氨甲環(huán)酸聯(lián)合自體血回吸收系統(tǒng)在人工全髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用研究

郭東輝，李曉明，馬世強(qiáng)，趙云超，郭彬芳，王旭洋，陳建業(yè)，韓廣普

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中、術(shù)后出血多，輸血率高，不僅增加術(shù)后傷口感染率，也可能會(huì)出現(xiàn)很多輸血并發(fā)癥，如肝炎、艾滋病等傳染病，發(fā)熱、栓塞、傷口延遲愈合或不愈合、深靜脈血栓以及假體松動(dòng)等[1-3]。隨著自體血回吸收系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，有效避免或減少異體血的輸入，術(shù)中輸血率大大降低，避免了輸異體血并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后氨甲環(huán)酸的應(yīng)用亦大大降低了失血量，促進(jìn)病人的快速康復(fù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高了手術(shù)的安全性和病人滿意度。本文旨在探討應(yīng)用氨甲環(huán)酸和自體血回吸收系統(tǒng)對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換失血量的影響，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年2月至2018年5月采用人工全髖關(guān)節(jié)置換治療晚期股骨頭壞死病人84例(88髖)，隨機(jī)分為觀察組(采用氨甲環(huán)酸聯(lián)合自體血回吸收系統(tǒng))和對(duì)照組(采用自體血回吸收系統(tǒng))。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡 42～75歲；(2)晚期股骨頭壞死病人(ARCO分期Ⅳ、Ⅴ期)；(3)初次人工全髖關(guān)節(jié)置換者；(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<40 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)髖關(guān)節(jié)融合者；(2)炎癥性髖關(guān)節(jié)疾病者；(3)心臟腦等重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)的病人；(4)伴有感染性疾病病人。其中觀察組42例(45髖)，對(duì)照組42例(43髖)。2組病人的年齡、性別、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 2組病人一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 所有病人均由同一手術(shù)醫(yī)生主刀，手術(shù)方法一致，一般采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，如伴有腰椎疾病則采用全身麻醉。病人取側(cè)臥位，恥骨聯(lián)合和骶骨部位用頂器固定，檢查骨盆固定的穩(wěn)定性和是否伴有前傾，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單，所有病人均采用自體血回吸收器(XTRA，LivaNova Deutschland Gmbh，Germany)，取外側(cè)弧形切口約12 cm。逐層切開(kāi)皮膚、深筋膜，沿臀大肌肌纖維走向，鈍性分離臀大肌，并向兩側(cè)牽開(kāi)，顯露外旋肌群，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，在股骨大粗隆后側(cè)，切斷外旋肌群，顯露后關(guān)節(jié)囊，門形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)，屈曲髖關(guān)節(jié)將股骨頭脫位，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)行股骨頸截骨，切除關(guān)節(jié)盂唇，試模依次磨挫髖臼，安裝髖臼假體外杯和內(nèi)襯。再行股骨側(cè)髓腔準(zhǔn)備，內(nèi)旋患側(cè)下肢，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，髕骨朝向地面，股骨髓腔開(kāi)口后，試模依次擴(kuò)髓，安裝股骨假體及股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意。沖洗、放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。觀察組術(shù)前30 min給予氨甲環(huán)酸1.0 g靜脈輸入，術(shù)中關(guān)閉切口前給予氨甲環(huán)酸1.0 g關(guān)節(jié)腔注射，術(shù)后即刻和術(shù)后3 h給予氨甲環(huán)酸1.0 g靜脈輸入。

