甲狀腺功能亢進(jìn)癥病證結(jié)合治療思路與方法

倪青，張潤(rùn)云，蘇寧

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥，簡(jiǎn)稱“甲亢”。甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]。原發(fā)性甲亢的病因包括Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘甲亢等。其中，以Graves病最多見，占所有甲亢的70%～80%[2]。

Graves病屬于中醫(yī)“癭病”范疇，又名“癭氣”“癭瘤”等。大多由于情志內(nèi)傷及地域水土失宜等所致，以致氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸前。癭病初起多實(shí)，其中尤以肝、心兩臟陰虛陽亢(火旺)更為突出。病久則由實(shí)致虛，以陰虛、氣虛為主，以致虛實(shí)夾雜[3]。本文主要探討Graves病的中醫(yī)藥治療。

1 病證結(jié)合診斷

按照病證結(jié)合診療模式，結(jié)合患者臨床癥狀和理化檢測(cè)指標(biāo)將甲亢分為初期、中期、后期[4-6]。

甲亢初期以氣滯痰凝和陰虛陽亢為主，兼夾風(fēng)火、痰凝等邪實(shí)。臨床表現(xiàn)為頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，目脹或目睛疼痛，怕熱多汗，心悸，震顫，多食易饑等癥狀。體征可見形體消瘦，甲狀腺腫大、突眼，心率大于90次/min。多見于甲亢新發(fā)患者、年輕人或經(jīng)過短期西藥及放射性碘治療初期的患者，伴甲狀腺功能指標(biāo)明顯異常者[游離三碘甲狀酪氨酸(FT3)、游離四碘甲狀酪氨酸(FT4)明顯升高，促甲狀腺激素(TSH)明顯降低]。病位多在心、肝。

甲亢中期以氣陰兩虛為主，陰虛日久，漸損及氣，兼夾痰凝、瘀血、虛風(fēng)、虛火。臨床主要表現(xiàn)為頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊、眼脹、神疲乏力、氣促多汗、五心煩熱、腰膝酸軟、大便溏薄等癥。體征可見甲狀腺腫大、突眼。多見于甲亢減藥期，或經(jīng)西藥治療一段時(shí)間者，或本病反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，或甲狀腺功能指標(biāo)異常不明顯者[總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、FT3、FT4一般正常，TSH偏低。可伴有全血白細(xì)胞減少或貧血等]。病位在心、肝、腎。

甲亢后期以陰陽兩虛為主，兼夾痰濁、瘀血、寒凝。表現(xiàn)為胸悶脘痞、納呆、怕冷、四肢及面目浮腫、尿少等癥。體征可見甲狀腺腫大、突眼。多見于甲亢后期，或放射性碘治療后期，或甲狀腺腫切除術(shù)后恢復(fù)期，或老年患者，或本病治療后期。此期病位在脾、腎。

2 病證結(jié)合辨證

病證結(jié)合治療甲亢，將甲亢辨證分為辨主證、辨兼證、辨指標(biāo)3個(gè)步驟[5-6]。

2.1 辨主證 病證結(jié)合辨證時(shí)首先要辨主證，從而明確治則治法，確定治療主方。

2.1.1 初期

2.1.1.1 肝郁化火證 證見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊輕度或中度腫大、質(zhì)地柔軟、煩熱、汗出較多、性情急躁易怒、眼球突出、手指顫抖、面部烘熱、口苦、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦數(shù)。

2.1.1.2 陰虛陽亢證 證見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，或結(jié)節(jié)大小不一，一般柔軟光滑、怕熱多汗、急躁易怒、眼球突出、眼膜色紅或紫暗、心悸不安、失眠、肢體震顫、多食易饑、形體消瘦、口苦咽干、面紅目赤、月經(jīng)不調(diào)、舌紅、苔薄黃或少苔、脈弦數(shù)或弦細(xì)而數(shù)。

2.1.2 中期

2.1.2.1 氣陰兩虛證 證見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊無明顯腫大、神疲乏力、氣促多汗、心悸、氣短、口咽干燥、五心煩熱、失眠、健忘、形體消瘦、食欲不振、大便溏薄、舌紅、少苔、脈細(xì)或虛數(shù)。

