基于數(shù)據(jù)挖掘探討國(guó)醫(yī)大師林天東診治精液不液化癥的用藥規(guī)律※

邢益濤,林天東

(海南省中醫(yī)院,海南 ?？?570203)

精液在一定時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)凝固及液化,是保護(hù)精子運(yùn)動(dòng)和正常生育能力的生理現(xiàn)象。在正常室溫下,精液標(biāo)本在體外10～30 min便可出現(xiàn)液化現(xiàn)象,超過(guò)60 min精液仍不能液化或精液液化不完全即為精液不液化癥[1]。男性精液的液化時(shí)間是評(píng)價(jià)男性精子質(zhì)量十分重要的標(biāo)準(zhǔn)之一,同時(shí)精液液化的異常也是導(dǎo)致男性不育癥的重要因素之一[2]。國(guó)外文獻(xiàn)顯示,男性精液不液化癥的發(fā)病數(shù)約占男性不育發(fā)病總數(shù)的11.8%[3]。我國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示,男性精液液化異常占男性不育的2.51%～42.65%[4]。研究發(fā)現(xiàn),精液不液化癥主要是從物理、化學(xué)層面限制精子活動(dòng),對(duì)受孕過(guò)程進(jìn)行干擾,從而極大地降低女方的受孕率[5]。

近年男性精液不液化癥的發(fā)病率逐年升高,且發(fā)病因素十分復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制有諸多學(xué)說(shuō),如液化因子學(xué)說(shuō)、凝固因子學(xué)說(shuō)、內(nèi)分泌紊亂學(xué)說(shuō)、生殖道感染學(xué)說(shuō)[6-8]?？v觀國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn),對(duì)本病的研究主要集中于解脲支原體感染(UU)、慢性前列腺炎(CP)、慢性附睪炎等所致的炎癥性精液不液化癥。一般而言,健康成年男性一次射精,精液中精子約占7%左右,其余成分全為精漿,70%的精漿由精囊分泌,20%由前列腺分泌,余下的3%則由尿道球腺分泌[9]。因此,若男性存在慢性前列腺炎或支/衣原體感染,精液內(nèi)環(huán)境便可因炎癥影響,發(fā)生精液不液化。目前西醫(yī)臨床對(duì)于炎癥性精液不液化癥的治療手段主要集中于抗炎、抗氧化、補(bǔ)充微量元素及維生素等方面,并無(wú)特異性治療藥物,且臨床效果不佳,不良反應(yīng)較多。

林天東,教授,第4屆國(guó)醫(yī)大師,享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家,第3、6、7批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,建國(guó)70周年“全國(guó)中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”獲得者,海南省有突出貢獻(xiàn)優(yōu)秀專(zhuān)家。國(guó)醫(yī)大師林天東從事臨床診療工作50余年,學(xué)驗(yàn)俱豐。本文通過(guò)對(duì)國(guó)醫(yī)大師林天東的219個(gè)醫(yī)案的處方進(jìn)行系統(tǒng)歸納總結(jié),分析其診治精液不液化癥常用中藥的藥性、藥味及歸經(jīng)的頻次及規(guī)律,旨在闡述和揭示國(guó)醫(yī)大師林天東診治精液不液化癥的處方用藥經(jīng)驗(yàn),為臨床診治不育癥提供新的思路和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 以2018年1月至2020年1月國(guó)醫(yī)大師林天東在海南省中醫(yī)院國(guó)醫(yī)館診治精液不液化癥的臨床處方為研究資料。

1.2 精液不液化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 男性精液排出體外后,置于37℃水浴箱中或溫箱內(nèi),如60 min以上精液不能液化或精液不完全液化,并見(jiàn)精液黏稠如膠凍狀,甚至呈塊狀,且男性在3～7 d內(nèi)無(wú)性事即可診斷[9]。

1.3 精液不液化癥的療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10],并結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)定。治愈:臨床癥狀消失≥95%,精液液化時(shí)間＜60 min,精液常規(guī)質(zhì)量分析正常或基本正常。顯效:70%≤臨床癥狀改善＜95%,精液液化時(shí)間＜60 min,精液常規(guī)質(zhì)量分析正?；蚧菊?。有效:30%≤臨床癥狀改善＜70%,精液液化時(shí)間＞60 min,但較前明顯縮短,精液常規(guī)質(zhì)量分析也有明顯改善。無(wú)效:患者臨床癥狀改善＜30%,治療后各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯變化。

1.4 數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案符合上述診斷及療效標(biāo)準(zhǔn);方劑中藥味、藥量明確完整;臨床療效可靠。

1.5 數(shù)據(jù)排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 開(kāi)具的處方、藥名及藥量不完整者予以排除;開(kāi)具臨床中藥處方后,患者拒服者,予以剔除。

