老年缺血性心肌病導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭患者使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦后隨訪1年的不良心血管事件研究

張會(huì)珍，肖冬，張艷玲

1.濟(jì)南市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)南 250000；2.濟(jì)南醫(yī)院內(nèi)科，山東濟(jì)南 250000

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，表現(xiàn)為心臟功能、結(jié)構(gòu)的改變。射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFrEF）指 左 室 射 血 分 數(shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）低于40%的情況，五年生存率僅達(dá)到50%[1]。缺血性心肌病患者的心肌長(zhǎng)期處于缺血、缺氧狀態(tài)，可引起心肌的纖維化及心臟擴(kuò)大、心肌收縮功能障礙，最終發(fā)展為心力衰竭[2]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活及心室重構(gòu)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptorenkephalase inhibitors, ARNI），可同時(shí)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensinaldosterone system, RAAS）及腦啡肽酶，有效緩解心室重構(gòu)[3-5]。鑒于此，為進(jìn)一步探究該藥在控制主要 不 良 心 血 管 事 件（major adverse cardiovascular events, MACE）方面的價(jià)值，本文回顧性濟(jì)南市第一人民醫(yī)院在2018年6月—2020年6月收治的90例老年缺血性心肌病導(dǎo)致HFrEF患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)90例老年缺血性心肌病導(dǎo)致HFrEF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方案的不同分為常規(guī)組、治療組，各45例。常規(guī)組男26例，女19例；年齡60～83歲，平均（71.52±4.66）歲；吸煙史24例；平均收縮壓（111.56±16.57）mmHg，平均舒張壓（69.45±10.42）mmHg。治療組男24例，女21例；年齡60～83歲，平均（71.34±4.53）歲；吸煙史21例；平均 收 縮 壓（111.13±16.42）mmHg，平 均 舒 張 壓（69.27±10.29）mmHg。兩組性別、年齡、吸煙史、血壓等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合HFrEF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥60歲；③基礎(chǔ)病因?yàn)槿毖孕募〔?；④無(wú)藥物過(guò)敏史；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭患者；②風(fēng)濕性心臟病、瓣膜病等其他心臟疾病導(dǎo)致的心力衰竭患者；③射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者；④嚴(yán)重感染患者；⑤嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者；⑥隨訪時(shí)間短于1年患者；⑦嚴(yán)重肺、肝、腎等器官功能損害患者。

1.3 方法

常規(guī)組：常規(guī)抗心力衰竭治療。包括休息、適當(dāng)限制水鈉攝入、營(yíng)養(yǎng)支持、擴(kuò)血管藥物、螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ace inhibitors, ACEI）或（和）口服血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker, ARB）治療等（非沙庫(kù)巴曲纈沙坦），并根據(jù)患者的病情適當(dāng)調(diào)整用藥方案。

治療組：在常規(guī)抗心力衰竭治療方案中停用ACEI/ARB藥物24 h，后更換為沙庫(kù)巴曲纈沙坦（進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)：H20170344，規(guī)格：50 mg/片）口服，起始劑量為50 mg/次，1次/d。在用藥期間，每日監(jiān)測(cè)患者血壓，用藥2周后復(fù)查血鉀、腎功能等，若患者耐受則逐漸增加給藥劑量，每次增加50 mg，以此類推，直至達(dá)到最高劑量200 mg/d，2次/d。開(kāi)始治療后連續(xù)隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo)

以MACE發(fā)生率、治療前后心功能及血清學(xué)指標(biāo)變化完成對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)。

①M(fèi)ACE發(fā)生情況。觀察隨訪1年治療后心源性死亡、惡性心律失常、因心力衰竭加重再入院發(fā)生情況[7]。②心功能指標(biāo)：于用藥前（首次就診時(shí)）、用藥后（治療隨訪1年后）使用Philip LOGIQ E9型號(hào)彩超診斷儀以改良Simpson法對(duì)患者的心功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，項(xiàng)目包括左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness, LVPWT）、左 心 室 舒張 末 期 內(nèi) 徑（left ventricular end diastolic dimension,LVEDD），矯正體表面積后計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventriallar ejection fraaction, LVEF）。③血清學(xué)指標(biāo)：于用藥前后在患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血3 mL，經(jīng)3 000 r/min離心處理10 min后得到血清，使用AU5800全自動(dòng)生化分析儀以電化學(xué)法進(jìn)行N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）數(shù)值測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較

兩組心源性病死率、惡性心律失常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但因心力衰竭加重再入院率、MACE總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

用藥前后，兩組LVPET、LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，治療組LVEF較用藥前升高，且升高幅度大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of cardiac function indexes between two groups of patients(±s)

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of cardiac function indexes between two groups of patients(±s)

注：與用藥前對(duì)比，*P＜0.05

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2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

用藥前，兩組血清NT-proBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，治療組血清NTproBNP水平較用藥前降低，且降低幅度大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較[(±s),pg/mL]Table 3 Comparison of serological indexes between two groups of patients[(±s),pg/mL]

