基于FRAX風(fēng)險(xiǎn)評估的分層管理在社區(qū)老年骨質(zhì)疏松癥病人中的應(yīng)用研究

楊 菁，聶子淮，滕 斌，龐小芬

我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的患病率為19.2%，65歲以上人群OP的患病率高達(dá)32%，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]。有效的健康管理是預(yù)防OP發(fā)生、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，目前尚未有大家一致認(rèn)可的OP健康管理模式。在慢性病管理高度精細(xì)化的今天，基于病人個(gè)體差異實(shí)現(xiàn)分層管理已成為慢性病干預(yù)科學(xué)發(fā)展的總體趨勢[2-3]。骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具(WHO fracture risk assessment tool,FRAX)是一個(gè)建立在大樣本循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的評估軟件，用于評估骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)有良好的特異性[4]。以FRAX風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行分層管理干預(yù)，目前在基層的普及和應(yīng)用尚嫌不足。本文以疾病認(rèn)知水平、健康行為為切入點(diǎn)，分析基于FRAX風(fēng)險(xiǎn)評估的分層管理在社區(qū)老年OP病人中的應(yīng)用效果，為在社區(qū)防治骨質(zhì)疏松及其并發(fā)癥的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用分層隨機(jī)抽樣的方法，以居委會轄區(qū)分層，先隨機(jī)抽取上海市黃浦區(qū)五里道街道社區(qū)4個(gè)居委，再從每個(gè)居委隨機(jī)投放1個(gè)服務(wù)站點(diǎn)。選擇2017年6月至2018年7月社區(qū)老年OP病人126例為研究對象，根據(jù)時(shí)間分為觀察組(2018年1-7月)64例和對照組(2017年6-12月)62例。其中觀察組中途退出、隨訪脫落2例，對照組中途退出、隨訪脫落4例，最終納入病例120例。其中男33例，女87例；年齡60～74歲，平均(66.80±5.34)歲；身高152～185 cm，平均(171.92±7.45)cm；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～27 kg/m2，平均(22.56±4.12)kg/m2；合并疾病：糖尿病29例，高血壓34例，高脂血癥22例；婚姻狀況：已婚102例，離異5例，喪偶13例；文化程度：初中及以下61例，高中或中專39例，大專及以上20例；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：≥3 000元/月73例，<3 000元/月47例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017年)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥60歲；(3)具有正常溝通交流理解能力；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(3)長期服用影響骨代謝藥物者；(4)中途退出或隨訪脫落者。

1.3 調(diào)查工具 (1)一般資料：采用自制《老年骨質(zhì)疏松癥患者一般調(diào)查問卷》進(jìn)行調(diào)查，包括性別、年齡、身高、BMI、合并疾病、婚姻狀況、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況。(2)疾病認(rèn)知水平：參照文獻(xiàn)資料[6]設(shè)計(jì)《老年骨質(zhì)疏松癥患者疾病認(rèn)知水平調(diào)查問卷》，包括OP危險(xiǎn)因素(11條目)、運(yùn)動知識(7條目)、鈣知識(8條目)3維度共26個(gè)條目，每個(gè)條目采用“是”計(jì)1分、“否”計(jì)0分，分值越高，疾病認(rèn)知水平越高。量表經(jīng)4位專家3次修訂并通過預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach′s α=0.845。(3)健康相關(guān)行為：參照文獻(xiàn)資料[7-8]設(shè)計(jì)《老年骨質(zhì)疏松癥患者健康行為調(diào)查問卷》，包括診療相關(guān)行為(2條目)、營養(yǎng)相關(guān)行為(5條目)、運(yùn)動相關(guān)行為(4條目)3維度共11個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分5級評分法，分值越高，健康相關(guān)行為越好。量表經(jīng)4位專家3次修訂并通過預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach′s α=0.872。

1.4 方法 2組均給予病人相同的健康管理內(nèi)容，參照文獻(xiàn)資料[9-10]設(shè)計(jì)《老年骨質(zhì)疏松癥患者健康管理手冊》，包括疾病認(rèn)知(發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、主要癥狀)、健康行為(診療、營養(yǎng)、運(yùn)動)、并發(fā)癥預(yù)防(跌倒、骨折)等。對照組給予發(fā)放健康教育手冊、集中宣教(至少3次，每次90～120 min)、個(gè)體指導(dǎo)(專門健康管理指導(dǎo)時(shí)間至少3次，每次20～30 min)、社會支持(同伴支持、家屬支持)、隨訪管理(門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視)等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組聯(lián)合應(yīng)用基于FRAX風(fēng)險(xiǎn)評估的分層管理，具體如下。

1.4.1 組建分層管理小組 由主治醫(yī)師1名、康復(fù)訓(xùn)練師1名、公共衛(wèi)生管理護(hù)士7名、同伴支持教育者7名、病人家屬若干名組建分層管理小組，組織學(xué)習(xí)《老年骨質(zhì)疏松癥患者健康管理手冊》、FRAX風(fēng)險(xiǎn)評估、微信支持、同伴支持等相關(guān)知識。同時(shí)對病人進(jìn)行使用網(wǎng)絡(luò)、微信接受健康管理知識教育。

