新形勢下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理問題探討

汪紅芳

摘要：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為非營利性公益事業(yè)單位，面臨著轄區(qū)居民群眾日益增長的醫(yī)療健康、公共衛(wèi)生服務(wù)需求和市場經(jīng)濟(jì)的雙向影響?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)想要在激烈的市場經(jīng)濟(jì)中生存并不斷發(fā)展，就必須保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的基本職能目標(biāo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)注重成本管理，增強(qiáng)成本管理觀念，并通過計(jì)量和成本分析降低成本費(fèi)用支出，提高效益，以改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量和績效分配效率，提升病人滿意度。本文闡明了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理水平的重要性，研究了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理工作中出現(xiàn)的問題，并給出了具體的改進(jìn)措施與建議。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);成本核算管理;責(zé)任成本

基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。為適應(yīng)新時(shí)代市場經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，我國進(jìn)行了醫(yī)療體制改革，這使得醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、診所間的資源爭奪也日趨激烈。在當(dāng)前形勢下，為進(jìn)一步拓展市場，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步強(qiáng)化成本核算。最新《政府會(huì)計(jì)制度》的實(shí)行，使基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)核算與分析方法，實(shí)現(xiàn)了會(huì)計(jì)核算的科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化和分類化。同時(shí)，也使其能夠有效降低經(jīng)營成本，使廣大人民可以獲得安全、有益、快捷和優(yōu)質(zhì)的檢查和醫(yī)療服務(wù)。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本核算的定義及分類

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本核算的定義

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有自身的特殊性，其兼具非營利性和經(jīng)濟(jì)性的雙重特性。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本是其醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)耗費(fèi)的資源價(jià)值之和。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段的成本分類

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本主要分為人力資源成本和物質(zhì)資源成本。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源成本

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源成本，主要是指為滿足臨床業(yè)務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)需要，聘用、耗費(fèi)必要的人力資源產(chǎn)生的費(fèi)用。它包括獲得人力資源的成本、使用人力資源的成本、開發(fā)人力資源的成本和放棄人力資源的成本。獲取人才的成本主要是指在錄用新雇員時(shí)產(chǎn)生的招聘費(fèi)用和分配成本，例如支付舉辦招聘會(huì)所發(fā)生的費(fèi)用以及吸引醫(yī)療人員所產(chǎn)生的成本，如配置成本、人才補(bǔ)貼等。使用人才成本主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在雇傭員工過程中所付出的成本，如雇員的工資、補(bǔ)貼、獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)保險(xiǎn)以及休假津貼等。而人才的開發(fā)成本主要是指為了提升雇員績效，充分發(fā)揮人力資本效能，使人才利用效果最大化所花費(fèi)的成本，主要包括新雇員的技能訓(xùn)練成本、在職和脫產(chǎn)教育培養(yǎng)成本、績效評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)勵(lì)等。人力資源的辭退成本，指在由于某種原因而必須辭退人員的情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須支付的工資，包括結(jié)清應(yīng)付職工薪酬、補(bǔ)償辭退賠償金等相關(guān)費(fèi)用。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物質(zhì)資源成本

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)物力資源成本，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中消耗的材料成本。主要涉及施工工具、機(jī)械設(shè)備、設(shè)施等固定資產(chǎn)的折舊;材料費(fèi)，即一次性醫(yī)學(xué)用品消耗支出，如消毒用具、敷料、X光感光材料、生化藥品等方面的耗材;水、電、燃?xì)獾裙珓?wù)費(fèi)用;業(yè)務(wù)費(fèi)，如差旅費(fèi)、技術(shù)服務(wù)費(fèi)用、郵遞和電訊費(fèi)用等;醫(yī)療機(jī)構(gòu)為發(fā)展而購買的臨床用醫(yī)療儀器設(shè)備、辦公設(shè)備等資本性費(fèi)用列支;科室內(nèi)生活所用的使用期在一年之內(nèi)的低值易耗品費(fèi)用，如購買小型手術(shù)裝置、玻璃、乳膠劑、醫(yī)療服裝、被褥和瓷制品等低值易耗品支出。

