營養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)對老年血液透析病人生存質量影響

喬德麗，山 嵐，吳紅耀，馮 景，凌 瑩

據全國血液透析病例信息登記系統(Chinese national renal datasystem,CNRDS)顯示2011年血液透析病人數量為27萬左右，2017年增加至60萬左右，平均每年新增透析病人8～10萬。營養(yǎng)不良是血液透析病人常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制與炎癥反應有關，臨床稱為營養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)。已有研究[1]認為血液透析病人營養(yǎng)狀態(tài)與其生存質量有關，而營養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)對其生存質量影響，目前相關報道不多。本文旨在通過對老年血液透析病人生存質量調查(kidney disease quality of life short form，KDQOL-SFTM1.3)[2]，分析其相關營養(yǎng)、炎癥影響因素，為合理干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-6月上海同濟大學附屬楊浦醫(yī)院血液透析中心病人103例。納入標準：(1)臨床診斷為慢性腎功能衰竭、尿毒癥病人；(2)透析前血肌酐>707 mmol/L或內生肌酐清除率(Ccr)<10 mL/min病人；(3)維持性血液透析治療在3個月以上、充分透析(Kt/V單室尿素清除指數>1.2)；(4)意識清楚，語言交流無障礙；(5)資料完整的慢性維持性血液透析病人。排除標準：近2周出現發(fā)熱、腹痛、腹瀉等臨床炎癥反應；伴有嚴重肝病、心力衰竭、水腫、消化道潰瘍、惡性腫瘤等疾??；合并自身免疫性疾病或使用免疫抑制劑治療。

1.2 研究方法

1.2.1 透析處方 采用德國費森尤斯4008B型血液透析機(空心纖維透析面積1.5 m2)和碳酸鹽透析液，維持每周2～3次、每次4 h透析頻率。透析血流維持在230～300 mL/min，透析液流量維持在500～600 mL/min。

1.2.2 營養(yǎng)、炎癥狀態(tài)綜合評價 采用營養(yǎng)不良-炎癥評分法(MIS)[3]，該法由病史(體質量變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、透析時間及并發(fā)癥、功能狀況)、體格檢查(皮下肌肉消耗、皮下脂肪消耗等)、體質量指數(BMI)和實驗室檢查[血清白蛋白(albumin,ALB)、血清鐵結合力]四個部分內容組成，共計10項指標，每項指標評分標準在0(正常)～3分(嚴重)，總分介于0(營養(yǎng)正常)～30分(嚴重營養(yǎng)不良)。分值越高，表示營養(yǎng)不良和炎癥程度越嚴重。

1.2.3 生存質量調查 采用腎臟疾病生存質量專用量表KDQOL-SFTM，該量表由一般健康相關生存質量(Short From Health Survey 36,SF-36)和腎臟病與透析相關生存質量(Kidney Disease Targeted Areas,KDTA)2個量表組成，其中SF-36包含8個領域35個相關調查項目，分別為軀體功能(10項)、軀體角色(4項)、軀體不適(2項)、一般健康(5項)、情感健康(5項)、情緒角色(3項)、社會功能(2項)、活力(4項)；KDTA包括11個領域43個相關調查項目，分別為癥狀與不適(12項)、腎病對病人生活的影響(8項)、腎病對病人生活的負擔(4項)、工作狀況(2項)、認知功能(3項)、社交質量(3項)、性功能(2項)、睡眠(4項)、社會支持(2項)、醫(yī)護人員支持(2項)、病人滿意度(1項)。根據HAYS等[4]計分方法進行生存質量結果評分，分值在0～100分，分值越高，表示生存質量越好。

1.2.4 臨床營養(yǎng)、炎癥指標 采用全自動生化分析儀檢測ALB、血清鈣(Ca)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)；全自動血細胞分析儀檢測血紅蛋白(hemoglobin,Hb)；免疫比濁法測定血清鐵蛋白(serum ferreting，SF)、總鐵結合力(total iron binging，TIBC)，自動放射免疫法檢測甲狀旁腺素(parathyroid hormone,iPTH)；同時所有入選病人均進行身高、體質量測量，并計算BMI，BMI=體質量(kg)/身高2(m2)。

