dú)立影響因素。本研究中腦側(cè)支循環(huán)不良組惡性腦水腫發(fā)生率高于側(cè)支循環(huán)良好組（P＜0.05）。腦缺血半暗帶也一定程度上反映了腦側(cè)支循環(huán)情況，本組病例腦側(cè)支循環(huán)不良組CTP顯示無(wú)缺血半暗帶也高于側(cè)支循環(huán)良好組（P＜0.05）。良好的側(cè)支循環(huán)可以使缺血半暗帶腦組織得到腦組織血流灌注補(bǔ)償，使這部分腦細(xì)胞有可能恢復(fù)部分的生理活動(dòng)，改善再灌注，縮小梗死核心區(qū)[13-14]。

本研究的樣本量相對(duì)較少，今后有待增大樣本量進(jìn)一步分析；本研究為回顧性分析，未能對(duì)缺血再灌注治療大面積腦梗死患者進(jìn)行研究，難免存在片面性。

綜上所述，前循環(huán)大血管重度狹窄或閉塞后腦血流灌注嚴(yán)重不足，如果不能很好地建立腦側(cè)支循環(huán)，血腦屏障的破壞進(jìn)一步加劇了血管源性腦水腫，而重視早期腦側(cè)支循環(huán)的建立,對(duì)預(yù)防急性大面積發(fā)展惡性腦水腫具有重要的意義。