史海霞，陳 娟 綜述 孫 青 審校

鐵是生命體不可或缺的離子，在人體正常生理過程中，鐵作為必需微量元素發(fā)揮著重要作用。食物中的鐵通常為二價(jià)的鐵離子，通過小腸黏膜的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)入人體血液循環(huán)，以三價(jià)鐵離子的形式參與細(xì)胞代謝和血紅蛋白合成等生理過程。同時少部分鐵以鐵蛋白的形式在機(jī)體單核巨噬細(xì)胞內(nèi)儲存。在整個妊娠過程中，鐵的補(bǔ)充尤其重要。當(dāng)鐵含量不能滿足母體和胎兒正常的生理需求時，可導(dǎo)致母體血紅蛋白合成減少，產(chǎn)生小細(xì)胞低色素性貧血，即缺鐵性貧血，嚴(yán)重者使得母體出現(xiàn)子癇、免疫水平降低，增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)后抑郁的發(fā)生；同時影響胎兒的正常發(fā)育，增加早產(chǎn)、低體重兒的發(fā)生，遠(yuǎn)期危害學(xué)習(xí)、記憶、運(yùn)動等能力。本文主要綜述鐵缺乏對孕產(chǎn)婦及胎兒影響的研究進(jìn)展。

1 對孕產(chǎn)婦的影響

1.1 分娩前

1.1.1 引起缺鐵性貧血 人體內(nèi)鐵的含量為4～6 g，其中70%的鐵通過與原卟啉的結(jié)合生成血紅素后以血紅蛋白或肌紅蛋白的形式存在，參與氧的利用和轉(zhuǎn)運(yùn)等過程；其余則以鐵蛋白的形式儲存于骨髓、肝臟及脾臟等器官內(nèi)。根據(jù)機(jī)體內(nèi)的鐵含量缺乏程度，可分為三個階段：第一階段(貯存鐵缺乏期)，表現(xiàn)為體內(nèi)貯存鐵含量減少，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清鐵蛋白<20 μg/L，血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及血紅蛋白正常；第二階段(轉(zhuǎn)運(yùn)鐵缺乏期)，表現(xiàn)為血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，而貧血不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清鐵蛋白<20 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，血清鐵<6.5 μmol/L，血紅蛋白正常；第三階段(缺鐵性貧血期)，主要表現(xiàn)為血紅蛋白濃度減少，紅細(xì)胞壓積降低，實(shí)驗(yàn)室檢查提示，血清鐵蛋白<20 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，血清鐵<6.5 μmol/L，血紅蛋白<110 g/L。妊娠早期孕婦每日鐵需要量應(yīng)為0.8 mg，到妊娠晚期的時候，每日的需鐵量增加至7.5 mg以上。隨著妊娠期的發(fā)展，母體對鐵的需求也隨之增加，僅靠食物補(bǔ)鐵，可能無法滿足母體的正常需求。由于前兩個階段血紅蛋白含量在正常范圍內(nèi)，產(chǎn)檢不易發(fā)現(xiàn)鐵的缺乏；而當(dāng)檢測到血紅蛋白異常時，則已經(jīng)達(dá)到缺鐵性貧血階段，對母體可能造成嚴(yán)重的缺血缺氧損傷，輕者可無明顯癥狀，或只有皮膚、口唇黏膜和瞼結(jié)膜稍蒼白；重者可出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲缺乏、腹脹、腹瀉、皮膚黏膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄，以及口腔炎、舌炎等,更有甚者可引起或加重高血壓、胎膜早破、免疫功能降低、產(chǎn)后出血等合并癥的發(fā)生。

在此階段需加大補(bǔ)鐵量，延長補(bǔ)鐵時間，建議血紅蛋白在70 g/L以上者，可以口服給藥，常用口服補(bǔ)鐵劑有多糖鐵復(fù)合物、硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等，以多糖鐵復(fù)合物為例，可以每日空腹2?？诜诜F劑治療2周后，復(fù)查血常規(guī)，了解治療效果。對于中重度的缺鐵性貧血、依從性不確定、口服補(bǔ)鐵劑效果差或由于出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃腸道不適反應(yīng)，而不能采取口服補(bǔ)鐵劑患者，可以選擇靜脈補(bǔ)鐵或深部肌內(nèi)注射，常用的注射鐵劑有右旋糖酐鐵、蔗糖鐵等，以蔗糖鐵為例，可以采用200 mg/次，3次/周。無論采用哪種補(bǔ)鐵方式，經(jīng)治療復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需維持補(bǔ)充鐵劑2～3個月。為達(dá)到準(zhǔn)確早期判斷體內(nèi)鐵缺乏并給予針對性強(qiáng)的治療，從而減少缺鐵性貧血所帶來的不良后果，有學(xué)者推薦在妊娠期可預(yù)防性補(bǔ)鐵，或在產(chǎn)檢時增加血清鐵或鐵蛋白等更加敏感的指標(biāo)。

