血液病病人與重癥監(jiān)護病人血流感染細菌分布情況及炎癥標志物對比分析

張全福,孫艷蕊,陳雅瑩,王 松,趙 丹,魏殿軍

重癥監(jiān)護病人因缺氧、昏迷、長期臥床、有創(chuàng)操作等原因易發(fā)生感染。一旦細菌突破黏膜及其他免疫系統(tǒng)屏障入血就會引起血流感染[1]。而血液病病人因其疾病本身特點和特殊針對性治療，常有白細胞計數(shù)(WBC)降低或功能障礙，導致其免疫力低下易發(fā)生血流感染[2]。本研究旨在探討重癥監(jiān)護病人和血液病病人在感染菌種類及耐藥性方面的差異，并分析不同病人C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、WBC及中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)等炎癥標志物水平的情況?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月河北燕達陸道培血液病醫(yī)院收治的血液病病人共214例(急性淋巴細胞白血病占37.9%，急性粒細胞白血病占37.0%，再生障礙性貧血占12.2%，其他血液病占12.9%)，其中血培養(yǎng)鑒定陽性者169例，男74例，女95例，年齡(22.6±16.0)歲，作為血液病組(HDG)；血培養(yǎng)陰性者45例，男13例，女32例，年齡(19.3±15.5)歲，作為血液病對照組(HDCG)。選取同期同區(qū)域河北燕達醫(yī)院非血液病住院重癥監(jiān)護病人共158例(病種以第一診斷為：腦梗死和/或腦出血占37.3%，急性心肌梗死和/或急性冠狀動脈綜合征占31.0%，肺部感染和/或呼吸衰竭占19.7%，腎功能衰竭和/或尿毒癥占12.0%)，其中125例血培養(yǎng)陽性者，男69例，女56例，年齡(50.8±20.8)歲，作為非血液病重癥監(jiān)護組(NHICG)；選取同期普通病區(qū)住院病人(涉及內科、外科、婦科、兒科，均為非發(fā)熱病人)血培養(yǎng)陰性者共33例，男18例，女15例，年齡(46.4±17.0)歲，作為陰性對照組(NCG)。再根據(jù)相應的血液病分型將血液病組中146例常見類型血液病者分為急性淋巴細胞白血病組(ALLG)68例、急性髓系白血病組(AMLG)60例及再生障礙性貧血組(AAG)18例。所有研究對象的選取均排除重復檢測結果、合并細菌感染者且僅統(tǒng)計主要細菌感染結果以及未按抽血指證抽取的血培養(yǎng)結果及相應的炎癥標志物結果，并經倫理委員會審核通過。

1.2 主要儀器及試劑 梅里埃ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀；梅里埃VITEK-2 COMPACT細菌培養(yǎng)鑒定分析儀；邁瑞B(yǎng)C-5180血細胞分析儀進行CRP和血常規(guī)檢測；COBAS e411化學發(fā)光免疫分析儀行PCT檢測。細菌檢測均為生物梅里埃專用培養(yǎng)基、細菌培養(yǎng)鑒定卡、藥敏卡；CRP、PCT、WBC及NLR測定采用相應的配套試劑。

1.3 方法 對懷疑存在血流感染的病人，成人采取雙側雙瓶,兒童采取兒童瓶雙側單瓶，在發(fā)熱≥38.0 ℃或<36 ℃、寒戰(zhàn)初起、未使用抗生素前，無菌采集病人雙側肘正中靜脈各8～10 mL(共4瓶)，兒童為各1～3 mL(共2瓶)，分別輕輕搖勻。于2 h內送至微生物室(不能及時送檢可暫存于常溫，但不能超過24 h)進行培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗。5 d內觀察結果，試驗嚴格按儀器操作規(guī)程及試劑使用說明書以及《全國臨床檢驗操作規(guī)程·第四版》完成；CRP、PCT、WBC及NLR指標檢測均按相應的試劑使用說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 HDG與NHICG血培養(yǎng)情況比較 HDG與NHICG細菌陽性率方面，前3位均為凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及亞種、大腸埃希菌；2組檢出菌均以革蘭陰性菌(G-)為主，HDG為66.8%，NHICG為66.4%。NHICG檢出的細菌種類較多，而HDG種類較為集中，但2組檢出陽性率較高的細菌種類大致相同。細菌耐藥率由高到低排序，HDG：凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及亞種、鮑曼不動桿菌及復合菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌；NHICG：鮑曼不動桿菌及復合菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、腸球菌屬(D群)。其中在HDG中耐藥的銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌，在NHICG中未發(fā)現(xiàn)耐藥株(見表1)。