2.1.2.2 心肝陰虛證 證見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小、質(zhì)軟、病起較慢、心悸不寧、心煩少寐、易出汗、手指顫動(dòng)、眼干、目眩、倦怠乏力、舌質(zhì)紅、苔少或無苔、舌質(zhì)顫動(dòng)、脈弦細(xì)數(shù)。

2.1.3 后期

2.1.3.1 脾虛濕滯證 證見頸部不適脘腹痞悶、納呆、嘔惡、口淡不渴、頭身困重、便溏、舌體淡胖、舌苔白滑或白膩、脈濡緩。

2.1.3.2 腎虛水停證 證見頸部不適、怕冷、四肢及面目浮腫、尿少、舌質(zhì)淡胖、舌苔白滑、脈沉細(xì)或沉遲無力。

2.2 辨兼證 氣滯、痰凝、血瘀是甲亢重要的病理特點(diǎn)，貫穿其發(fā)病的始終環(huán)節(jié)。

2.2.1 兼氣滯 證見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大、質(zhì)地柔軟、頸部覺脹、目脹、胸悶、喜太息、胸脅脹痛、病情隨情志波動(dòng)、舌淡紅、苔白、脈弦。

2.2.2 兼痰凝 證見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大、質(zhì)軟不痛、胸悶、納差、舌苔白膩、脈弦。

2.2.3 兼血瘀 證見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，面色黧黑，唇甲青紫，月經(jīng)色暗黑伴有血塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑或舌下脈絡(luò)曲張，脈弦或澀。

2.3 辨指標(biāo) 辨指標(biāo)是微觀辨證的體現(xiàn)之一。辨指標(biāo)時(shí)可從甲狀腺功能、肝功能、血常規(guī)3個(gè)方面進(jìn)行。例如：①FT3、FT4均升高、TSH偏低時(shí)，此階段多處于甲亢初期，中醫(yī)證候以陰虛陽亢為主，故治法以滋陰潛陽為主，但此期也多兼夾痰熱。因碘能阻抑甲狀腺激素(TH)釋放，抑制TH合成，以及外周四碘甲狀腺原氨酸(T4)向三碘甲狀腺原氨酸(T3)轉(zhuǎn)換，但是過量的碘劑會(huì)造成甲狀腺“逸脫”，故不宜用富碘藥物，如海藻、昆布等。對(duì)于本期的治療，可應(yīng)用玄參、黃藥子、山慈菇、浙貝母等碘含量較少的藥物，既可從中醫(yī)角度以滋陰清熱、化痰散結(jié)為治法，又可從西醫(yī)學(xué)治療方面解釋了給予少量碘劑可阻抑TH的釋放，從而較好改善指標(biāo)。②當(dāng)FT3、FT4均正常，僅TSH偏低，同時(shí)伴有頸部及目睛脹痛時(shí)，用藥可加用含碘稍高的中藥，如夏枯草、貓爪草以清熱解毒散結(jié)。③當(dāng)甲亢伴白細(xì)胞減少癥，提示機(jī)體免疫功能低下，中醫(yī)辨證多為脾腎虧虛，而其則易氣血生化不足，故可加用女貞子、黃精以健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。④肝功能異常時(shí)，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)的升高，提示肝脾受損，以肝經(jīng)濕熱、肝郁脾虛多見，故應(yīng)予田基黃、半枝蓮、半邊蓮、垂盆草、雞骨草、五味子等具有清熱利膽、健脾利濕的藥物，其中所用中藥大部分現(xiàn)代藥理研究表明有保肝降酶的作用。

3 病證結(jié)合治療[3-6]

3.1 病證醫(yī)結(jié)合治療原則 (1)癥狀明顯時(shí)，中西醫(yī)并重，以迅速改善癥狀、提高生活質(zhì)量；(2)緩解期治療，中西藥合用，減輕西藥的用量和不良反應(yīng)；(3)恢復(fù)期治療，以中醫(yī)藥為主，鞏固療效防止復(fù)發(fā)。