二、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本核算的必要性

（一）完善成本核算體系可以促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展

提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本核算水平，不但能夠減少醫(yī)護(hù)成本，改善病人護(hù)理環(huán)境，同時(shí)還可以減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)形成良好的醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會(huì)公信力，從而吸納更多病人，形成良性循環(huán)，進(jìn)而滿足人民群眾的基本健康需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

（二）優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)流程，便于實(shí)施流程化管理

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象以當(dāng)?shù)睾椭苓叺木用駷橹?，為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，并給予就診病人更良好的就診感受，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過優(yōu)化采購環(huán)節(jié)、診療環(huán)節(jié)、預(yù)算環(huán)節(jié)等流程，使成本管理得到加強(qiáng)，并提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率。醫(yī)院經(jīng)過業(yè)務(wù)流程再造，能夠進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)流程管理，可以對(duì)各環(huán)節(jié)成本實(shí)施精細(xì)化管控，能夠有效降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)無效作業(yè)，從而縮短醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)工作流程，降低成本費(fèi)用，改善病人就醫(yī)體驗(yàn)，有效緩解民眾看病難問題。

（三）有利于各種資源的合理配置

合理配置資源是醫(yī)療行業(yè)提升市場競爭力的重要舉措之一。在嚴(yán)峻的市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)院必須加強(qiáng)自身建設(shè)，通過強(qiáng)有力的成本管理，調(diào)整內(nèi)部管控結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部人員、診療項(xiàng)目，以及所需的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)用耗材進(jìn)行優(yōu)化管理，以提高醫(yī)院資源使用率，節(jié)省不必要的開支，真實(shí)反映醫(yī)院在各個(gè)方面的費(fèi)用支出情況，確保醫(yī)院診療質(zhì)量。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理普遍存在的問題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理機(jī)制不健全

當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，存在注重醫(yī)療服務(wù)收入而忽視成本管理的現(xiàn)象，成本核算意識(shí)較弱，未設(shè)立成本控制和管理目標(biāo)，未能將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)營發(fā)展與成本管理有機(jī)結(jié)合。成本核算只由單位內(nèi)部的財(cái)務(wù)部門統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，還停留在單純的會(huì)計(jì)核算階段，沒有在基層衛(wèi)生院內(nèi)部建立統(tǒng)籌歸口管理的成本核算體系，因此，很難有效地進(jìn)行成本的匯總分?jǐn)偣ぷ鳌?/p>

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員缺乏成本管理意識(shí)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性機(jī)構(gòu)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人來說，其往往認(rèn)為加強(qiáng)臨床管理才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的根本目標(biāo)，未考察成本增長是否合理，對(duì)于成本核算工作重視程度不夠。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員績效薪酬分配往往與科室業(yè)務(wù)量直接相關(guān)，這導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作人員并不注重診療質(zhì)量，而是一味擴(kuò)大病人的接診量以增加業(yè)務(wù)量，忽視了醫(yī)院業(yè)務(wù)中耗費(fèi)的材料以及其他經(jīng)營成本。有些醫(yī)務(wù)工作者甚至擅自使用衛(wèi)生資料、辦公用品，或者利用自身職權(quán)免費(fèi)領(lǐng)用耗材或者藥品，上述現(xiàn)象都大大增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營成本。

（三）從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)不高，缺乏專業(yè)的成本管理人才

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是事業(yè)單位，其財(cái)務(wù)管理人員往往缺乏一定的財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)，只會(huì)單純的進(jìn)行財(cái)務(wù)資料的錄入、記賬等工作，會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)工作薄弱，且往往沒有成本核算相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，不能夠有效提高成本核算的準(zhǔn)確性與效率。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有建立完善的培訓(xùn)機(jī)制，沒有重視對(duì)員工在預(yù)算、成本核算等專業(yè)技能方面的資質(zhì)培訓(xùn)，導(dǎo)致成本管理出現(xiàn)失誤，給醫(yī)院帶來不必要的資金損失。

（四）成本管理缺乏科學(xué)性和先進(jìn)性，尚未建立起完整的會(huì)計(jì)核算和成本評(píng)估體系

第一，基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本管理工作未能全員參與。成本管理涉及臨床、后勤、公共衛(wèi)生等多個(gè)科室，需要各科室員工的全面參與。目前，成本管理通常只是部分財(cái)務(wù)人員的工作，其他人員參與積極性不高，這很容易導(dǎo)致成本管理工作的形式化。