1.1.2 引起妊娠高血壓 妊娠期貧血可增加妊娠高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。王玉春和劉愛桂對陜北地區(qū)88例妊娠合并貧血的患者進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)，若在分娩前就已經(jīng)診斷貧血的孕婦，其患妊娠高血壓的概率為17%。王月姣和郭俊英選取在浙江省東陽市婦幼保健院正規(guī)產(chǎn)檢的562例孕婦進(jìn)行研究，其中176例為妊娠期貧血孕婦，合并妊娠期貧血的孕婦發(fā)生妊娠高血壓的患病率為4.55%，而對照組患病率僅1.55%，貧血組明顯高于對照組。有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期缺鐵性貧血能刺激促皮質(zhì)激素釋放激素的合成，使血管收縮、血壓升高，出現(xiàn)妊娠高血壓疾病。但也有學(xué)者認(rèn)為，由于二價(jià)鐵離子可強(qiáng)有力地催化自由基反應(yīng)，使超氧化物變?yōu)檠踝杂苫土u自由基，生成的自由基不僅可損傷細(xì)胞膜、DNA等多種細(xì)胞成分，同時還可以使脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致血脂紊亂、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而發(fā)生動脈硬化。一項(xiàng)研究表明，與健康非孕婦女及正常妊娠孕婦相比，妊娠伴有子癇前期的孕婦血液中血清鐵的含量明顯增高。Kolusari等認(rèn)為，鐵的含量增高可誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重病情。因此，補(bǔ)鐵不宜過量，在非必要情況下，盡量選擇口服補(bǔ)鐵劑，鐵離子可在腸道與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，多余的經(jīng)腸道排出，避免鐵離子直接進(jìn)入血液，導(dǎo)致鐵離子及鐵蛋白減少過量導(dǎo)致的危害。

1.1.3 引起心功能異常 血紅蛋白參與機(jī)體氧的運(yùn)輸與利用，當(dāng)機(jī)體發(fā)生缺鐵性貧血時，血紅蛋白含量降低，細(xì)胞缺血缺氧。在貧血的早期，機(jī)體可代償性地通過增加心率和心肌收縮力維持組織器官對氧的需求，但隨著妊娠天數(shù)的增加，尤其到了妊娠中、晚期，若沒有補(bǔ)充足夠的鐵，母體貧血程度將進(jìn)一步加重，加之對血氧的需求也隨之增大，超過了心臟的代償能力，可以引起心慌、氣急、乏力、心絞痛等，如心功能出現(xiàn)失代償可導(dǎo)致心力衰竭，由于孕產(chǎn)婦循環(huán)血量增加、組織氧缺乏等因素可加重心臟負(fù)擔(dān)，更容易誘發(fā)心功能不全。貧血越嚴(yán)重的孕婦，其心功能遭受的損害程度越大，血中B型鈉尿肽(BNP)含量越高。卞桂萍等發(fā)現(xiàn)，妊娠期孕婦左室射血分?jǐn)?shù)出現(xiàn)代償性增加；重度貧血的孕婦左室射血分?jǐn)?shù)開始降低，結(jié)合全血腦鈉肽的升高，認(rèn)為達(dá)到重度貧血就可導(dǎo)致心功能不全。李莉等對妊娠期貧血孕婦進(jìn)行心電圖分析，貧血組較正常組心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF、V、V、V導(dǎo)聯(lián)ST段下移病例與正常組相比明顯增多。研究發(fā)現(xiàn)輕度貧血孕婦94%在產(chǎn)后1個月心臟儲備功能恢復(fù)正常，中重度貧血孕婦75%在產(chǎn)后一個月心臟儲備功能恢復(fù)正常。