表1 HDG與NHICG血培養(yǎng)及藥敏結果

2.2 3種主要血液病血培養(yǎng)情況比較 根據(jù)出院最終診斷將HDG中146例常見血液病類型分成3組即ALLG、AMLG、AAG，檢出細菌陽性率和耐藥率方面，3組由高到低排名較前的均為：凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及亞種、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌(見表2)。

表2 3種主要血液病血培養(yǎng)及藥敏結果比較

2.3 HDG、HDCG、NHICG及NCG各組間炎癥標志物水平的比較 HDG、HDCG、NHICG及NCG 4組NLR水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其他指標組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。組間比較顯示，PCT和CRP水平方面，HDG與NHICG組均高于HDCG、NCG組(P<0.05～P<0.01)；WBC、中性粒細胞和淋巴細胞方面，NHICG與NCG組均高于HDG、HDCG組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 血液病病人及普通重癥病人血培養(yǎng)陽性組與陰性組炎癥標志物水平的比較

2.4 3種主要血液病炎癥標志物水平的比較 HDG中3種主要血液病亞組ALLG、AMLG及AAG的WBC、CRP、PCT等炎癥標志物水平組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 3種主要血液病炎癥標志物水平的比較

3 討論

血液病病人骨髓無效造血或大劑量化療等原因造成其免疫力低下或缺陷，病原體趁機由局部病灶入血而形成血流感染；重癥監(jiān)護病人由于自身基礎疾病導致的休克、缺氧、昏迷，長期臥床而致的褥瘡以及氣管切開、導尿管、引流管等有創(chuàng)操作，其血流感染的危險也非常高。血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要手段。

有研究[3]表明，在血液病病人血流感染的病原菌中，以G-多見，比例明顯高于革蘭陽性(G+)球菌。本研究顯示，HDG檢出G+球菌占比32.6%，G-占比66.8%，深部真菌占比0.6%；NHICG檢出G+球菌占比31.2%，G-占比66.4%，深部真菌占比2.4%。2組對比顯示：按檢出菌陽性率對比，HDG前六位依次為凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌，而NHICG前六位為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、D群鏈球菌、銅綠假單胞菌；從分離的耐藥株看，HDG由多到少依次為凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，總耐藥率為50.9%；NHICG依次為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，其他檢出菌中無耐藥菌株，總耐藥率為42.4%。從檢出細菌的耐藥率看，HDG依次為凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及復合菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等，與常文嬌等[4]報道一致；NHICG依次為鮑曼不動桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，種類相對集中，與陳中舉等[5]報道相似。可見，無論從陽性率還是耐藥率方面排在前面的基本相同，排在第一位的都是凝固酶陰性葡萄球菌，而金黃色葡萄球菌均不在前三位，說明在G+球菌方面，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌已成為血液病人及重癥病人常見的致病菌及多重耐藥菌，而金黃色葡萄球菌檢出率、耐藥株和耐藥率較之以前非常低，與尹建國等[3]報道相似?？赡苁怯捎诮昱R床對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌足夠重視、在用藥方面加以注意等原因；在G-桿菌方面，無論是從檢出率還是耐藥率方面種類較為集中。而在三種主要血液病間無論從細菌檢出陽性率和耐藥率方面均無顯著差異，其中檢出率較高的均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。按耐藥率比較從高到低依次為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌、耐碳氫酶烯鮑曼不動桿菌、耐碳氫酶烯腸桿菌、耐碳氫酶烯銅綠假單胞菌，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌僅在急性髓系白血病組檢出1例。說明3種常見血液病盡管致病機理不盡相同，但在發(fā)生血流感染時感染細菌種類及耐藥類型大致相同。

