RPH聯(lián)合改良肛裂擴(kuò)創(chuàng)術(shù)治療環(huán)狀混合痔合并肛裂療效分析

劉曉曉，韓凱

江蘇省徐州市中醫(yī)院肛腸科，江蘇徐州 221000

混合痔、肛裂均為肛腸科常見病、多發(fā)病，近年來，由于我國(guó)人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變，混合痔、肛裂的發(fā)病率均顯著增高[1]。對(duì)于Ⅰ～Ⅱ度混合痔患者癥狀較輕，多采用保守治療，對(duì)于Ⅲ度混合痔患者，一般保守治療無效，需通過手術(shù)治療[2-3]。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）是目前臨床治療痔瘡的一種新型術(shù)式，具有操作方便、創(chuàng)傷小、療效顯著、安全有效等特點(diǎn)[4]。但對(duì)于合并肛裂的混合痔患者，在RPH的基礎(chǔ)上聯(lián)合何種術(shù)式，加快肛裂愈合，促進(jìn)癥狀消退是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容?；诖耍瑸樘骄縍PH+改良肛裂擴(kuò)創(chuàng)術(shù)治療環(huán)狀混合痔合并肛裂的臨床療效，本文對(duì)江蘇省徐州市中醫(yī)院肛腸科2019年1月—2021年1月收治的60例環(huán)狀混合痔合并肛裂患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組研究對(duì)象為隨機(jī)選取本院收治的60例環(huán)狀混合痔合并肛裂患者，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審批，依照隨機(jī)法分為兩組（每組n=30）。觀察組中男19例、女11例；年齡26～72歲，平均（49.62±6.34）歲；病程1～8年，平均（4.52±1.19）年；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）20～27 kg/m2，平均（23.36±0.64）kg/m2；痔瘡分期：20例Ⅲ期、10例Ⅳ期；ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)：16例I級(jí)、14例Ⅱ級(jí)。對(duì)比組中男18例、女12例；年齡28～71歲，平均（49.65±6.32）歲；病程2～7年，平均（4.54±1.15）年；BMI21～27 kg/m2，平均（23.35±0.69）kg/m2；痔瘡分期：21例Ⅲ期、9例Ⅳ期；ASA分級(jí)：15例Ⅰ級(jí)、15例Ⅱ級(jí)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)直腸指診、肛門鏡等檢查確診；②患者年齡＞18周歲，不限性別；③患者病歷資料完整、齊全；④患者均已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在注射治療史及肛周手術(shù)史者；②中途退出本研究者；③合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，例如門靜脈高壓等；④哺乳及妊娠期女性；⑤生活無法自理者；⑥合并梅毒、艾滋病等疾病者；⑦重大臟器衰竭、功能障礙者；⑧合并抑郁癥、精神分裂癥等疾病者；⑨合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

對(duì)比組：術(shù)前清晨進(jìn)行清潔灌腸，協(xié)助患者采取右側(cè)臥位，予以小劑量鞍麻或硬膜外麻醉，將自動(dòng)套扎器槍管與目標(biāo)套扎組織對(duì)準(zhǔn)，當(dāng)自動(dòng)套扎器槍吸入病灶組織，壓力達(dá)到-0.08 MPa時(shí)，維持不動(dòng)，扣動(dòng)扳機(jī)，將膠圈釋放，完成對(duì)痔核的套扎，對(duì)于其他的內(nèi)痔核以同樣的方法處理，同時(shí)適當(dāng)修剪切口，以達(dá)到促進(jìn)引流的目的。