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較[(±s),pg/mL]Table 3 Comparison of serological indexes between two groups of patients[(±s),pg/mL]

注：與用藥前對(duì)比，*P＜0.05

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3 討論

HFrEF的病死率高，主要治療目標(biāo)為減少急性心力衰竭的發(fā)作次數(shù)，延緩心力衰竭進(jìn)展，延長(zhǎng)患者的生命周期，并提升其生活質(zhì)量[8]。RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system, SNS）激活是HFrE發(fā)展的關(guān)鍵因素，可引起心肌重構(gòu)，表現(xiàn)為左心室容積的增加及LVEF的降低[9]。目前研究認(rèn)為，心肌重構(gòu)與MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有密切聯(lián)系，故如何采取有效的手段緩解甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)為HFrEF的臨床治療過(guò)程中積極探索的問(wèn)題[10]。目前HFrEF的治療以藥物控制為主，常見(jiàn)的有螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、ACEI、ARB等，可阻擋RAAS、SNS的過(guò)渡激活，有效延緩心力衰竭進(jìn)展。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦是首個(gè)ARNI，由ARB類藥物纈沙坦和腦啡肽抑制劑沙庫(kù)巴曲復(fù)合而成，一方面可抑制RAAS，有效抑制心室重構(gòu)；另一方面可抑制腦啡肽酶活性，改善心功能[11]。目前的研究結(jié)果證實(shí)，沙庫(kù)巴曲可提升心房的鈉尿肽水平，達(dá)到擴(kuò)張血管、降低心臟前后負(fù)荷的效果，有效改善水鈉潴留；還能降低RAAS活性，抑制醛固酮，有效防止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。纈沙坦可抑制腎素、醛固酮的分泌，并抑制心肌細(xì)胞的纖維化及血管平滑肌的增生。兩種藥物聯(lián)合作用可起到協(xié)同效果，從多個(gè)機(jī)制發(fā)揮抑制RAAS、SNS的作用，延緩心力衰竭進(jìn)展[12-15]。本研究對(duì)部分患者實(shí)施沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療，并隨訪12個(gè)月顯示，患者心源性病死率、惡性心律失常發(fā)生率分別為2.22%、4.44%，與常規(guī)抗心力衰竭治療組的13.33%、15.56%相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但因心力衰竭加重再入院、MACE總發(fā)生率分別為28.89%、35.56%，低于常規(guī)抗心力衰竭治療組的51.11%、80.00%（P＜0.05）。說(shuō)明該藥可降低患者的再入院率及MACE總發(fā)生率，有效改善預(yù)后。在既往的研究中，發(fā)現(xiàn)該藥可將死亡、因心力衰竭再入院等MACE總發(fā)生率由78.75%降低至40.00%（其中隨訪1年病死率由11.3%降低至2.5%，因心力衰竭再住院率由51.2%降低至32.5%）（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)沙庫(kù)巴曲纈沙坦可降低病死率及再住院率，改善患者預(yù)后[16]。分析其結(jié)果與本研究存在差異的原因可能與選取的樣本容量大小、研究對(duì)象的年齡等有關(guān)，故在今后的工作中還需做進(jìn)一步的探索。

LVPWT、LVEDD、LVEF均是常用的心功能指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)用藥后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦組LVPWT、LVEDD與常規(guī)抗心力衰竭治療組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但LVEF較用藥前升高，且高于同時(shí)期的常規(guī)抗心力衰竭治療組（P＜0.05）。說(shuō)明該藥可改善患者的LVEF，有效緩解病情。沙庫(kù)巴曲纈沙坦通過(guò)抑制HFrEF發(fā)生及發(fā)展的關(guān)鍵因素，可減輕心臟損傷，延緩心室重構(gòu)，改善心功能。NT-proBNP是常用的心力衰竭標(biāo)志物，其水平越高提示心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)越大[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)用藥后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦組血清NT-proBNP水平較用藥前降低，且低于同時(shí)期的常規(guī)抗心力衰竭治療組。進(jìn)一步從血清學(xué)水平證實(shí)該藥在延緩病情進(jìn)展中的重要作用。目前，沙庫(kù)巴曲纈沙坦的療效得到臨床的廣泛認(rèn)可，已作為充血性心力衰竭的常規(guī)用藥，但需嚴(yán)格注重藥物的使用禁忌證。鑒于本研究選取的樣本量較少，且為單中心研究，不符合多層次、多角度的試驗(yàn)特點(diǎn)，研究結(jié)果存在局限性。因此，今后還需做進(jìn)一步的完善，更為深入地揭示沙庫(kù)巴曲纈沙坦的治療價(jià)值。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可同時(shí)抑制RAAS、SNS，在改善心功能的同時(shí)有效緩解及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，有效控制老年缺血性心肌病導(dǎo)致HFrEF患者的病情進(jìn)展，降低MACE發(fā)生率，改善預(yù)后。