周惠芳治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗探析?

鐘秋喜， 周佳瑋， 楊 晗， 周惠芳

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210000)

周惠芳教授從事婦科臨床工作近40年，繼承及發(fā)揚了夏桂成國醫(yī)大師的學術思想，在黃體功能不全、不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的診治方面，藥中肯綮，如鼓應桴。筆者有幸跟從周惠芳門診進行學習，現(xiàn)將其運用“補腎調(diào)周法”及溫經(jīng)止痛方治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

子宮內(nèi)膜異位癥是有活性的子宮內(nèi)膜組織經(jīng)過黏附、侵襲和血管形成等環(huán)節(jié)，播散于宮腔以外的部位，包括卵巢、輸卵管、剖宮產(chǎn)切口、盆腹腔組織及臟器、肺部、鼻黏膜等處，甚至于全身的各個部位。其主要臨床癥狀為逐漸加重的痛經(jīng)、盆腔疼痛，或者與月經(jīng)周期密切相關的吐血、鼻出血、便血、咳血、包塊、疼痛等，腹腔鏡時可在宮外組織表面見到特征性的藍紫色結(jié)節(jié)，體格檢查時可見皮下結(jié)節(jié)或包塊，手術后標本鏡下病理可見明確的子宮內(nèi)膜樣組織[1]。中醫(yī)學并無子宮內(nèi)膜異位癥等病名，該病屬于中醫(yī)學“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”“經(jīng)行吐衄”“癥瘕積聚”“不孕癥”等疾病范疇。寒濕外襲、勞逸失度、情志不遂、飲食不節(jié)、體質(zhì)因素均可導致婦人任沖失調(diào)，邪氣阻滯，血海不寧，經(jīng)血不循常道，或隨沖氣上逆于肺，可見咯血、鼻衄，或停于經(jīng)遂，阻滯氣機，凝成瘀結(jié)，不通而痛?！端貑枴づe痛論篇》[2]82-83中云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！?/p>

周惠芳認為子宮內(nèi)膜異位癥，或因婦人胎產(chǎn)過度損傷元氣，或金創(chuàng)刀傷(如多次流產(chǎn)手術、剖宮產(chǎn)手術等)損及陽氣，再有起居失調(diào)易致腎陽虛損。陽虛所以不能溫煦則寒濕瘀血不化，停于胞宮之中。凝于脈絡之中，久不能去，故其痛也纏綿，其癥則多端。如有情志不遂則婦人氣逆，血隨氣逆，離于經(jīng)絡，發(fā)為離經(jīng)之血。又因肺朝百脈，若離經(jīng)之血隨肺氣上逆則發(fā)為咯血、鼻衄；若流于百脈之中，溢于肌膚、肌肉之間則見體表包塊等。此外，婦人常為瑣事所困，情感豐富，較之男性敏感思慮更甚，若不能及時調(diào)暢情志又夜寐欠安，則心神不寧，或化火上擾或兼夾肝郁。此時則有上熱下寒之虞，心腎不交之患。心神煩擾時痛經(jīng)更甚，皆因腎陽血瘀之外，挾有心肝氣郁之邪則血瘀更甚。故本病證辨證要點在于可概括為腎陽虛血瘀，挾有心肝氣郁。

2 治則治法

周惠芳根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥“腎陽虛血瘀、心肝氣郁”病機核心，擬溫腎化瘀之治法，創(chuàng)立溫經(jīng)止痛方，方藥組成包括醋香附、艾葉、炒山藥、醋三棱、醋莪術、菟絲子、鹿角片、煨葛根、丹參、土鱉蟲等。同時，根據(jù)女性月經(jīng)周期的陰陽氣血變化，運用補腎調(diào)周法進行滋陰補陽序貫治療，并在此基礎上結(jié)合溫經(jīng)止痛方的方義，溫腎化瘀、寧心疏肝，以治療子宮內(nèi)膜異位癥。