觀察組：術(shù)前清晨進(jìn)行清潔灌腸，協(xié)助患者采取右側(cè)臥位，予以連續(xù)硬膜外麻醉或骶管麻醉，RPH的方法與對(duì)比組一致。在肛裂位置觸及內(nèi)外括約肌間溝，沿括約肌間溝采用彎鉗將內(nèi)括約肌向上挑出1 cm，同時(shí)將其切斷，觸及肛管切除上方，以張力消失為宜，對(duì)肛裂潰瘍面進(jìn)行適當(dāng)修剪，保證切口為新鮮創(chuàng)面。兩組術(shù)后創(chuàng)面均以碘伏凡士林紗條填塞，覆蓋敷料，通過塔形紗條加壓包扎，24 h內(nèi)禁止排大便，予以頭孢尼西靜脈滴注1 d，達(dá)到抗感染的目的。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組均在術(shù)后2周比較②、③、⑥，術(shù)后3周比較④，具體如下：①臨床療效。肛裂裂口愈合，痔核消失，疼痛等癥狀消失為顯效；肛裂裂口愈合，痔核、疼痛等癥狀均減輕為有效；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無效[5]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/單組病例總數(shù)×100.00%。②視覺模擬自評(píng)量表（visual analogue scale, VAS）評(píng)分。無疼痛計(jì)0分，輕度計(jì)1～3分，中度計(jì)4～6分，重度計(jì)7～9分，劇烈計(jì)10分，疼痛感越重，分值越高[6]。Cronbach” s α系數(shù)為0.812，信效度良好。③肛門切口水腫分級(jí)。無水腫癥狀為0級(jí)；局部水腫，肛門正常功能未受影響為1級(jí)；局部水腫明顯，肛門水腫功能受影響為2級(jí)[7]；④肛管壓力。包括直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管靜息壓。⑤創(chuàng)面愈合時(shí)間。傷口閉合，上皮覆蓋，即可判定為愈合。⑥并發(fā)癥總發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)術(shù)后出血，肛門狹窄總發(fā)生率。⑦生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（QOL-BREF）評(píng)分。包括社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、生理、心理4個(gè)維度，條目26個(gè)，以1～5級(jí)評(píng)分法評(píng)定，生活質(zhì)量越高，分值越高[8]。Cronbach” sα系數(shù)為0.804，信效度良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

觀察組臨床總有效率（96.67%）高于對(duì)比組（70.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two group of patients[n(%)]

2.2 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)前VAS評(píng)分與對(duì)比組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后2周VAS評(píng)分低于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups of patients[(±s),points]

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2.3 兩組患者肛門切口水腫分級(jí)對(duì)比

觀察組肛門切口水腫0級(jí)率（40.00%）、1級(jí)率（60.00%）均高于對(duì)比組（3.33%、33.33%），2級(jí)率（0.00%）低于對(duì)比組（63.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肛門切口水腫分級(jí)比較[n(%)]Table 3 Comparison of anal incision edema grading between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者肛管壓力對(duì)比

術(shù)前，觀察組肛管壓力與對(duì)比組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3周，觀察組肛管最大收縮壓、肛管靜息壓均高于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組直腸靜息壓與對(duì)比組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者肛管壓力比較[(±s)，mmHg]Table 4 Comparison of Anal canal pressure between the two groups of patients[(±s)，mmHg]

表4 兩組患者肛管壓力比較[(±s)，mmHg]Table 4 Comparison of Anal canal pressure between the two groups of patients[(±s)，mmHg]

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

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2.5 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間是（21.62±3.67）d，對(duì)比組創(chuàng)面愈合時(shí)間是（25.62±4.57）d，觀察組短于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.738，P＜0.001）。

2.6 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（3.33%）低于對(duì)比組（26.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of complication rate between the two groups of patients[n(%)]

2.7 兩組患者QOL-BREF評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，觀察組QOL-BREF評(píng)分與對(duì)比組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后2周社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、生理以及心理評(píng)分均比對(duì)比組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者QOL評(píng)分比較[(±s)，分]Table 6 Comparison of QOL score between the two groups of patients[(±s),points]

表6 兩組患者QOL評(píng)分比較[(±s)，分]Table 6 Comparison of QOL score between the two groups of patients[(±s),points]