3.2 甲亢的病證結(jié)合治療

3.2.1 初患初治，以減少西藥用量、縮短療程為目的 (1)治療期:在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，給予甲巰咪唑片15 mg/d或丙硫氧嘧啶片150 mg/d。治療4～6周后癥狀明顯改善，甲狀腺功能FT3、FT4恢復(fù)正常者，進(jìn)入減藥期。(2)減藥期:在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，給予甲巰咪唑片10 mg/d或丙硫氧嘧啶片100 mg/d。治療8～12周后患者癥狀明顯緩解，甲狀腺功能FT3、FT4維持正常者，即可進(jìn)入維持量期。(3)維持量期:在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，給予甲巰咪唑片5 mg/d或丙硫氧嘧啶片10 mg/d。維持治療24周后，待甲狀腺功能正常，甲狀腺刺激性抗體(TS-Ab)和甲狀腺抑制性抗體(TB-Ab)轉(zhuǎn)陰性后，改中成藥善后。

3.2.2 已病已治，中西醫(yī)結(jié)合治療以縮短療程、減毒增效為目標(biāo) (1)治療期:在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，將現(xiàn)服用的西藥量減去1/3，治療4周后癥狀明顯改善，F(xiàn)T3、FT4恢復(fù)正常者，進(jìn)入減藥期。(2)減藥期:在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，將上階段西藥量減去1/2。治療8～12周后患者癥狀明顯緩解，F(xiàn)T3、FT4維持正常者，即可進(jìn)入維持量期。(3)維持量期:在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，給予甲巰咪唑片5 mg/d或丙硫氧嘧啶片10 mg/d。維持治療24周后，甲狀腺功能正常，TR-Ab和TS-Ab陰性后，改中成藥善后。

3.2.3 愈后復(fù)發(fā)，以抗復(fù)發(fā)為目的 采用上述辨證論治方案治療8～12周后，患者癥狀基本消失，F(xiàn)T3、FT4維持正常者，TR-Ab和TS-Ab轉(zhuǎn)陰性后，辨證使用中成藥6個(gè)月以上。

3.3 病證結(jié)合分期治療

3.3.1 辨主證選主方

3.3.1.1 初期 (1)肝郁化火證：治則：疏肝解郁，健脾和營(yíng)，兼清郁熱。處方：逍遙散加減(《太平惠民和劑局方》)。方藥：牡丹皮15 g，梔子10 g，柴胡12 g，白芍15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，夏枯草15 g，龍膽草10 g。(2)陰虛陽亢證：治則：滋陰潛陽，化痰消癭。處方：滋陰潛陽甲亢方(經(jīng)驗(yàn)方)。方藥：玄參15 g，生地黃15 g，浙貝母30 g，生牡蠣30 g，地骨皮30 g，首烏藤60 g，山慈菇10 g，黃藥子6 g，醋五味子10 g。

3.3.1.2 中期 (1)氣陰兩虛證：治則：益氣養(yǎng)陰，寧心安神。處方：參芪地黃湯(《雜病源流犀燭》)加減。方藥：太子參30 g，生黃芪15 g，生地黃15 g，山藥10 g，山萸肉10 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，生牡蠣15 g，夏枯草15 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。(2)心肝陰虛證：治則：益氣養(yǎng)陰，寧心安神。處方：天王補(bǔ)心丹(《校注婦人良方》)。方藥：黨參15 g，茯苓20 g，玄參15 g，丹參15 g，生地黃30 g，麥冬15 g，當(dāng)歸15 g，五味子6 g，遠(yuǎn)志9 g，柏子仁20 g，酸棗仁20 g，桔梗6 g。

3.3.1.3 后期 (1)脾虛濕滯證：治則：健脾化濕，和胃安中。處方：藿樸夏苓湯(《醫(yī)原》)。方藥：藿香15 g，佩蘭15 g，姜厚樸10 g，姜半夏9 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g。(2)腎虛水停證：治則：溫陽利水。處方：二仙湯。方藥：淫羊藿15 g，仙茅6 g，杜仲15 g，炒山藥20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，車前子15 g。