1.1.4 其他影響 在妊娠期，若孕婦發(fā)生缺鐵性貧血，其血液循環(huán)中的血漿蛋白將減少，具有免疫活性的細(xì)胞數(shù)降低，抗體含量也隨之下降，最終導(dǎo)致孕婦抵御外界病原體的能力下降，并發(fā)感染。由于孕婦抵抗力降低，其在妊娠期常常并發(fā)羊膜炎，使得胎膜脆性增加，發(fā)生胎膜早破。研究發(fā)現(xiàn)，在分娩前出現(xiàn)貧血的孕婦，其胎膜早破的發(fā)生率為4.5%。同時妊娠期甲狀腺功能減退癥的發(fā)生與缺鐵性貧血密切相關(guān)，有研究表明,妊娠母體內(nèi)FT含量的降低與鐵缺乏成正相關(guān)，妊娠早期鐵減少是孕婦患低甲狀腺素血癥的高危因素。Arnold等發(fā)現(xiàn)，患妊娠期缺鐵性貧血的患者胎盤早剝的發(fā)病率是正常妊娠女性的2.4倍。

1.2 分娩時

1.2.1 產(chǎn)后出血 多種因素可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，其中子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留、軟產(chǎn)道損傷及凝血機(jī)制障礙等較常見。若孕婦患有缺鐵性貧血，較長時間的產(chǎn)程、大量消耗的體力加之貧血本身使得孕婦易感疲憊，在分娩過程中，容易出現(xiàn)子宮收縮乏力，進(jìn)而發(fā)生產(chǎn)后出血。范曉東等對產(chǎn)婦妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，患輕度貧血368例，發(fā)生產(chǎn)后出血14例，產(chǎn)后出血率3.8%；患重度貧血53例，發(fā)生產(chǎn)后出血8例，產(chǎn)后出血率15.1%；對照組500例，發(fā)生產(chǎn)后出血16例，產(chǎn)后出血率3.2%。魯榴芬對浙江省余姚市梨洲街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的285例診斷為妊娠期貧血的孕婦進(jìn)行妊娠結(jié)局的觀察，其中64例合并產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血率為22.46%，而對照組300例未患妊娠期貧血的孕婦，僅9例合并產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血率為3%。從研究結(jié)果可見，妊娠期貧血患者更容易發(fā)生產(chǎn)后出血，且孕婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率與貧血的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，當(dāng)孕婦患有重度貧血時，其經(jīng)陰道分娩或是剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血量較不伴有貧血的孕婦的出血量顯著增加。

1.2.2 增高剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)切口感染率 王月姣和郭俊英研究發(fā)現(xiàn)，合并妊娠期貧血的孕婦剖宮產(chǎn)率為50.57%，而對照組(非貧血組)剖宮產(chǎn)率為29.79%，貧血組明顯高于對照組。魯榴芬的研究結(jié)果顯示，285例妊娠期貧血的孕婦中153例為剖宮產(chǎn)終止妊娠，剖宮產(chǎn)率為53.68%，而對照組300例未患妊娠期貧血的孕婦，102例為剖宮產(chǎn)終止妊娠，剖宮產(chǎn)率為34%。范曉東等回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在終止妊娠方式方面，輕度貧血組，剖宮產(chǎn)41例，剖宮產(chǎn)率11.1%；重度貧血組，剖宮產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)率20.8%；對照組，剖宮產(chǎn)55例，剖宮差率11%，可見輕度貧血組與對照組剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但重度貧血組，剖宮產(chǎn)率較兩者明顯增高，因此妊娠合并重度貧血患者，屬高危妊娠管理范疇。此外，鄧梅娟對湖北省沙縣人民醫(yī)院2008-01至2010-12就診的妊娠孕婦進(jìn)行回顧性研究，樣本量為4876例，貧血組切口感染率為5.1%，非貧血組切口感染率為1.8%，提示妊娠期患有缺鐵性貧血的孕婦剖宮產(chǎn)傷口感染率較不伴有貧血的孕婦顯著增高。

