風藥在治療糖尿病認知功能障礙中的應用

潘欣渝，韋茂英，魏軍平

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053

風藥是指具有祛風、熄風作用的一類藥物，主治各種內(nèi)風、外風證,其性溫，味辛，質(zhì)輕，具備升、散、行、透、竄、動等多種特點[1]。糖尿病認知功能障礙(DCI)作為糖尿病的眾多并發(fā)癥之一，因其致殘率高，給社會和家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔，正逐漸引起重視。本文從風藥著手，論述其在糖尿病認知功能障礙中的配伍應用。

1 風藥概述

風藥歷史悠久，臨床應用廣泛。其概念最早見于李東垣的《脾胃論》，是指升麻、柴胡、防風、羌活、獨活等味薄氣輕，發(fā)散上升之品?，F(xiàn)代醫(yī)家將風藥按照功能分為5類[2]：(1)祛外風類：如桂枝、防風；(2)熄內(nèi)風類：如天麻、鉤藤；(3)搜風類：如蜈蚣，水蛭；(4)溫熄肝風類：如黃芪、肉桂；(5)其他類。風藥雖多用于祛除風邪，但其臨床配伍運用靈活，能從不同角度發(fā)揮發(fā)散祛邪、開郁暢氣、辛溫通陽、燥濕化痰、通絡開竅、活血化瘀、升陽補助等多種作用[3]。

2 DCI概述

2.1 發(fā)病機制與治療現(xiàn)狀 糖尿病認知功能障礙發(fā)病機制復雜，目前尚不明確，研究表明可能與糖尿病并發(fā)癥、合并癥、脂代謝異常、高血糖、胰島素抵抗、年齡、藥物使用不當?shù)榷喾N因素相關[4-5]。根據(jù)疾病發(fā)展的嚴重程度，分為無癥狀臨床前期、輕度認知功能障礙期和癡呆期3期[5]。糖尿病認知功能障礙發(fā)病較為隱匿，臨床上常借助簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認知功能評估量表(MOCA)篩查、頭顱磁共振成像、腦脊液檢查進行評估診斷[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學尚缺乏治療該病的特效藥，控制危險因素、非藥物療法、藥物療法是目前DCI的主要治療手段[6-7]，控制危險因素包括降血糖、降血壓、防卒中等；非藥物療法主要為身體鍛煉、生活行為干預和認知訓練;藥物治療包括對因的維生素B12、葉酸和對癥的谷氨酸受體拮抗劑、麥角生物堿等[6]。

2.2 中醫(yī)的病因病機 中醫(yī)很早就認識到DCI的存在，如《圣濟總錄》中記載“消渴日久,健忘怔忡”，《蘭室秘藏》云“消渴，久則上下齒皆麻……喜怒善忘?！敝嗅t(yī)學中沒有糖尿病認知功能障礙的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸于“消癉”或“消渴”合并“癡呆”“健忘”范疇，屬于消渴病并發(fā)癥。本病的發(fā)生由先天不足、后天五臟虛弱、過食肥甘、情志失調(diào)等多種因素相互作用引起。消渴病陰虛為本，燥熱為標，在此基礎上，情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)等諸多原因進一步導致肝失疏泄，脾失健運，腎氣虧損，運化失司，濕邪內(nèi)生，血行不暢，從而形成水濕、痰濁、瘀血、氣滯、熱毒等病理產(chǎn)物。其病位在腦，涉及肝、脾、腎三臟，病性虛實錯雜，虛證以脾腎兩虛、精髓虧虛多見，實證以肝郁氣滯、痰瘀阻絡多見[8-9]。因而治療DCI主要圍繞疏肝理氣、化痰祛瘀、健脾益腎等治法展開。

3 風藥治療DCI

3.1 疏肝解郁，調(diào)達氣機以使其暢 《景岳全書》里提到“呆病證，凡平素無痰，而或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以驚恐而漸致癡呆?！睆娬{(diào)了肝氣郁結和情志因素對認知功能障礙的影響。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……連目系，上出額，與督脈會于巔?！备谓?jīng)與督脈會于巔頂，與腦部關系密切，因而本病與肝關系密切。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，若肝失疏泄，五臟氣機不暢達，精血清陽、水谷精微上輸于腦有礙，日久則腦失濡養(yǎng)，神機失用。臨床除認知障礙表現(xiàn)外，可兼見情緒抑郁或易怒等表現(xiàn)。風藥氣味輕薄，能行能散，可順肝木生發(fā)之性，暢達一身氣機。故在治療肝氣郁結型DCI時，可配伍柴胡、川芎、薄荷等藥物疏肝理氣解郁，開竅醒腦。