1.3 統計學方法 采用Pearson相關分析和多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 一般情況 血液透析病人103例，其中男54 例(52.4%)，女 49例(47.6%)；年齡 43～82 歲；透析時間 0.5～9年；體質量41～75 kg；BMI 14.8～27.5 kg/m2。

2.2 血液透析病人MIS評價結果 MIS評分均數為(5.34±4.69)分，其中營養(yǎng)狀態(tài)正常為16.5%(17/103)，輕度(1～10)為35.0%(36/103)，中度(11～20)為37.9%(39/103)，重度(21～30)為10.7%(11/103),營養(yǎng)不良發(fā)生率為83.5%(86/103)。

2.3 血液透析病人臨床炎癥、營養(yǎng)指標測定結果 ALB為(37.18±3.33)g/L，Hb為(88.68±12.53)g/L，CRP為(8.87±4.91)mg/L，IL-6為(16.57±5.18)pg/mL，TIBC為(45.70±9.78)μmol/L，甲狀旁腺素(PTH)為(330.19±189.81)pg/mL，磷(P)為(1.75±0.69)mmol/L，SF為(100.04±65.98)ng/mL。

2.4 血液透析病人生存質量評分情況 血液透析病人生存質量各項目評分見表1。

表1 血液透析病人生存質量評分結果

2.5 血液透析病人營養(yǎng)、炎癥指標與生存質量相關性分析 SF-36評分與CRP、IL-6、MIS評分、透析史呈負相關(P<0.05～P<0.01)，與BMI呈正相關(P<0.01)；KDTA評分與CRP和年齡呈負相關(P<0.01和P<0.05)，與ALB呈正相關(P<0.01)(見表2)。

表2 血液透析病人生存質量評分結果與臨床指標相關性分析

2.6 血液透析病人生存質量影響因素分析 以SF-36和KDTA總評分為應變量，將單因素分析有統計學意義及與之相關的變量為自變量，采用逐步法進行多元線性回歸分析，結果顯示隨著BMI值增高、IL-6和MIS降低，SF-36增高;隨著CRP降低、ALB增高，KDTA總評分增高(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 血液透析病人生存質量影響因素多元線性回歸分析

3 討論

透析治療目的不僅是提高病人生存率，而且也要提高病人生存質量水平。而生存質量水平是反映血液透析病人臨床結局一個重要評價指標。KDQOL-SFTM量表是目前國際上腎病透析病人專用的生存質量測評工具。我們采用KDQOL-SFTM對103例老年血液透析病人進行生存質量調查，結果顯示KDTA和SF-36總評分(52.86±9.65、48.74±16.32)均低于陳巧玲等[5]調查結果(KDTA 58.51±11.52、SF-36 51.14±16.32)，隨后我們進一步分析KDTA和SF-36各維度評分情況，結果顯示在KDTA量表中，病人對腎病對其生活負擔評分是最低的，而對醫(yī)護人員支持評分是最高的；在SF-36量表中病人對情感職能評分是最低的，而對社會功能評分是最高的。在現代生物-心理-社會醫(yī)學模式下，以“病人為中心”的綜合性和整體性的醫(yī)療服務不僅能增加醫(yī)患之間的信任感，同時也容易建立起和諧的醫(yī)患關系。而良好醫(yī)患關系本身就起治療作用[6]。在調查中我們發(fā)現疾病本身及長期治療對病人日常生活影響也是較大的。其原因可能是由于長時間依賴透析治療，病人自由支配時間受到限制，個人活動空間變得十分有限，因此對病人日常生活造成比較大的影響。但我們也發(fā)現病人對社會功能評分還是比較高的，提示病人對他人照顧和幫助是比較滿意的。但這一結果與孫莉莉等[7]對606例血液透析病人調查結果相反，后者調查發(fā)現血液透析病人客觀支持即實際所獲得物質支持和精神支持要低于病人主觀支持。另外，我們關注到病人對情感職能評分是較低的，提示相當部分病人存在抑郁、焦慮等情況。有文獻報道[8]在維持性血液透析病人中抑郁發(fā)生率可高達28%～49%；劉愛群等[9]調查發(fā)現有44.76%(47/105)維持性血液透析病人存在抑郁等心理問題，并認為納差、疲勞乏力、自我形象、幸福度、社會支持及生活活動能力等因素會在生理或心理上加重病人的負性情緒；白彝華等[10]調查也認為抑郁、焦慮、生活質量低等問題與病人的文化程度、透析時間、是否長時間獨居和月收入情況有關。這些調查結果均提示我們要為血液透析病人提供更加人性化的人文關懷，及時發(fā)現和疏導病人心理問題，同時鼓勵病人多參加戶外活動[14]，培養(yǎng)生活樂趣和積極樂觀的心態(tài)，以改善病人負面情趣。另外，社會支持對病人也是非常重要的。有研究[13]認為維持性血液透析病人的社會支持程度越高，健康素養(yǎng)得分就越高。這就需要醫(yī)護人員、家人、志愿者、社會組織等共同努力，積極為病人構建可持續(xù)的、健康的社會支持環(huán)境，同時醫(yī)護人員也要加強對病人及家屬的健康教育，提高病人對疾病的認知能力和自我管理能力，有利于提高病人生存質量[12]。

