前列腺腔內(nèi)剜除聯(lián)合膀胱小切口術(shù)治療高齡重度良性前列腺增生(BPH)合并膀胱結(jié)石的療效

郭昌平

三明市第二醫(yī)院泌尿外科，福建三明 366000

良性 前 列 腺 增 生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是男性多發(fā)病之一，以殘余尿量增多、長期排尿不暢等為主要特征，若無法得到及時(shí)治療，隨著病程延長尿液中顆粒物質(zhì)大量沉積于膀胱，會形成結(jié)石，加重患者病情[1]。報(bào)道顯示，年齡＞90歲男性BPH發(fā)生率高達(dá)75%[2-3]。膀胱結(jié)石一旦發(fā)生，可加重BPH患者下尿路梗阻癥狀，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。研究發(fā)現(xiàn)，BPH合并膀胱結(jié)石發(fā)病率約為10%。為促進(jìn)患者預(yù)后改善，臨床多采用手術(shù)方案治療重度BPH合并膀胱結(jié)石高齡患者，既往多用電切術(shù)聯(lián)合彈道碎石，但創(chuàng)傷性較大，老年患者難以耐受，進(jìn)而提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[4-6]。前列腺腔內(nèi)剜除聯(lián)合膀胱小切口術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床，為BPH合并膀胱結(jié)石高齡患者治療提供新思路[7-8]。本研究方便選擇三明市第二醫(yī)院于2020年1月—2021年8月收治的154例重度BPH合并膀胱結(jié)石高齡患者為研究對象，研究膀胱結(jié)石合并重度良性BPH高齡患者應(yīng)用膀胱小切口術(shù)與前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)聯(lián)合治療的療效及對其膀胱功能、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的154例重度BPH合并膀胱結(jié)石高齡患者為研究對象，按手術(shù)方案不同分為對照組（77例）與研究組（77例）。對照組年齡77～90歲，平均（81.26±1.28）歲；病程3個月～5年，平均（1.69±0.15）年。研究組年齡76～91歲，平均（81.34±1.31）歲；病程5個月～5年，平均（1.72±0.18）年。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科?？莆瘑T會制定的《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南（試行版）》中重度BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)者，經(jīng)直腸指檢、經(jīng)直腸前列腺B超等檢查確診；符合中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會制定的《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中膀胱結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)者，經(jīng)腹部B超、經(jīng)泌尿系統(tǒng)平片等檢查確診；患者年齡≥75歲；患者影像學(xué)檢查、病歷等資料完整；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及肝腎功能不全者；中途退出者；合并尿道狹窄者；合并前列腺嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；存在手術(shù)禁忌證者；合并逼尿肌無力及神經(jīng)源性膀胱者。

1.3 方法

對照組行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合彈道碎石術(shù)治療：指導(dǎo)患者采取正確體位（膀胱截石位），行腰硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)尿道鏡將腎鏡外鞘于直視下置入膀胱，行氣壓彈道碎石或鈥激光碎石；將膀胱結(jié)石徹底清除后，于電切鏡下對尿道、輸尿管開口處、膀胱壁黏膜及前列腺等進(jìn)行觀察，于5點(diǎn)、7點(diǎn)位置作一切口，切口走向?yàn)榭v行，深度直至包膜，對各區(qū)域增生組織進(jìn)行切除處理，修正并將前列腺尖部切除，對前列腺尿道腔進(jìn)行擴(kuò)大處理；術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管，對膀胱采用生理鹽水沖洗1～2 d，5～7 d后拔管。

研究組行前列腺腔內(nèi)剜除聯(lián)合膀胱小切口術(shù)治療：指導(dǎo)患者采取正確體位（膀胱截石位），行腰硬聯(lián)合麻醉，選取精阜前緣部位作一切口，后逐步加深切口，在作切口過程中采用鏡鞘進(jìn)行逆推處理，直至包膜與增生腺體發(fā)生脫離；先對中葉采用鏡鞘進(jìn)行逆推操作，后于前列腺尖部方向沿著包膜分別沿逆時(shí)針方向及順時(shí)針方向，對左右側(cè)葉進(jìn)行剝離處理，直至到達(dá)前葉12點(diǎn)部位，將增生腺體剝離并推入膀胱，檢查創(chuàng)面情況并進(jìn)行止血操作；于膀胱作一切口，將增生腺體與結(jié)石等取出，無須對碎塊進(jìn)行沖洗；術(shù)后留置導(dǎo)尿管，以患者實(shí)際病情考慮拔管后是否沖洗膀胱。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中由護(hù)理人員記錄患者出血量及手術(shù)時(shí)間，術(shù)后記錄膀胱沖洗、導(dǎo)尿管留置及住院時(shí)間。

②膀胱功能：術(shù)前1 d、術(shù)后3個月記錄患者殘余尿量（postvoid residual volume, PVR）、最大尿流率（Qmax），以評估膀胱功能。

③癥狀改善情況：由護(hù)理人員參照國際前列腺癥 狀 評 分（International Prostate Symptom Score,IPSS）于術(shù)前1 d、術(shù)后3個月評估癥狀改善情況，總分35分，0～7分即輕度，8～19分即中度，20～35分即重度，評分與癥狀改善情況成反比。