1.3 分娩后 鐵缺乏所導(dǎo)致的妊娠期貧血同樣影響分娩后的母體的身心健康。產(chǎn)褥期患者由于機(jī)體激素的變化、家庭角色的轉(zhuǎn)變及生活習(xí)慣、活動環(huán)境的受限，常面臨產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥期抑郁癥及晚期產(chǎn)后出血等情況的發(fā)生。分娩前伴有缺鐵性貧血的孕婦常處于免疫力低下、營養(yǎng)相對不良的狀態(tài)，容易并發(fā)細(xì)菌、病毒和真菌等微生物感染，使得分娩后產(chǎn)褥感染率顯著增高。文獻(xiàn)[26]收集2013-03至2016-04在廣州市花都區(qū)炭步鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院收治待產(chǎn)的760例產(chǎn)婦信息，依據(jù)第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于產(chǎn)褥感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，760例產(chǎn)婦中，發(fā)生產(chǎn)褥感染的患者為44例，發(fā)生率為5.79%，此結(jié)果符合“我國產(chǎn)褥感染發(fā)病率為1.0%～7.2%”的標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)合并產(chǎn)前貧血的共166例，產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的19例(11.45%)，未合并產(chǎn)前貧血的共594例，產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的有25例(4.21%) ；合并產(chǎn)后出血的共9例，2例(22.22%)發(fā)生產(chǎn)褥感染，751例未發(fā)生產(chǎn)后出血，其中42例(5.59%)發(fā)生了產(chǎn)褥感染。再以血紅蛋白等于90 g/L分界，血紅蛋白<90 g/L，有95例產(chǎn)婦，其中14例(14.74%)發(fā)生產(chǎn)褥感染，血紅蛋白≥90 g/L，有665例產(chǎn)婦，其中30例(4.51%)發(fā)生產(chǎn)褥感染。依據(jù)研究結(jié)果分析其中分娩前貧血、產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的血色素低，使得產(chǎn)婦免疫力降低，給病原體提供了可乘之機(jī)，最終導(dǎo)致產(chǎn)褥感染發(fā)生，因此貧血是導(dǎo)致此疾病的重要危險(xiǎn)因素。

同時，分娩前貧血增加了產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，其機(jī)制可能是鐵缺乏使得孕婦容易疲乏，影響孕婦情緒。一項(xiàng)研究對70例產(chǎn)后抑郁的母親進(jìn)行補(bǔ)鐵干預(yù)治療并進(jìn)行評估，依據(jù)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評分，得分在鐵治療組顯著降低，鐵治療組對產(chǎn)后抑郁的改良率為42.8%，安慰劑組改良率為20%。與病情已獲得改善的母親相比，持續(xù)抑郁的母親鐵缺乏率為27.1%，而未改善的母親鐵缺乏率為4.5%，結(jié)果顯示產(chǎn)后抑郁癥的母親補(bǔ)充鐵劑改善了鐵儲備，使產(chǎn)后抑郁癥得到緩解。

2 對胎兒的影響

2.1 近期 近期影響主要表現(xiàn)為胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)和低體重兒的發(fā)生，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)。當(dāng)母體出現(xiàn)缺鐵性貧血時，其循環(huán)血液中的血紅蛋白明顯減少，含氧量顯著降低，通過胎盤運(yùn)輸及交換到胎兒體內(nèi)的氧氣量也明顯減少，且隨著宮縮逐漸增強(qiáng)，宮縮時間增加，而間歇時間減少，母體向胎兒供氧能力進(jìn)一步減弱，致使胎兒缺氧進(jìn)一步加重，從而引起胎兒全身血液的重新分布，優(yōu)先供給需氧量大的心臟、大腦及腎上腺等重要臟器，而持續(xù)性的氧缺乏，導(dǎo)致無氧酵解增加，產(chǎn)生的乳酸代謝產(chǎn)物增加，接著發(fā)生酸中毒，損傷胎兒的心腦腎等重要臟器，出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息，甚至死胎、死產(chǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，貧血組早產(chǎn)的發(fā)生率(10.23%)高于對照組(2.85%)，貧血組低質(zhì)量兒的發(fā)生率(3.98%)，與對照組(3.63%)相近。范曉東等研究妊娠晚期貧血對妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的發(fā)生率，在輕度貧血組為7.6%，重度貧血為17.0%，對照組為3.0%；發(fā)現(xiàn)新生兒窒息的發(fā)生率，在輕度貧血組為3.8%，重度貧血組為11.3%，對照組為3.4%；發(fā)現(xiàn)低質(zhì)量兒的出生率，在輕度貧血組為8.7%，重度貧血組為18.9%，對照組為3.8%。結(jié)果提示，母體妊娠期貧血影響了胎兒在宮內(nèi)的生長環(huán)境，再加上母體因貧血導(dǎo)致的營養(yǎng)不足，使胎兒在分娩后近期發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，可以認(rèn)為妊娠期貧血是導(dǎo)致胎兒不良結(jié)局高危因素之一。