3.2 運濕行津，化痰散結以通其竅 肝失疏泄，脾失健運，腎氣虧虛，三焦水道通調(diào)障礙，而致水濕不運，津液不布，聚濕生痰。中醫(yī)認為痰濁與DCI發(fā)展密切相關[10]。痰濁流竄經(jīng)絡，壅堵腦絡，腦竅不通；痰濁上蒙清竅，腦竅失養(yǎng)，神機失用，臨床常表現(xiàn)為頭暈、健忘?！兜は姆ā吩唬骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身津液流通，決無痰飲之患。”風藥具有辛散、走竄、宣通之性，不僅有開發(fā)體表的玄府孔竅之功，更能通行體內(nèi)臟腑經(jīng)絡竅道，李東垣謂之“風藥行經(jīng)”[11]。因而臨證之際，亦可在化痰散結藥物的基礎上加以辛散走竄之風藥，如防風、半夏、僵蠶等，必要時可配伍白術、茯苓健脾化濕，杜絕生痰之源。

3.3 活血祛瘀，軟堅散結以破其滯 中醫(yī)認為血具有濡養(yǎng)和化神的作用，如《靈樞·平人絕谷》就提到“血脈和利，精神乃居?！睏顣詴熃淌趶摹拔⑿桶Y瘕”理論出發(fā)[9],認為消渴病發(fā)展日久，耗氣傷陰，痰濕、熱毒致血脈不通，血行不暢，聚而成瘀，久病邪氣深伏腦絡，與絡中瘀血、熱毒、痰濕相互膠著，從而形成腦絡癥瘕，出現(xiàn)健忘、精神萎靡、神志不清的表現(xiàn)。而風藥辛散、走竄的特點，使其既可行無形之氣，又可祛有形之瘀。徐靈胎論麻黃時提到：“輕揚上達，無氣無味，乃氣味中之最輕者，故能透出皮膚毛孔外，又能深入積痰凝血之中，凡藥力所不能到處，此能無微不至?！笨梢婏L藥之祛瘀之力非傳統(tǒng)活血化瘀之藥能達。此外，風藥之蟲類藥，全蝎、蜈蚣、僵蠶等，借蟲藥之蠕動之力，走竄沖攻，可深入經(jīng)絡曲折之處，搜剔絡中之瘀血，達到通絡活血之力[12]。蟲類藥物量小力宏，臨證之際把握藥物劑量和適應病證，少量佐之，可有奇效。

3.4 平肝潛陽，滋陰清火以熄其風 消渴之病，陰虛為本，首傷腎陰，水不涵木，以致肝陽上亢，肝腎陰虛?！冻煞奖阕x》中提到“夫肝藏魂，有相火內(nèi)寄……故凡有夜臥魂夢不安之證，無不皆以治肝為主。”肝體陰而用陽，行氣藏血，一方面肝郁則血虛，血虛則易生風；另一方面陰虛陽亢，亢起生風，肝風虛火上擾清府，神機錯亂而致癡呆。臨證除用滋陰熄風之品外，宜可加入走竄行氣之風藥，引導陰津流暢，增強升氣化精之效，此乃動靜相宜，補益而不留滯，虛風得潛，虛火得散[13]。

3.5 健脾益氣，益腎填精以補其虛 脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣散精，水谷精微得以上輸頭面，滋養(yǎng)腦髓；腎為先天之本，腎生髓通腦，腦為元神之府，精髓之海，主神明。消渴病發(fā)展后期，脾腎虧虛，腦髓失養(yǎng)，神機失用，故出現(xiàn)認知功能障礙。脾虛則健脾益氣，風藥能增加健脾益氣藥之功效，其理有三[11]：(1)風藥升浮，助脾氣上升，疏達肝氣，以升清陽之氣；(2)風藥性燥，以風勝濕、振奮脾運；(3)風藥引經(jīng)，引甘溫益氣之品上行布散，以益肺脾、充養(yǎng)營衛(wèi)。腎虛則當補腎填精，風藥固腎氣助氣化，陰精的化生依賴于腎陽的升發(fā)、氣化，腎陰陽生發(fā)沉降，是機體氣化的根本[14-17]。風藥一方面可助腎陽升發(fā)布散陰精；另則可防補腎之品太過滋膩，難以運化，傷脾耗氣。

3.6 引經(jīng)報使 腦位于頭面高處，常規(guī)用藥難以直達病所，所謂“巔頂之上，唯風藥可及”，在辨證用藥的基礎上配伍風藥，取其升散之性，可引諸藥直達病所，進一步發(fā)揮藥物治療作用，提高臨床療效。

4 討論

DCI的病機無非虛實兩端。虛者，肝腎陰虛，脾腎虧虛，腦髓空虛；實者，氣、痰、瘀實邪內(nèi)阻腦絡。本病病勢纏綿，是在消渴病基礎上不斷進行動態(tài)演變，最終演變?yōu)楸咎摌藢崱⑻搶嶅e雜之證。本文論述臨證治療DCI之際，辨證配伍應用風藥常能有出乎意料、畫龍點睛之效。現(xiàn)代藥理學研究表示，風藥具有降血糖、改善微循環(huán)、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[18-20]。風藥治療DCI可能與其降糖、抗感染、改善微循環(huán)作用有關。然消渴病患者本身陰虛燥熱，風藥辛散性燥，更易傷津耗氣，臨床使用應注意用量及使用時限，仔細權衡，中病即止，切勿多用久用。