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

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3 討論

混合痔是由于內(nèi)痔與相應(yīng)部位外痔靜脈叢共同擴(kuò)大、曲張，相互吻合形成的痔[9]。混合痔可單發(fā)，也可以多發(fā)，可發(fā)生于任何年齡段，隨著年齡的增長(zhǎng)，混合痔的發(fā)病率會(huì)顯著增高，具體表現(xiàn)為瘙癢、疼痛、痔脫出、便血等[10-11]。腹內(nèi)壓增高、生活習(xí)慣不良、營(yíng)養(yǎng)不良、肛周感染、進(jìn)食大量刺激性食物、長(zhǎng)期飲酒是誘發(fā)混合痔的重要因素[12]。肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍，往往會(huì)出現(xiàn)肛周劇烈疼痛，在中青年人群中的發(fā)病率較高[13]。流行病學(xué)調(diào)查顯示：將近75%～90%的肛裂患者病變發(fā)生于肛管后正中線上[14]。大便時(shí)間較長(zhǎng)、日常飲水不足、便秘等均為引發(fā)肛裂的重要原因[15]。肛裂如果得不到有效、及時(shí)的治療，會(huì)誘發(fā)肛周膿腫、肛竇炎、肛瘺等并發(fā)癥，威脅到患者生命安全[16]?；旌现毯喜⒏亓鸦颊卟∏檩^重，疼痛感明顯，需及時(shí)予以科學(xué)、有效的手術(shù)治療。而手術(shù)方案的有效性、安全性是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，在以傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)為基礎(chǔ)的RPH手術(shù)，成為臨床治療混合痔的主要術(shù)式，具有損傷小、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)面愈合快、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[17]。本研究顯示：觀察組臨床總有效率（96.67%）高于對(duì)比組（70.00%）（P＜0.05），觀察組術(shù)后2周VAS評(píng)分低于對(duì)比組（P＜0.05），觀察組肛門切口水腫分級(jí)低于對(duì)比組（P＜0.05），觀察組術(shù)后3周肛管最大收縮壓、肛管靜息壓均高于對(duì)比組（P＜0.05），觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)比組（P＜0.05），觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（3.33%）低于對(duì)比組（26.67%）（P＜0.05），觀察組術(shù)后2周QOL-BREF評(píng)分高于對(duì)比組（P＜0.05）。表明RPH+改良肛裂擴(kuò)創(chuàng)術(shù)在治療混合痔合并肛裂方面效果顯著，且對(duì)肛周功能影響較小。分析如下：RPH手術(shù)利用負(fù)壓，促使痔核以及周邊的黏膜組織吸入到槍管中，在痔瘡根部將線圈套扎，徹底阻斷痔瘡內(nèi)部血流，達(dá)到促使痔瘡壞死、萎縮的目的。RPH手術(shù)可有效避免表皮黏膜、肛墊組織以及齒線被破壞。由于齒線周圍存在豐富的淋巴網(wǎng)、神經(jīng)以及血管，對(duì)排便以及疼痛等生理反應(yīng)具有重要作用，對(duì)于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的混合痔、肛裂患者，由于大部分已經(jīng)存在齒線損傷，而RPH手術(shù)可有效減輕齒線受損程度，加快肛門功能恢復(fù)正常，降低術(shù)后感覺性肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生率。RPH手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)單、自動(dòng)化等優(yōu)點(diǎn)。肛裂切除術(shù)雖然可有效切除痔核，緩解疼痛等癥狀，但由于沒有有效處理黏膜組織，術(shù)后肛裂極易復(fù)發(fā)，且肛裂切除術(shù)創(chuàng)傷性較大，會(huì)損傷齒線上、下ATZ上皮，容易引發(fā)出血、疼痛、肛門狹窄等并發(fā)癥，術(shù)后創(chuàng)面愈合速度較慢，整體治療效果并不理想[18]。改良肛裂擴(kuò)創(chuàng)術(shù)以后位切口處理纖維化組織、肛裂增生以及潰瘍等，保留正常的肛管皮膚以及后方括約肌，改良肛裂擴(kuò)創(chuàng)術(shù)術(shù)中進(jìn)行肛裂創(chuàng)面清創(chuàng)以及擴(kuò)創(chuàng)處理，不僅可清除增生、壞死以及脫落組織，解決局部粘連，保證引流通暢，還可以刺激肉芽組織再生，加快創(chuàng)面愈合。RPH+改良肛裂擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，兩種手術(shù)方案聯(lián)合，協(xié)同作用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可有效改善混合痔合并肛裂患者病情，加快創(chuàng)面愈合，同時(shí)減輕對(duì)肛周功能的影響，一定程度上提高手術(shù)治療的安全性。在劉晰等[19]研究中，接受RPH+改良肛裂擴(kuò)創(chuàng)術(shù)治療的研究組總有效率（88.00%）高于接受RPH+肛裂切除術(shù)治療的對(duì)照組（74.00%）（P＜0.05），與本研究結(jié)果接近，證實(shí)了RPH+改良肛裂擴(kuò)創(chuàng)術(shù)在混合痔合并肛裂治療中的總有效率更高。

綜上所述，混合痔合并肛裂患者采納RPH+改良肛裂擴(kuò)創(chuàng)術(shù)治療，可有效改善患者病情，減輕肛緣水腫，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快創(chuàng)面愈合，對(duì)肛周功能影響較小，臨床療效顯著、安全性高，借鑒、參考、推廣價(jià)值均較高。