血流感染最確切的證據(jù)是血培養(yǎng)檢出致病菌，但因現(xiàn)有條件血培養(yǎng)結果需要2～7 d出具報告，而藥敏試驗需要的時間可能更長。在發(fā)生體內細菌和/或真菌感染時，機體相應的炎癥指標也會發(fā)生一些改變。PCT是一種蛋白質，可反映全身炎癥反應的活躍程度并作為一個急性參數(shù)來鑒別診斷細菌性和非細菌性感染，并隨著感染的嚴重程度而增高；CRP是一種急性時相反應蛋白，其參與炎癥發(fā)生發(fā)展的全過程；WBC等血常規(guī)指標包括NLR是比較重要的判斷血流感染的指標，檢測方法簡便、快速、易操作，三項指標聯(lián)合對早期快速診斷和監(jiān)測血流感染有重要意義[6-7]。本研究顯示：除了NLR外，HDG、HDCG、NHICG及NCG 4組間其他指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明PCT、CRP、WBC、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)在輔助診斷血流感染方面有一定意義；同時，盡管在發(fā)生血流感染時，造血系統(tǒng)會釋放更多的白細胞(特別是中性粒細胞)用來抗感染，但因為血液病病人自身造血系統(tǒng)及放化療影響，其釋放的外周血細胞成分較非血液病病人已然明顯偏高或偏低，不利于及時鑒別診斷血流感染。另外因為血液病病人無效造血，血細胞計數(shù)儀不能完全準確對細胞成分進行分類，以白細胞及分類來判定血流感染易造成誤診。然而PCT和CRP在發(fā)熱寒戰(zhàn)時變化就已明顯[8]，伴隨血培養(yǎng)陽性比對照組有較大幅度增高，而且其產生來源各不相同，因此血液病病人的炎性標志物結果可和普通ICU一樣對輔助診斷血流感染有重要意義，與臧鳳等研究[9-10]報道一致。本研究顯示，NLR在4組間比較差異無統(tǒng)計學意義，但是在HDG與NHICG間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),與李超等[11]報道有差異，可能是因為研究對象的選取不同而致。但是這也提示在血液病病人發(fā)展為重癥病人過程中NLR有一定的鑒別意義。CORRA等[12]認為，血液病病人入住重癥監(jiān)護病房，器官損害可能是造成白血病病人的死亡一個重要原因。而器官損害也正是造成細菌進入血流的重要途徑。血液病病人發(fā)展為重癥病人，其血流感染的概率會更高，而發(fā)熱可能是唯一體征[13]。此時結合PCT、CRP、WBC、中性粒細胞計數(shù)、NLR等指標變化來配合血培養(yǎng)及藥敏試驗及時診斷菌血癥、敗血癥和膿毒血癥就顯得極為重要。

無論是血液病病人還是重癥監(jiān)護病人，其抗生素的使用率都較高，這更容易造成多重耐藥菌的產生，再加上此兩類人群抵抗力低下，特別是血液病病人抵抗力相對更低，更容易造成血流感染。在封閉的住院環(huán)境中，如果做不到徹底的消毒，極易發(fā)生醫(yī)院感染。據(jù)張琴等[14-15]報道，G+菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌耐藥程度最高，其他幾種G-桿菌也是近期醫(yī)院感染常見的條件致病菌，除了真正的血流感染，也可能有污染造成的假陽性。判定其是致病菌還是污染菌應結合臨床、流行病學及微生物學三方面的資料來分析[16]。而結合PCT、CRP、WBC等結果綜合分析，可以有效加以鑒別。另外可以考慮在抽血時做一個穿刺部位的拭子培養(yǎng)做對照以區(qū)分是否污染菌。

血培養(yǎng)及藥物敏感試驗是血液病病人血流感染早期尋求病原菌并及時給予恰當?shù)目咕幬镏委煹闹匾罁?jù)，結合 PCT、CRP、WBC、NLR是迅速預判、診斷及監(jiān)測血流感染的重要手段。通過對這些指標的變化趨勢分析，還可以對血流感染的治療及預后提供參考。

綜上所述，白血病病人與重癥病人血流感染細菌無論是從檢出率還是耐藥率方面種類均較為集中；三種常見血液病血流感染細菌種類及耐藥類型大致相同；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌已成為血液病人及重癥病人常見的G+致病菌及多重耐藥菌。炎性標志物對于血液病病人和普通重癥病人血流感染一樣有指導意義；結合PCT、CRP、WBC等炎癥標志物對迅速有效鑒別是否為血流感染并甄別污染菌以及血液病病人發(fā)展為重癥病人的預后監(jiān)測有一定意義。