第二，預(yù)算方案未能全面覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有業(yè)務(wù)。目前，預(yù)算項(xiàng)目往往僅限于工資福利、藥品物資、專用材料等重要支出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于辦公費(fèi)、維修費(fèi)、差旅費(fèi)、委托業(yè)務(wù)費(fèi)以及突發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等支出缺乏必要的精細(xì)預(yù)算，因此，在預(yù)算具體執(zhí)行過程中，很難全面控制成本耗費(fèi)。

第三，沒有科學(xué)的績效評(píng)價(jià)制度。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考評(píng)覆蓋面狹窄，對(duì)成本費(fèi)用支出，沒有形成具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，特別是對(duì)績效項(xiàng)目成本、設(shè)備事故發(fā)生率、耗材損壞率等方面都缺乏統(tǒng)一的考評(píng)規(guī)范。未能形成合理的考評(píng)和責(zé)任追究機(jī)制，也無法激勵(lì)員工落實(shí)好預(yù)算管理。同時(shí)，其內(nèi)部各部門間工作協(xié)調(diào)度不夠，內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不健全，內(nèi)部核算信息系統(tǒng)也不完善、不精確，嚴(yán)重影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。

（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本分擔(dān)方式不合理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度不完善，對(duì)直接費(fèi)用，如藥品、材料等分?jǐn)偳逦?、合理，但?duì)間接費(fèi)用，如水費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)通信費(fèi)等分?jǐn)傒^為混亂，不能明確劃分成本核算范圍，影響了成本計(jì)算的有效性。

（六）基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏信息管理系統(tǒng)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有完整的信息管理系統(tǒng)，只能分類計(jì)算成本，并簡單的對(duì)科室收支、工作量等進(jìn)行核算，無法對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行全面核算，從而無法對(duì)成本、預(yù)算、執(zhí)行、控制等進(jìn)行整體決策，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營能力。

四、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本核算的辦法

基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合新的會(huì)計(jì)制度，根據(jù)自身特點(diǎn)和經(jīng)營狀況，制定科學(xué)的管理辦法，建立成本管理團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建成本計(jì)算體系，建立合理的計(jì)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行全面的分析比較，分類記賬，提供準(zhǔn)確、合法、完整的成本信息，降低運(yùn)營成本，以提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場競爭力。

（一）強(qiáng)化落實(shí)成本核算責(zé)任

強(qiáng)化成本核算責(zé)任是加強(qiáng)成本費(fèi)用管理的核心舉措?；踞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本控制涉及臨床、衛(wèi)生、后勤等多個(gè)服務(wù)科室。采用成本責(zé)任制，可以充分調(diào)動(dòng)職工的主觀能動(dòng)性，最大限度提高人力資本的使用效益，從而能夠進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體效益。

應(yīng)做到細(xì)化成本費(fèi)用，提高全體員工的成本管理意識(shí)。按照“誰受益、誰承擔(dān)”的原則，將直接成本直接分配至主要受益對(duì)象。應(yīng)對(duì)各科員工實(shí)行定向分配，后勤業(yè)務(wù)人員可按人員配備比例直接定向到核算科室，將所定位員工產(chǎn)生的工時(shí)支出、藥品和材料、設(shè)備折舊和攤銷、設(shè)施維修、辦公室和水費(fèi)，以及用電量的開支等直接計(jì)入該科室。并根據(jù)相關(guān)性、成本效益原理，按員工所占比重分?jǐn)偡ā⒐ぷ髁糠ǖ葘?duì)間接成本進(jìn)行分?jǐn)?，再歸集到相應(yīng)科室，以對(duì)業(yè)務(wù)成本進(jìn)行整體核算。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在分配職責(zé)時(shí)，應(yīng)合理考慮員工工作性質(zhì)，建立不同層次、不同部門的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，為了使每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工都能積極參與成本管理，可以明確相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度，以最終提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本核算水平。

（二）推行符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用管理方法

1.事前控制

確定責(zé)任成本目標(biāo)，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分為變動(dòng)成本和固定成本，正確測算醫(yī)療費(fèi)用或附加費(fèi)用的實(shí)際成本規(guī)模，以更好的控制醫(yī)療費(fèi)用。