④生活質(zhì)量：由護(hù)理人員參照生活質(zhì)量評分（quality of life, QOL）于術(shù)前1 d、術(shù)后3個月評估生活質(zhì)量，總分6分，評分與生活質(zhì)量成反比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

研究組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)、住院、導(dǎo)尿管留置及術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組膀胱功能指標(biāo)對比

與對照組比較，研究組術(shù)后3個月PVR水平更低，Qmax水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膀胱功能指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of bladder function indexes between the two groups(±s)

表2 兩組膀胱功能指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of bladder function indexes between the two groups(±s)

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2.3 兩組癥狀改善與生活質(zhì)量評分對比

與對照組比較，研究組術(shù)后3個月IPSS評分、QOL評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組癥狀改善與生活質(zhì)量評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of symptom improvement and quality of life scores between the two groups[(±s),points]

表3 兩組癥狀改善與生活質(zhì)量評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of symptom improvement and quality of life scores between the two groups[(±s),points]

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3 討論

BPH發(fā)病率較高，是導(dǎo)致男性排尿困難的主要原因之一，多發(fā)于老年人群。良性BPH可引起下尿路梗阻癥狀，患者多表現(xiàn)為殘余尿量增多、排尿不暢等，隨著病程延長，尿液中微結(jié)石、晶體等大量沉積于膀胱，極易并發(fā)膀胱結(jié)石[9-11]。此外，由于前列腺增生，膀胱出口發(fā)生梗阻，使得上尿路結(jié)石難以被排出體外，也是誘發(fā)膀胱結(jié)石的一個重要原因。手術(shù)一直是臨床治療該病的主要手段，可實(shí)現(xiàn)對增生前列腺、結(jié)石的同期處理，TURP是BPH治療金標(biāo)準(zhǔn)，通過使用等離子體、激光及氣化電極等，不僅能降低出血風(fēng)險(xiǎn)，還可降低腔內(nèi)操作難度，但術(shù)中仍存在無法準(zhǔn)確分辨增生腺體與包膜界面的缺陷，增生腺體術(shù)后殘留量多，進(jìn)而提高復(fù)發(fā)率[12]。臨床建議針對前列腺體積較大（＞80 mL）患者實(shí)施開放手術(shù)治療，且適用于合并膀胱結(jié)石患者，但考慮到高齡重度BPH患者病情較重，多數(shù)患者對開放性手術(shù)并不具有耐受性，故開放手術(shù)治療具有一定局限性?，F(xiàn)階段微創(chuàng)術(shù)式已逐步取代開放術(shù)式，成為高齡BPH合并膀胱結(jié)石患者的首選治療方案。

本研究中研究組行前列腺腔內(nèi)剜除聯(lián)合膀胱小切口術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于對照組，且手術(shù)、住院、導(dǎo)尿管留置及術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后IPSS、QOL評分低于對照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后3個月PVR水平為（45.21±4.06）mL，低于對照組（65.87±6.33）mL，Qmax水平為（23.36±2.44）mL/s，高于對照組（18.77±3.41）mL/s（P＜0.05）。陳文洪[13]選取97例高危BPH合并膀胱結(jié)石高齡患者開展研究，觀察組實(shí)施前列腺腔內(nèi)剜除聯(lián)合膀胱小切口術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后PVR水平為（43.7±10.2）mL，低于對照組（68.5±13.5）mL，Qmax水平為（21.9±3.5）mL/s，高于對照組（17.6±3.2）mL/s，與本研究結(jié)果一致。提示前列腺腔內(nèi)剜除聯(lián)合膀胱小切口術(shù)治療，可縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少出血量，促進(jìn)患者及早恢復(fù)，且可改善患者膀胱功能，促進(jìn)生活質(zhì)量提高。分析原因，前列腺腔內(nèi)剜除在操作過程中經(jīng)尿道采用電切鏡剝離增生腺體，再將其切碎并排出體外，可減輕對周圍組織的牽拉、損傷等，以減少出血量，且切除更為徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[14-16]。同時(shí)，聯(lián)合治療中在剝離腺體后再將其推入膀胱，于膀胱作一小切口將結(jié)石、腺體等一同清除，不僅可提高腺體清除率，還可徹底清除結(jié)石。其次，手術(shù)操作時(shí)從小切口將結(jié)石與腺體取出，可省去碎石時(shí)間，并省去粉碎腺瘤步驟，可縮短手術(shù)時(shí)間[17-19]。此外，手術(shù)操作中結(jié)石與腺瘤取出過程中無須沖洗，創(chuàng)面吸收沖洗液更少，對機(jī)體水電解質(zhì)平衡產(chǎn)生影響較小，可避免影響心肺功能，提高操作安全性。

綜上所述，前列腺腔內(nèi)剜除聯(lián)合膀胱小切口術(shù)治療膀胱結(jié)石合并重度良性BPH高齡患者，可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并促進(jìn)生活質(zhì)量提高。