1.6 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 對(duì)原始數(shù)據(jù)(包含藥性、藥味、功效及歸經(jīng)等)進(jìn)行篩選、規(guī)范整理后,按二分類(lèi)的量化方法進(jìn)行處理,將每味藥物按“有＝1”“無(wú)＝0”的方式進(jìn)行有效賦值,輸入Excel表,建立相關(guān)藥物的原始資料數(shù)據(jù)庫(kù)。整個(gè)過(guò)程均為雙人錄入,以確保相關(guān)原始數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。相關(guān)藥名及功效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥學(xué)》[11]及《中醫(yī)外科學(xué)》制定[12]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)藥物頻次進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì),用方頻率＝出現(xiàn)頻次/總處方數(shù),用藥頻率＝出現(xiàn)頻次/總藥物頻次。采用SPSS Modeler 18軟件分析藥物潛在關(guān)聯(lián)規(guī)則關(guān)系,并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)圖制作。其中需明確置信度為包含前項(xiàng)A和后項(xiàng)B的記錄數(shù)除以包含所有A的記錄數(shù),支持度為包含前一項(xiàng)A的記錄數(shù)除以總記錄數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 處方篩選結(jié)果 根據(jù)上文標(biāo)準(zhǔn),共納入男性精液不液化癥相關(guān)醫(yī)案219個(gè),相關(guān)處方219張。219張?zhí)幏缴婕爸兴?5種,總用藥頻次3 203次,總藥性頻次3 203次,總藥味頻次4 148次,總歸經(jīng)頻次8 143次。

2.2 高頻藥物頻次分析 對(duì)219張?zhí)幏剿幬镞M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示,高頻藥物(使用頻次≥100次)為茜草、益智仁、烏藥、土茯苓、白茅根、石菖蒲、茯苓、蓮子心、益母草、赤芍、車(chē)前子、黃柏、萆薢、黃芩、苦參、龍膽,累計(jì)使用頻次為2 918次,占總用藥頻次(3 203次)的91.10%。見(jiàn)表1。

表1 國(guó)醫(yī)大師林天東診治精液不液化癥的高頻藥物頻次分析及功能主治(使用頻次≥100次)

2.3 藥物功效分布 高頻藥物功效以清熱、利水滲濕、止血等為主,其中清熱＞利水滲濕＞止血,這3類(lèi)功效的藥物累計(jì)使用頻次達(dá)2 125次,占總用藥頻次(3 203次)的66.34%。見(jiàn)表2。

表2 國(guó)醫(yī)大師林天東診治精液不液化癥的高頻藥物功效分布表(使用頻次≥100次)

2.4 藥物藥性分布 高頻藥物藥性為寒性、溫性、平性、微寒性。這4種藥性的藥物累計(jì)使用頻次達(dá)2 918次,占總藥性頻次(3 203次)的91.10%。見(jiàn)表3。

表3 國(guó)醫(yī)大師林天東診治精液不液化癥的高頻藥物藥性分布表(使用頻次≥100次)

2.5 藥物藥味分布 高頻藥物藥味主要為苦味、甘味、辛味、淡味4種。這4種藥味的藥物累計(jì)使用頻次達(dá)3 502次,占總藥味頻次(4 148次)的84.43%。見(jiàn)表4。

表4 國(guó)醫(yī)大師林天東診治精液不液化癥的高頻藥物藥味分布表(使用頻次≥100次)

2.6 藥物歸經(jīng)分布 高頻藥物歸經(jīng)主要為腎經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、膀胱經(jīng)等。此4條歸經(jīng)的藥物累計(jì)使用頻次達(dá)4 390次,約占總歸經(jīng)頻次(8 143次)的53.91%。見(jiàn)表5。

表5 國(guó)醫(yī)大師林天東診治精液不液化癥的高頻藥物歸經(jīng)分布表(使用頻次≥100次)

2.7 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則 挖掘高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則主要目的是找出潛在且有一定價(jià)值的強(qiáng)規(guī)則,同時(shí)設(shè)定參數(shù)置信度和支持度。置信度(可信度)主要用于精確度的測(cè)量,支持度主要是對(duì)關(guān)聯(lián)關(guān)系普遍性的測(cè)定。本研究設(shè)置最小支持度為90%、最小置信度為90%,并以最大前項(xiàng)數(shù)1作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,得到藥對(duì)配伍規(guī)則結(jié)果,見(jiàn)表6。藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖,見(jiàn)圖1。

圖1 國(guó)醫(yī)大師林天東診治精液不液化癥的高頻藥物的藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖(使用頻次≥100次)

表6 國(guó)醫(yī)大師林天東診治精液不液化癥的高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(使用頻次≥100次)