1.4.2 評估 干預(yù)前，采用WHO推薦骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具FRAX[11]進(jìn)行測評，參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017年)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，以未來10年主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(MO)或髖部骨折概率(HF)進(jìn)行分層管理，高風(fēng)險(xiǎn)組：MO≥20%或HF≥3%；中低風(fēng)險(xiǎn)組：MO<20%或HF<3%。

1.4.3 分層管理 (1)健康管理內(nèi)容同對照組，根據(jù)《老年骨質(zhì)疏松癥患者健康管理手冊》設(shè)計(jì)6～9個(gè)活動主題，包括疾病認(rèn)知、健康行為、并發(fā)癥預(yù)防等。(2)健康管理方式及頻率。集中健康教育：高風(fēng)險(xiǎn)組每個(gè)月1次，每次90～120 min；低風(fēng)險(xiǎn)組每2個(gè)月1次，每次90～120 min。個(gè)體指導(dǎo)：高風(fēng)險(xiǎn)組每個(gè)月1次，每次20～30 min；低風(fēng)險(xiǎn)組每2個(gè)月1次，每次20～30 min。微信支持：組建“照護(hù)之友”微信群，將健康管理手冊、活動主題推送到群中，組織管理小組成員采編健康管理相關(guān)小知識(每周1～2條)，每周挑選病人感興趣的話題開展討論。微信開放時(shí)間上午8：00-10：00，下午16：00-18：00。同伴支持：招募7名同伴支持者(高中及以上學(xué)歷、有較好骨質(zhì)疏松知識及健康相關(guān)行為、有一定組織協(xié)調(diào)能力、熱心同伴支持管理者)，組建7個(gè)同伴支持管理小組(盡可能將危險(xiǎn)程度相同、文化程度及家庭經(jīng)濟(jì)狀況相似、興趣相投病人納入同一個(gè)小組)，在管理小組支持下開展同伴支持教育活動；高風(fēng)險(xiǎn)組每個(gè)月1～2次，每次60～90 min；低風(fēng)險(xiǎn)組每個(gè)月1次，每次60～90 min。(3)隨訪管理：包括門診隨訪(每個(gè)月1次)、微信隨訪(上午8：00-10：00，下午16：00-18：00)、電話隨訪(高風(fēng)險(xiǎn)組每周2次，中低風(fēng)險(xiǎn)組每周1次)、家庭訪視(高風(fēng)險(xiǎn)組1、3、6個(gè)月各1次，中低風(fēng)險(xiǎn)組3、6個(gè)月各1次)。

1.5 觀察指標(biāo) 包括疾病認(rèn)知水平、健康相關(guān)行為、維生素D與骨密度、跌倒與骨折發(fā)生率等。采集病人空腹靜脈血5 mL取血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清25羥維生素D(25-hydroxyvitamin D,25OHD)含量；采用雙能X線骨密度儀測定后腰椎L3-4、股骨頸部骨密度(bone mineral density,BMD)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用成組t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組老年OP病人性別、年齡、身高、BMI、合并疾病、婚姻狀況、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組老年OP病人一般資料比較

2.2 疾病認(rèn)知水平 干預(yù)前，2組老年OP病人OP危險(xiǎn)因素等認(rèn)知水平評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪12個(gè)月，2組病人OP危險(xiǎn)因素等認(rèn)知水平評分均高于干預(yù)前(P<0.05～P<0.01)，觀察組老年OP病人OP危險(xiǎn)因素、運(yùn)動知識、鈣知識評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組老年OP病人干預(yù)前后疾病認(rèn)知水平評分比較分)

2.3 健康相關(guān)行為 干預(yù)前，2組老年OP病人診療相關(guān)行為等健康行為評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪12個(gè)月，2組病人診療相關(guān)行為等健康行為評分均高于干預(yù)前(P<0.05～P<0.01)；觀察組老年OP病人診療相關(guān)行為、營養(yǎng)相關(guān)行為、運(yùn)動相關(guān)行為、健康相關(guān)行為總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 2組老年OP病人干預(yù)前后健康相關(guān)行為評分比較分)

2.4 25OHD與BMD 干預(yù)前，2組老年OP病人25OHD、BMD水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪12個(gè)月，2組病人25OHD、BMD水平均高于干預(yù)前(P<0.05～P<0.01)，觀察組老年OP病人25OHD、BMD水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組老年OP病人干預(yù)前后25OHD與BMD比較

2.5 跌倒及骨折發(fā)生率 隨訪12個(gè)月，觀察組病人跌倒3例、骨折1例，對照組病人跌倒7例、骨折4例。觀察組跌倒與骨折發(fā)生率為6.45%，低于對照組的18.97%(χ2=4.29,P<0.05)。