2.事中控制

在診療業(yè)務(wù)處理過程中，將診療成本的實(shí)際消耗與責(zé)任目標(biāo)成本進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并分析脫離責(zé)任成本目標(biāo)的原因，并盡快采取措施加以改進(jìn)，以做好對(duì)診療成本核算的事中管理。

3.事后控制

每月月末，會(huì)計(jì)部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作量計(jì)算醫(yī)療成本各要素的客觀責(zé)任成本，然后將所得的客觀責(zé)任成本，與各部門計(jì)算的醫(yī)療成本進(jìn)行比較，確定各醫(yī)療成本要素的差異，分析差異的原因，并找出相應(yīng)的責(zé)任部門或責(zé)任人，作為評(píng)估各部門工作績效的依據(jù)。在績效評(píng)價(jià)完成后，還應(yīng)總結(jié)出未來降低醫(yī)療成本的方法，以更好的管理醫(yī)療成本支出。

（三）吸納專業(yè)人才，提高成本核算質(zhì)量

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)吸收成本管理專業(yè)技術(shù)人才和計(jì)算機(jī)技術(shù)人員。專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)水平，一直是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理質(zhì)量的關(guān)鍵因素。公共衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)作為基礎(chǔ)的醫(yī)療健康組織，要構(gòu)建完善的成本核算管理體系，就必須要求成本核算人員持證上崗，提升準(zhǔn)入門檻，以保證成本核算質(zhì)量，進(jìn)而提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量與成本核算效率，推動(dòng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。另外，還要做好成本核算技術(shù)培訓(xùn)工作，增強(qiáng)成本核算人員的實(shí)際操作技能，并不斷更新其成本理念，以保證醫(yī)療成本管理工作的正常高效進(jìn)行。

（四）完善內(nèi)控制度，建立健全長期的成本核算和監(jiān)督制度

基層醫(yī)院管理部門要完善內(nèi)控制度，重視成本管理工作，建立全員參與的成本監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)基層內(nèi)部審計(jì)部門的權(quán)威性和獨(dú)立性，積極培養(yǎng)相應(yīng)的專業(yè)人才，成立內(nèi)審工作組，對(duì)各科室成本管理工作的具體內(nèi)容進(jìn)行審計(jì)，并從嚴(yán)審計(jì)成本項(xiàng)目的具體支出，以避免衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部違法違規(guī)事件的發(fā)生，促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體成本核算效率的提高，使基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本核算管理方法更加科學(xué)合理，進(jìn)而發(fā)揮內(nèi)部的監(jiān)管作用。

（五）引進(jìn)信息化系統(tǒng)，大力推廣新技術(shù)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本核算管理是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要完善的信息系統(tǒng)的支持。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用現(xiàn)代專業(yè)成本計(jì)算平臺(tái)，節(jié)約醫(yī)療成本核算時(shí)間，全面計(jì)算醫(yī)院、科室、項(xiàng)目、疾病成本，分類建立臺(tái)賬，突出重點(diǎn)項(xiàng)目成本核算，編制成本報(bào)表，并結(jié)合成本核算結(jié)果，進(jìn)行成本差異調(diào)整和控制，實(shí)現(xiàn)成本優(yōu)化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益最大化的目標(biāo)。

五、結(jié)束語

當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)院機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制也在不斷發(fā)生著變化，基層醫(yī)院機(jī)構(gòu)要通過健全內(nèi)控制度、強(qiáng)化核算和成本管控、合理使用現(xiàn)代信息技術(shù)來管理成本，促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在競爭環(huán)境中保持穩(wěn)定與可持續(xù)

發(fā)展。

我國基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在成本管理方面還存在管理意識(shí)不足，成本核算人員專業(yè)素養(yǎng)不高、缺乏復(fù)合型人才，成本管理體系存在缺陷，信息化建設(shè)投入不足，成本核算效率低下等問題。廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)成本控制，減少浪費(fèi)，提高效益，以使自身得到良性發(fā)展，發(fā)揮出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為“分級(jí)診療”的首診醫(yī)療地點(diǎn)應(yīng)有的作用，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力和服務(wù)水平，滿足大眾對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)的需求。

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