除了上述心理、社會環(huán)境因素影響外，病人本身營養(yǎng)狀態(tài)也與生存質量有關[1]。營養(yǎng)不良是血液透析病人常見的并發(fā)癥之一[14]。章茵等[15]對218例糖尿病腎病血液透析病人并發(fā)感染相關因素分析中發(fā)現病人營養(yǎng)狀況與其免疫力密切相關。當病人因免疫系統發(fā)生改變時會呈現出促炎癥狀態(tài)時，細胞因子(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥因子可通過提高病人基礎代謝水平導致蛋白質分解增多，抑制白蛋白合成導致低白蛋白血癥出現，進而導致肌肉合成較少，肌肉質量下降，出現肌少癥，對病人生存質量水平造成不利影響[16]。我們對103例維持性血液透析病人進行營養(yǎng)不良-炎癥評分(MIS)，同時結合炎癥指標(CRP、IL-6)、營養(yǎng)指標(BMI、ALB、Hb等)、生存質量評分結果(KDTA、SF-36)進行相關性分析，結果顯示SF-36與BMI呈正相關；與CRP、IL-6、MIS呈負相關；KDTA與Hb、ALB呈正相關，與CRP、年齡呈負相關。提示病人年齡越大、營養(yǎng)不良炎癥狀態(tài)越嚴重，則病人生存質量水平就越差。多元線性回歸顯示BMI、IL-6、MIS是SF-36影響因素，CRP、ALB是KDTA影響因素，進一步說明病人營養(yǎng)、炎癥狀態(tài)與生存質量密切相關，是其重要影響因素，提示我們應及早干預和糾正病人營養(yǎng)不良炎癥狀態(tài)。有學者[17]在對77例血液透析病人開展3個月營養(yǎng)干預后，發(fā)現病人生存質量水平較干預前有所提高，提示營養(yǎng)狀態(tài)改善有助于提高病人生存質量水平。但由于營養(yǎng)干預時間較長，在干預期間還需對病人不斷進行強化教育[18]，以提高病人對疾病的認知程度，有助于改善病人生活質量。另外，也有學者[19]認為開展知信行健康教育模式可促進病人自我飲食管理的依從性，也有利于提高病人生存質量水平。

綜上所述，血液透析治療雖能維持晚期腎病病人的生命，但仍有相當比例的老年血液透析病人面臨生存質量水平低的問題。因此對老年血液透析病人開展生存質量調查，分析其相關營養(yǎng)、炎癥因素，及早糾正營養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)，對提高血液透析病人生存質量水平有其重要意義。