3 討論

OP是因多種原因所致骨量下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞的全身性骨病，臨床主要癥狀表現(xiàn)為疾病、脊柱變形、脆性骨折，嚴(yán)重影響病人身心健康和生活質(zhì)量[12]。健康管理是防治骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的有效方法，但這必須依賴于病人健康行為的養(yǎng)成。相關(guān)研究[13]表明，因老年病人固有生活習(xí)慣、特有的“遺忘曲線”、思維僵化、接受新事物能力低下等各種因素的影響，常規(guī)發(fā)放健康教育手冊、集中或個(gè)體指導(dǎo)、隨訪管理等常規(guī)管理模式效果并不十分理想。如何尋找有效的管理方式，應(yīng)用于社區(qū)老年OP病人，一直是基層醫(yī)護(hù)工作人員關(guān)注的焦點(diǎn)。

研究[14]表明，不同個(gè)體特征病人對護(hù)理管理需求及接受存在差異，基于病人個(gè)體特征(如性別、年齡、疾病病情、文化程度、家庭狀況)的準(zhǔn)確分析與評估，實(shí)施差異性的護(hù)理管理，可滿足不同個(gè)體特征病人的細(xì)分需求，避免管理過程的“隨意性” “盲目性”，達(dá)成管理干預(yù)效果的最大化。FRAX是WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)評估工具，通過對與骨折高度關(guān)聯(lián)7種危險(xiǎn)因子的數(shù)據(jù)分析，能夠客觀反映骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的信效度關(guān)系[15]。以此進(jìn)行危險(xiǎn)分層，預(yù)期能達(dá)到更好的效果。扎西卓瑪?shù)萚16]研究認(rèn)為，醫(yī)護(hù)一體化層級責(zé)任制管理更容易被骨科病人(56例)所認(rèn)同與接受，能夠提高護(hù)理滿意度(96.43% vs 79.17%)。張麗娟等[17]研究報(bào)道，基于量化評估策略下的健康教育有助于提高胸腰椎骨折手術(shù)病人(50例)疼痛相關(guān)知識認(rèn)知水平。本文研究中，采用FRAX系統(tǒng)評估將老年OP病人分為骨折發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)組、中低風(fēng)險(xiǎn)組，配置不同層級、不同數(shù)量的護(hù)理人員。圍繞《老年OP病人健康管理手冊》設(shè)計(jì)6～9個(gè)活動主題，實(shí)施不同頻率的健康教育、微信支持、同伴支持、隨訪管理。結(jié)果表明，觀察組老年OP病人OP危險(xiǎn)因素評分(9.45±1.02)分、運(yùn)動知識評分(5.78±0.75)分、鈣知識評分(6.24±1.12)分、疾病認(rèn)知總分(21.47±3.12)分均明顯高于對照組，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

健康行為方式是預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的有效手段。相關(guān)研究[18]表明，骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)人群健康行為整體水平低下，高風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松性骨折病人健康行為能力明顯低于低風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松性人群，且與性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況明顯相關(guān)?；贔RAX風(fēng)險(xiǎn)評估的分層管理緊緊圍繞《老年骨質(zhì)疏松癥患者健康管理手冊》展開，能夠保證健康管理內(nèi)容的同質(zhì)性。分層管理通過合理調(diào)配人員(不同層級、不同職數(shù))、干預(yù)頻率，能夠?qū)⒂邢薜淖o(hù)理資源用在“刀刃”上，達(dá)成“靶向式”管理的目的。層級管理對于護(hù)理人員也是一個(gè)相互學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)的過程，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高[19]。主題化管理可將管理內(nèi)容模塊化、情景化、具象化，可保證管理過程的有序性與持續(xù)性；微信支持能突破時(shí)間與空間的限制，實(shí)現(xiàn)管理內(nèi)容、管理對象、管理過程的全覆蓋；同伴支持借助“榜樣效應(yīng)”“朋輩效應(yīng)”，可激發(fā)病人向上“攀比”行為的產(chǎn)生[20]。這些措施的綜合利用，能夠發(fā)揮集成效應(yīng)，在提高社區(qū)老年OP病人疾病認(rèn)知水平的同時(shí)，也有助于促進(jìn)其健康行為方式的養(yǎng)成。從結(jié)果上分析，觀察組老年OP病人診療相關(guān)行為評分(8.65±1.02)分、營養(yǎng)相關(guān)行為評分(21.45±3.36)分、運(yùn)動相關(guān)行為評分(17.32±2.26)分、健康相關(guān)行為總分(47.42±6.30)分均顯著高于對照組，疾病認(rèn)識水平的提高，健康行為的養(yǎng)成，也有利于病人自覺補(bǔ)充維生素D，促進(jìn)骨形成，預(yù)防跌倒、骨折等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

本文研究結(jié)果表明，基于FRAX風(fēng)險(xiǎn)評估的分層管理應(yīng)用于社區(qū)老年OP病人中，能夠提高病人疾病認(rèn)知水平，促進(jìn)健康相關(guān)行為方式的養(yǎng)成，改善血中維生素D水平，提高BMD，預(yù)防跌倒、骨折等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。需要指出的是，本文危險(xiǎn)分層僅分為較為簡單的二層，管理措施尚未完全與危險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)，且隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)行后續(xù)研究不斷完善。