經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定或橫行交叉支撐固定治療第五掌骨頸骨折的臨床療效觀察

劉德廣，惠文剛，辛招兵

（青?？禈丰t(yī)院整形外科，青海西寧 810007）

第五掌骨頸骨折即拳擊手骨折，是手部常見骨折類型，第五掌骨頸的發(fā)生可導致患者出現(xiàn)掌骨頭移位，還可誘發(fā)局部粉碎性骨折，影響患者手部功能和生活質(zhì)量。多數(shù)情況下，對于骨折斷端成角小于40°的患者，若骨折對位、對線良好則不必手術整復，通過保守整復并進行石膏固定即可治愈[1]，而保守治療期間患者會出現(xiàn)較大的痛感，嚴重影響患者生活質(zhì)量。大量臨床數(shù)據(jù)表明，以合適的手術方式進行切開復位內(nèi)固定治療，能使第五掌骨頸骨折患者取得較好的預后效果[2]。長期以來，閉合復位外固定被認為是第五掌骨頸骨折的首選，但隨著臨床應用的推廣，該術式的缺點也逐漸暴露，外固定可增加局部血腫風險，且此種復位易松動，穩(wěn)定性相對較差，而切開復位內(nèi)固定操作簡便，具有一定優(yōu)勢。經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定和橫行交叉支撐固定手術將克氏針穿插于患者的第四掌骨，并穿過兩側的骨皮質(zhì)，使其第四、五掌骨連成一個整體以支撐，同時掌橫韌帶及骨間韌帶緊密連接，對骨折端起到輔助固定作用，能夠有效減少患者出現(xiàn)骨短縮、旋轉和移位的概率[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，微型髁鋼板螺釘固定治療第五掌頸骨折患者的骨折愈合時間較短，這與其自身特點有密切相關性，通常情況下通過該手術治療的患者可以更早地開展功能鍛煉，從而使其骨折愈合更為迅速[4]。目前關于經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定、橫行交叉支撐固定治療和微型髁鋼板螺釘固定治療的效果還未在臨床上達成統(tǒng)一定論，故本研究收集近年來在青海康樂醫(yī)院就診的56例第五掌骨頸骨折患者臨床資料，進行相關探究，旨在為以后臨床治療第五掌骨頸骨折提供幫助，現(xiàn)將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2021年2月在青?？禈丰t(yī)院確診的56例第五掌骨頸骨折患者為研究對象進行回顧性分析，按不同術式分為對照組和觀察組，各28例。觀察組患者中男性24例，女性4例；年齡15~48歲，平均年齡（31.16±6.11）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（20.19±2.20）kg/m2；受傷至入院時間（8.69±3.45）d；致傷原因：拳擊傷14例，跌倒傷9例，交通事故傷5例。對照組患者中男性20例，女性8例；年齡14~47歲， 平 均 年 齡（30.88±6.05） 歲； 平 均BMI（19.83±1.84）kg/m2； 受 傷 至 入 院 時 間（9.27±2.72）d；致傷原因：拳擊傷16例，跌倒傷10例，交通事故傷2例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)青?？禈丰t(yī)院倫理委員會批準通過。納入標準：①符合《格林手外科手術學》[5]中第五掌骨頸骨折的診斷標準：骨折掌側成角畸形＞30°，存在明顯側方移位或旋轉畸形，骨折不穩(wěn)定，掌骨頭保持完整；②均為新鮮閉合性骨折；③患者均接受閉合復位內(nèi)固定術，且臨床資料保存完整。排除標準：①患有嚴重慢性疾病；②凝血功能障礙；③骨折處曾經(jīng)接受過手術或受過嚴重外傷；④處于孕期或者哺乳期的女性；⑤患者的免疫系統(tǒng)存在障礙；⑥患有精神類疾病。

1.2 手術方法 對照組患者接受臂叢阻滯麻醉，醫(yī)生從患者的第五掌骨背側逐層切開皮膚、皮下，從小指伸肌腱尺側進入，切開骨膜及部分關節(jié)囊，顯露第五掌骨遠端，在直視狀態(tài)下進行骨折復位，用一枚克氏針臨時固定，于尺背側選擇合適的微型髁鋼板螺釘固定，注意不要穿過關節(jié)軟骨進入關節(jié)，確認骨折端及內(nèi)固定物位置后，縫合傷口。

觀察組患者接受臂叢阻滯麻醉，術者使患者的掌指關節(jié)側副韌帶緊張，在患者的示指中節(jié)指骨基底處握住掌骨頭，并沿著其中節(jié)指骨縱軸向背側推，同時另一只手拇指向掌側方向按壓，以此來復位骨折。此時，術者左手維持復位，右手將克氏針從患者的第五掌骨近端距骨折線10 mm的位置水平穿入，并通過雙側的骨皮質(zhì)進行固定，根據(jù)骨折線距掌骨頭的距離選擇穿針方法。當患者骨折遠端長度＞掌骨頭直徑，接受經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定，將克氏針距骨折端5 mm的位置平行于近折端處穿入，通過第四掌骨遠端的雙皮質(zhì)進行固定，再將另一枚克氏針在距此克氏針3~5 mm的位置水平穿入。當患者骨折遠端長度≤掌骨頭直徑，接受經(jīng)皮克氏針橫行交叉支撐固定治療，將克氏針在距骨折端3 mm的位置與垂直進針方向形成10°~20°的夾角穿入，進針方向應分別指向患者的第四掌骨頸和掌骨干，并通過雙皮質(zhì)進行固定。