2.2 遠(yuǎn)期 鐵對大腦發(fā)育和功能發(fā)揮至關(guān)重要的作用，遠(yuǎn)期影響主要表現(xiàn)為在兒童和青春期，其學(xué)習(xí)、記憶以及運(yùn)動協(xié)調(diào)能力的低下。Santos等對1194例患兒病例進(jìn)行隨訪研究，其中253例是在胎-新生兒期及嬰兒期均患缺鐵性貧血，256例是在胎-新生兒期患缺鐵性貧血，288例是在嬰兒期患缺鐵性貧血，397例是無缺鐵性貧血，在嬰兒9個月時按皮博迪發(fā)展運(yùn)動量表(PDMS-2)評估，同時觀察全身大肌群的運(yùn)動，結(jié)果顯示對在胎-新生兒期和嬰兒期患有缺鐵性貧血的嬰兒所得運(yùn)動評分較非缺鐵性貧血的嬰兒更低(效應(yīng)值ds=0.19，0.18)，且全身大肌群活動的評分也較非缺鐵性貧血的嬰兒更低(效應(yīng)值=0.19，0.15)，總之胎-新生兒期及嬰兒期較嚴(yán)重的缺鐵性貧血與較低的運(yùn)動和總體大肌肉運(yùn)動得分相關(guān)。母親患妊娠期缺鐵性貧血能導(dǎo)致子代在精神、心理等方面發(fā)育出現(xiàn)異常。一項(xiàng)國外研究發(fā)現(xiàn)，在57例妊娠期臨床診斷為缺鐵性貧血的母親中，3例子女被診斷為精神分裂癥，發(fā)病率為5.3%，相比之下，在252例非缺鐵性貧血的母親中，只有1例子女患上精神分裂癥，發(fā)病率僅為0.4%，同時研究發(fā)現(xiàn)，孕婦平均血紅蛋白濃度每增加10 g/L，子女患精神分裂癥的概率就降低27%，結(jié)果提示母親缺鐵可能是子女患精神分裂癥的危險(xiǎn)因素之一。另一項(xiàng)在丹麥進(jìn)行的研究，抽組了1978—1998年出生的1 115 752名獨(dú)生子女，其母親在妊娠任何時期被診斷為貧血均可入貧血組，結(jié)果顯示，貧血組患精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.6倍。妊娠期缺鐵性貧血可導(dǎo)致兒童智力發(fā)育障礙。另一項(xiàng)在中國農(nóng)村進(jìn)行的研究，隨訪2年間850個孩子，妊娠期母親患貧血組有384例，非貧血組有466例，采用一般線性模型分析收集數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示與產(chǎn)前無缺鐵性貧血組對比，產(chǎn)前患缺鐵性貧血的母親所生的孩子心理發(fā)育指數(shù)顯著降低(=0.036)。對不同時間點(diǎn)進(jìn)行評估，產(chǎn)前患缺鐵性貧血組在12、18和24月齡時孩子心理發(fā)育指數(shù)顯著降低。調(diào)整后的平均心理發(fā)育指數(shù)差值分別為5.8(95% CL：1.1～10.5)、5.1(95% CL：1.2～9.0)和5.3(95% CL：0.9～9.7)。

由上可知，妊娠期缺鐵性貧血是孕婦常見的疾病，而其又與妊娠高血壓疾病、心功能異常、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁、早產(chǎn)、胎膜早破及產(chǎn)褥感染等產(chǎn)科疾病有密不可分的關(guān)系，更可能導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息、嬰幼兒運(yùn)動協(xié)調(diào)能力下降及子代精神、心理異常等，這些疾病均與母親和胎兒的生命健康密切相關(guān)。因此產(chǎn)科醫(yī)師需要足夠重視鐵的有效補(bǔ)充，可指導(dǎo)孕產(chǎn)婦平素以增加富含鐵的食物攝入，必要時給予口服或靜脈補(bǔ)充鐵劑，不僅可以預(yù)防母體疾病的發(fā)生，而且可為胎兒健康成長發(fā)育提供重要的物質(zhì)準(zhǔn)備。