3.3.2 辨兼證加減用藥

3.3.2.1 兼氣滯 小柴胡湯、四逆散(《傷寒論》)或柴胡疏肝散(《景岳全書》)加減。

3.3.2.2 兼痰凝 半夏厚樸湯(《金匱要略》)、消瘰丸(《太平惠民和劑局方》)加減。

3.3.2.3 兼血瘀 桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)。

3.4 辨癥狀治療[3-5，7-8]

3.4.1 怕熱多汗 若肝郁化火，火邪迫津外泄，則見怕熱多汗者，予丹梔逍遙散等清肝膽濕熱。若火熱擾心，心神不寧，失眠多夢(mèng)者，可予天王補(bǔ)心丹等寧心安神清熱。若五心煩熱、盜汗等癥者，可予當(dāng)歸六黃湯滋陰降火。

3.4.2 心悸 甲亢者多情志不暢，肝郁氣滯，化火傷陰，致氣陰兩傷，心氣失養(yǎng)，則為心悸氣短、神疲乏力、怔忡等。辨證選用生脈散合炙甘草湯益氣養(yǎng)陰復(fù)脈；天王補(bǔ)心丹滋陰降火；歸脾湯補(bǔ)益心脾。

3.4.3 失眠 甲亢患者肝郁化火，或心肝火旺，或肝膽郁熱，或心腎不交，或心膽氣虛，辨證選用梔子豉湯清熱除煩、酸棗仁湯養(yǎng)血安神、柴胡加龍骨牡蠣湯重鎮(zhèn)安神、歸脾湯養(yǎng)血安神、百合地黃湯清心安神等。

3.4.4 消瘦 消瘦原因是胃陰虧虛，胃火較盛，虛火日久，腎水亦虧，故治以滋陰降火、補(bǔ)腎填精之品，如玉女煎等。

3.4.5 急躁易怒 甲亢者多肝氣郁結(jié)，五志過極則化火，致心肝火旺，故急躁易怒，或肝膽濕熱，皆可導(dǎo)致急躁易怒。常用方劑如梔子清肝湯可清肝膽火熱，龍膽瀉肝湯可清肝膽濕熱，小柴胡湯可疏肝理氣。

3.4.6 大便頻 脾氣虛弱故大便頻繁，治當(dāng)益氣補(bǔ)脾，澀腸固脫，如用茯苓、澤瀉、山藥、石榴皮、白扁豆、蓮子肉等。肝經(jīng)濕熱，濕熱及腸亦可導(dǎo)致大便頻，治以清肝利濕、清利腸道濕熱，經(jīng)驗(yàn)用藥如地錦草、馬齒莧。

3.5 辨體征治療[2-5，9-12]

3.5.1 突眼 突眼癥見眼球突出，多伴目脹，畏光流淚、眼瞼攣縮、眼白外露、眼瞼閉合不全。如用活血化瘀藥物丹參、水蛭、莪術(shù)等，改善微循環(huán)以改善眼脹；用化痰散結(jié)藥瓜蔞、浙貝母等抗突眼；用祛風(fēng)通絡(luò)藥白蒺藜、鉤藤、僵蠶等緩解眼瞼攣縮。

3.5.2 甲狀腺腫 甲亢多因肝郁化火，氣郁痰結(jié)，氣滯血瘀交結(jié)于頸前，日久耗氣傷陰，致氣陰兩虛。治以理氣化痰散結(jié)之品，方用半夏厚樸湯、消瘰丸等。同時(shí)配以山慈菇、黃藥子、貓爪草、法半夏、浙貝等化痰消腫。

3.5.3 肌肉震顫 肌肉震顫屬于風(fēng)證，或因肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或熱盛動(dòng)風(fēng)，或陰虛風(fēng)動(dòng)，可選鉤藤、白蒺藜平肝熄風(fēng)，用生地、白芍、潼蒺藜滋陰柔肝息風(fēng)?？蛇x用龍骨、牡蠣，兩者均含有碳酸鈣、磷酸鈣，及鉀、鈉、鐵等微量元素，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、降低肌肉興奮性、抑制抽搐等作用。