1.3 觀察指標 ①分析比較所有手術所需時間、術中患者的出血量、術中透視次數(shù)、切口長度以及骨折愈合時間等手術相關數(shù)據(jù)。②分析比較兩組患者的掌指關節(jié)度和頸干角，采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛嚴重程度，VAS評分的總分為10分，分數(shù)越高代表患者疼痛越強。③比較兩組患者的手指總主動活動度（TAM）優(yōu)良率[6]。通過測量患指的各關節(jié)活動度，將結果相加計算TAM。優(yōu)：患指活動度正常；良：TAM＞健側指的75%；可：TAM＞健側指的50%且≤75%；差：TAM＜健側指的50%。TAM優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關數(shù)據(jù)比較 兩組患者的出血量、切口長度及骨折愈合所需時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術相關數(shù)據(jù)比較（ ）

表1 兩組患者的手術相關數(shù)據(jù)比較（ ）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 出血量（mL） 切口長度（cm） 骨折愈合所需時間（周）觀察組 28 25.64±4.51 31.32±6.38 1.32±0.29 7.59±1.26對照組 28 38.42±5.29 31.29±6.42 1.36±0.28 7.81±1.35 t值 9.728 0.017 0.525 0.630 P值 ＜0.05 0.986 0.602 0.531

2.2 兩組患者頸干角、掌指關節(jié)活動度、VAS評分比較 手術后，兩組患者的頸干角、掌指關節(jié)活動度、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者頸干角、掌指關節(jié)活動度、VAS評分比較（ ）

表2 兩組患者頸干角、掌指關節(jié)活動度、VAS評分比較（ ）

注：VAS：視覺模擬評分。

組別 例數(shù)頸干角（°） 掌指關節(jié)活動度（°） VAS評分（分）手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后觀察組 28 63.08±13.96 14.83±3.43 32.71±8.02 63.15±10.24 7.41±1.32 1.15±0.25對照組 28 62.59±14.11 14.52±3.41 32.69±8.06 61.29±10.45 7.39±1.36 1.16±0.21 t值 0.131 0.339 0.009 0.673 0.055 0.162 P值 0.897 0.736 0.993 0.504 0.956 0.872

2.3 兩組患者的TAM優(yōu)良率比較 末次隨訪時，兩組患者TAM優(yōu)良率均超過75.00%，兩組患者的TAM優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的TAM優(yōu)良率比較 [例(%)]

3 討論

第五掌骨頸骨折一般是由于握拳時擊打到硬物挫傷第五掌骨，從而造成相對薄弱的第五掌骨頭和掌骨干過渡區(qū)域出現(xiàn)骨折[7]。目前對于掌骨頸的手術固定方法主要包括微型髁鋼板螺釘固定、經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定和經(jīng)皮克氏針橫行交叉支撐固定等[8]。傳統(tǒng)的外固定方式會因長期固定手關節(jié)而導致手指僵硬變形，不利于手部功能恢復，而采用手術內(nèi)固定代替?zhèn)鹘y(tǒng)方式，在術后恢復期輔以適度鍛煉能夠加速恢復第五骨頸骨折患者的恢復[9]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的出血量、切口長度及骨折愈合所需時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定和交叉支撐固定的第五掌骨頸骨折患者手術時間短于微型髁鋼板固定治療，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。既往研究指出掌骨頸骨折的骨折線位于掌指關節(jié)關節(jié)囊附著點附近，微型髁鋼板固定必然破壞關節(jié)囊結構，并能引起肌腱和關節(jié)韌帶的粘連而造成關節(jié)僵直[10-11]。本研究結果與其部分一致，原因可能是微型髁鋼板螺釘固定的操作過程會引起骨折端血運障礙，有礙于手術的快速進行。

臨床上治療不當，可能會引起患者手部關節(jié)活動度急劇下降，小指的伸直活動受限[12]。本研究發(fā)現(xiàn)所有患者的頸干角、掌指關節(jié)活動度、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，且在末次隨訪時，兩組患者的TAM優(yōu)良率的差異也無統(tǒng)計學意義。既往研究顯示對于第五掌骨頸粉碎性骨折，克氏針的骨折遠端支撐及固定效果較差，可能導致骨折端移位[13]，而微型髁鋼板螺釘內(nèi)固定治療可維持骨折對位，對線恢復掌骨長度后，可利用鋼板螺釘固定，能夠?qū)Ψ鬯樾怨钦燮鹬喂潭ㄗ饔肹14]。本研究結果與其部分一致，可能是因為與單枚克氏針固定相比，本研究采取的經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定和橫行交叉支撐固定使第五掌骨掛靠于患者穩(wěn)定的第四掌骨，兩類掌骨的彈性模量差別不大，故符合治愈掌骨骨折所需的生物力學要求，可以顯著提高復位的穩(wěn)定性。

綜上所述，經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定、橫行交叉支撐固定、微型髁鋼板螺釘內(nèi)固定治療第五掌骨頸骨折均能得到較好的治愈效果，但經(jīng)皮克氏固定手術所需時間短，給患者造成的損傷較小，且該手術方式經(jīng)濟實惠、操作簡便，值得臨床推廣應用。本研究的不足之處在于納入樣本量有限，結果可能存在偶然性，導致結論有誤差。