3 討論

中醫(yī)古籍中沒(méi)有精液不液化的記載,多根據(jù)其病證歸屬于“精稠”“精濁”“精寒”“精瘀”等范圍。古代醫(yī)家大多從腎論治,認(rèn)為腎不足則無(wú)以化生精血,出現(xiàn)精子生成不足,而腎虛日久,加上飲食不節(jié),損傷脾胃,內(nèi)生濁邪,濁邪停滯日久化生濁毒,下移精室,最終導(dǎo)致不育。腎為都會(huì)、關(guān)司之所,主水,司開(kāi)闔,若受思慮不節(jié)、房勞等相關(guān)因素影響,可致水火不交,精元失守,誘發(fā)白濁之患。腎一旦受損,則失開(kāi)闔,水濕停聚其中,日久則濕邪為患。腎乃命門(mén),若出現(xiàn)命門(mén)火衰之征,則易“火不生土”,不能溫運(yùn)脾陽(yáng),致津液運(yùn)化失司,水濕內(nèi)聚不化,形成濕邪,久而成毒。若濁毒入下焦,侵襲腎臟,可致腎之經(jīng)絡(luò)受損,出現(xiàn)氣血瘀滯,表現(xiàn)為腰膝酸軟無(wú)力、少腹脹滿疼痛不適。腎與膀胱相表里,濁毒侵腎必及膀胱,膀胱功能不利,則出現(xiàn)尿頻急、尿痛等不適,甚者灼傷腎與膀胱之脈絡(luò),出現(xiàn)血尿、血精諸癥。郁久未愈,則腎氣不化,清濁不分,不僅導(dǎo)致尿路癥狀,還影響腎主生殖之能,出現(xiàn)精液不化、精稠、精濁之病證。隨著疾病的發(fā)展,逐漸影響中焦氣化之司,使氣機(jī)升降失常,導(dǎo)致精微外泄,水濕潴留,水濕內(nèi)蘊(yùn)化濁,濁邪趨下,繼而出現(xiàn)尿頻、尿急、尿道滴白等精濁之癥,日久濁腐成毒。濁毒多積久乃發(fā),隨著病程的進(jìn)展,可暗耗氣血、肌肉、津液、膏脂等,積虛成損,積滯成瘀,導(dǎo)致血脈瘀阻,傷及肌肉及筋骨、臟腑經(jīng)絡(luò),不通則痛,出現(xiàn)少腹部及會(huì)陰部墜脹隱痛等表現(xiàn),亦即“久病入絡(luò)”。濁毒損耗氣血日久,腎氣不充,精血不化,精室失其濡養(yǎng),精液不得氣血滋養(yǎng),衍生精稠之變,致使精液黏稠不化,凝聚不散,活力下降,繼發(fā)男子不育。

本研究結(jié)果顯示,國(guó)醫(yī)大師林天東臨床診治男性精液不液化癥的高頻藥物主要為清熱藥(黃芩、苦參、蓮子心、龍膽、黃柏、土茯苓、赤芍)、利水滲濕藥(茯苓、車(chē)前子、萆薢)、止血藥(白茅根、茜草)、補(bǔ)益藥(益智仁)、理氣藥(烏藥)、開(kāi)竅藥(石菖蒲)、活血化瘀藥(益母草)。所用藥物按功效歸類(lèi),清熱藥居多,其次為利水滲濕藥;藥性多為寒性;藥味以苦味居多,其次為甘、辛、淡味;歸經(jīng)以腎經(jīng)居多,其次為肝、肺、膀胱經(jīng)。所用藥物的藥對(duì)配伍規(guī)則主要為益智仁-茜草、烏藥-茜草、益智仁-烏藥、益智仁-土茯苓等。根據(jù)藥物的使用頻次、歸經(jīng)、功效、藥味可得出,國(guó)醫(yī)大師林天東治療男性精液不液化癥的用藥規(guī)律以清熱祛濁為主,輔以補(bǔ)腎固本,佐以甘味健脾、辛淡滲濕之品。

國(guó)醫(yī)大師林天東認(rèn)為,精液不液化癥病因病機(jī)雖較為復(fù)雜,實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證,主以腎虛、濁毒為患,毒邪浸淫日久,導(dǎo)致氣血瘀阻,精液無(wú)氣血?jiǎng)t不榮,凝固而不散也。在治療時(shí)以清熱藥化熱解毒,利水滲濕藥利尿,使邪從小便出,通過(guò)苦寒之味清內(nèi)熱,化濁毒以瀉內(nèi)火,輔以健脾利濕藥物,使脾氣健運(yùn),升降有度,濕邪化則濁毒無(wú)處以安。補(bǔ)益之藥入腎經(jīng)、膀胱經(jīng),補(bǔ)腎之陰陽(yáng),使水火既濟(jì),陰陽(yáng)平和,從而使火不上炎而神自清,水不下滲而精以自固。久病入血入絡(luò),氣血俱傷,血脈不通,故加理氣血、化瘀毒藥物,行氣活血,暢通血脈,使氣血運(yùn)行于全身,發(fā)揮濡養(yǎng)精室之能,再結(jié)合一補(bǔ)一瀉之藥對(duì)配伍,改善內(nèi)環(huán)境,提升精液質(zhì)量。

綜上所述,精液不液化癥常導(dǎo)致男子不育,發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜,單純的抗感染治療療效常不顯。通過(guò)系統(tǒng)總結(jié)名老中醫(yī)對(duì)精液不液化癥的用藥規(guī)律及臨床思維,有助于提高中醫(yī)藥防治精液不液化癥的水平和能力,使更多的男性精液不液化癥患者獲得痊愈。