1.3 術(shù)后處理 病人安返病房，麻醉恢復(fù)后，即可開(kāi)始雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，抗生素治療24～48 h，給予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第1天根據(jù)引流量拔除引流管，行X線檢查和雙下肢深靜脈超聲檢查，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)鍛煉，拄雙拐部分負(fù)重下地行走，術(shù)后6周內(nèi)部分負(fù)重活動(dòng)，約20 kg，6 周后漸增加到完全負(fù)重。術(shù)后7 d出院，2 周復(fù)查并拆線。術(shù)后第1天行雙髖關(guān)節(jié)正位片及雙下肢深靜脈超聲檢查，明確有無(wú)雙下肢血栓。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄所有病人的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、自體血回吸收量、術(shù)后引流量、術(shù)中輸血情況；術(shù)前及術(shù)后第 1、3、7 天血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)和血細(xì)胞比容(HCT)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)情況的比較 2組病人手術(shù)時(shí)間和自體血回吸收量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中輸血率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人手術(shù)情況的比較

2.2 2組病人血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)的比較 2組病人術(shù)前RBC、Hb、HCT水平均高于術(shù)后 1、3、7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前，2組病人RBC、Hb、HCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、7 d RBC和Hb水平，術(shù)后1、7 d HCT水平，觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后3 d HCT水平，觀察組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 病人 THA 術(shù)前、術(shù)后RBC、Hb、HCT的情況比較

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換是治療晚期股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)炎等疾病的終極治療方法，臨床療效好，病人恢復(fù)良好。但是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后引流量也比較多，圍手術(shù)期輸血率高。部分病人為伴有不同程度心腦血管疾病的高齡病人，對(duì)術(shù)后貧血的代償能力較差，圍手術(shù)期一般需要輸入異體血來(lái)糾正貧血，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后心腦血管、感染等并發(fā)癥。輸入異體血不僅增加了病人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)增加住院時(shí)間、術(shù)后感染率以及長(zhǎng)期死亡率，并延遲傷口愈合[4-5]。為了減少人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血，臨床可采用術(shù)前應(yīng)用抗纖溶藥物、術(shù)中控制性降壓和自體血回吸收、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)等方法[6-7]。髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用自體血回吸收是安全有效的，可有效減輕臨床的用血緊張問(wèn)題，并避免輸入異體血引發(fā)的并發(fā)癥。同時(shí)，回吸收的自體血攜氧能力和凝血功能都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于庫(kù)存血。亦有研究[8-9]報(bào)道應(yīng)用自體血回吸收后機(jī)體的血紅蛋白和炎癥介質(zhì)會(huì)發(fā)生暫時(shí)性的升高，但慢慢會(huì)恢復(fù)正常，無(wú)明顯的不良影響。

圍手術(shù)期的血液管理尤為重要，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后氨甲環(huán)酸的應(yīng)用，會(huì)大大降低圍手術(shù)期的輸血率[10-11]，在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域應(yīng)用逐漸增多，YANG等[12-13]對(duì)過(guò)往相關(guān)研究的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在明顯減少出血量及輸血的同時(shí)，不會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，支持了氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用的安全性。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率未見(jiàn)明顯增高。POERAN等[14]通過(guò)對(duì)872 416例全髖或全膝關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸的使用不會(huì)增加甚至可以在一定程度上降低圍手術(shù)期血栓事件的發(fā)生率。

研究顯示，觀察組通過(guò)氨甲環(huán)酸和自體血回吸收系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率明顯降低，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組手術(shù)時(shí)間和自體血回吸收量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究統(tǒng)計(jì)了病人術(shù)后1、3、7 d血常規(guī)的變化情況，RBC、Hb、HCT的變化可以精確地反映出血情況。結(jié)果顯示，術(shù)前，2組病人RBC、Hb、HCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、7 d RBC和Hb水平，術(shù)后1、7 d HCT水平，觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組術(shù)后出血情況較對(duì)照組顯著改善。氨甲環(huán)酸和自體血回吸收系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用可以明顯減少術(shù)中及術(shù)后的出血量，降低了病人的輸血率，促進(jìn)病人的快速康復(fù)，從而可進(jìn)一步縮短病人的住院時(shí)間。尤其對(duì)于老年及體質(zhì)弱的病人可以降低出血造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低心腦血管病疾病的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加病人對(duì)手術(shù)成功率的信心，值得在臨床中推廣應(yīng)用。