3.5.4 周期麻痹 多因脾氣不足，不能運(yùn)化水谷精微，氣血不足，肌肉失于充養(yǎng)，而出現(xiàn)肌肉收縮能力減弱，甚至痿弱不用?？蓮钠?、腎論治，選方如補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯以益氣健脾，二至丸、杞菊地黃丸以補(bǔ)益脾腎。

3.6 辨指標(biāo)治療[3-5，13-16]

3.6.1 辨甲狀腺功能 夏枯草含有夏枯草皂苷、熊膽酸、齊墩果酸，可調(diào)節(jié)免疫，抑制炎癥反應(yīng)，具有一定的細(xì)胞毒作用。黃芪、玄參、白芍、知母、生地、熟地、龜板、鱉甲等,具有調(diào)節(jié)免疫作用。黃藥子提取物有較強(qiáng)的自由基清除能力、抗氧化作用，可增加甲狀腺聚碘能力，抑制垂體分泌促甲狀腺素，改善頸腫。

3.6.2 辨肝功能異常 白芍提取物可對(duì)肝損傷保護(hù)并可降低血清ALT，使肝細(xì)胞恢復(fù)正常。當(dāng)歸可使血清ALT、AST降低，還能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，與用藥量呈明顯的量-效關(guān)系。黃芪在減少肝細(xì)胞壞死的同時(shí),能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，還可以促進(jìn)膽紅素代謝。甘草甜素可以修復(fù)肝細(xì)胞。五味子中的有效成分對(duì)肝臟病理損害有對(duì)抗作用，并有明顯的降酶作用，且降酶速度快、降酶幅度大。

3.6.3 辨白細(xì)胞減少 人參多糖是從人參中提取的一種高分子酸性多糖，可以增強(qiáng)免疫功能，并經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，其具有顯著升高白細(xì)胞的作用，而且能夠產(chǎn)生預(yù)防白細(xì)胞減少的效果、無不良反應(yīng)。黃芪可以及時(shí)有效地治療白細(xì)胞減少癥。土黨參多糖有升高白細(xì)胞和促進(jìn)骨髓造血功能的作用。女貞子中齊墩果酸具有升高白細(xì)胞的作用，而且能刺激骨髓造血功能，進(jìn)而改善造血功能。

3.7 外治法及針灸療法[3-5,17-22]

3.7.1 甲狀腺敷藥療法 (1)甲狀腺腫大敷藥療法:黃藥子15 g，生大黃20 g，僵蠶15 g，土元20 g，貫眾15 g，連翹20 g，明礬15g，共為細(xì)末，用醋、黃酒調(diào)成糊，濕敷患處，3 d換藥1次。功能：活血化痰，清熱散結(jié)。用于痰熱壅盛的甲狀腺腫大。(2)突眼敷藥療法:蒲公英30 g，夏枯草30 g，薄荷15 g，紅花10 g，草決明10 g，明礬10g，煎水待溫洗眼，每日1次。功能：清熱涼血。

3.7.2 辨證選用針灸處方 (1)陰虛陽亢證:太沖、太溪、氣舍、間使。補(bǔ)瀉兼施，每日1次。(2)肝腎陰虛證:風(fēng)池、肝俞、腎俞、合谷、天突、曲池。瀉法，每次3穴。每日1次。(3)氣陰兩虛證:合谷、關(guān)元、照海、天突、天鼎。補(bǔ)法，每日1次。亦可使用針灸治療儀，選穴：肝俞、心俞、腎俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、合谷、神門、天突、天鼎、足三里、三陰交、豐隆，每次選5～6個(gè)穴位，每日1次，每次治療15 min。

4 病證結(jié)合康復(fù)[3-5，14-16]

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的康復(fù)治療現(xiàn)階段以生活方式及心理干預(yù)、中西藥物治療、膳食、針刺、中藥穴位貼敷、積極應(yīng)對(duì)并發(fā)癥為主，以改善甲狀腺功能、提高生活質(zhì)量、改善容貌、防止復(fù)發(fā)為主要原則。目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的甲亢康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)，但康復(fù)治療在甲亢的預(yù)后及抗復(fù)發(fā)方面的作用是不可替代的，未來有待總結(jié)規(guī)范。