2.1 溫腎助陽以化瘀

腎者為先天之本，元陽所系，命門之主。腎陽充盛則寒瘀自化?！端貑枴?離合真邪論篇》[2]63中所言：“天地溫和，則經(jīng)水安靜；天寒地凍，則經(jīng)水凝泣；天暑地熱，則經(jīng)水沸溢，卒風暴起，則經(jīng)水波涌而隴起。夫邪之入于脈也，寒則血凝泣。”如婦人腎陽不足則易血海凝滯。沖任虛損，下焦久冷，又復感外寒，胞宮寒凝，久則癥瘕積聚發(fā)為痛經(jīng)、崩漏、不孕等婦科疾病。故應補腎助陽以溫化寒瘀，通其經(jīng)隧。故治療子宮內(nèi)膜異位癥的瘀血需以補陽為先，陽氣充盛則痰瘀自化。不可見瘀血則用破血化瘀之藥，反傷津耗氣。病瘀血者可用溫藥化之。溫陽藥物之中，以血肉有情之鹿角為最妙，其次巴戟天、肉桂、菟絲子、杜仲均可溫腎助陽。再輔佐以溫陽散寒之藥如小茴香、烏藥等，又可理氣止痛。周惠芳補腎陽常用鹿角片，可起溫腎陽、強筋骨、行血消腫之功。鹿角者可入督脈溫煦血海，又用菟絲子平補肝腎、強腰膝、固精血，二藥相合共奏補腎溫陽之功，故能溫化寒濕瘀血。

2.2 調(diào)肝脾以和氣血

婦人以肝為先天，肝主疏泄可藏血，沖任之氣血有賴于肝之疏泄。如肝疏泄失度則胞宮之血海蓄溢失節(jié)，瘀血停滯，導致不孕、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等疾病[3]。調(diào)肝脾以和氣血在內(nèi)異癥的診治中十分重要。婦人經(jīng)前后腹痛應以治肝為主，藥物方面選用柴胡、白芍、香附、熟地等疏肝、柔肝、養(yǎng)肝之品，肝氣得緩，胞脈通暢則瘀血得下，疼痛可以減輕[4]。脾為后天之本，人之一身有賴于脾之氣血所養(yǎng)……正如《素問·經(jīng)脈別論篇》[2]53所言：“濁氣歸心，淫精于脈”，脾胃運化水谷精微，奉心化赤，繼而充養(yǎng)全身，包括胞宮血海等。如脾陽不足則會導致經(jīng)前瀉水、帶下病、崩漏、癥瘕等婦科疾病。藥物方面選用黨參、蒼術、木香炭等健脾、運脾、醒脾?！陡登嘀髋啤そ?jīng)前泄水》[5]云：“調(diào)經(jīng)之法，不在于先治其水，而在于先治其血。抑不在先治其血，而在于先補其氣?！?/p>

2.3 調(diào)心神以暢情志

《景岳全書·婦人規(guī)》[6]中所說：“蓋以婦人幽居多郁，常無所伸；陰性偏拗，每不可解。加之慈戀愛憎，嫉妒憂恚，罔知義命，每多怨尤?；蛴袘巡荒軙乘臁似淝橹谷灰??！鼻橹疽蛩厥菋D人疾病重要的發(fā)病因素?，F(xiàn)代女性由于生活節(jié)奏快，工作壓力大，家庭負擔重，易受到情志方面的困擾。心主神明，諸種情緒均上擾心神，導致心肝氣郁或則氣滯，或則氣逆，導致血不循經(jīng)，遂發(fā)癥瘕、經(jīng)水不調(diào)、咯血等癥[7]。其次，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，因此周惠芳認為從“心”論治子宮內(nèi)膜異位癥所致的痛經(jīng)，往往可以取得良效。在治療方面，應當注重“寧心”“清心”“養(yǎng)心”“調(diào)心”，藥物選用青龍齒、紫貝齒等重鎮(zhèn)寧心，梔子、蓮子心、鉤藤等苦寒清心，取五味子、柏子仁、酸棗仁等以養(yǎng)心。除藥物以外，應當注重對患者情緒的疏導，使患者保持豁達的心境，此之謂“調(diào)心”。

2.4 分期論治序貫陰陽

國醫(yī)大師夏桂成將女子月經(jīng)周期分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期4期，認為經(jīng)后期陰長陽消，治療時以滋助腎陰為要；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，此期當在滋助陰長至重的同時酌加陽藥，促進氣血活動，助陰轉(zhuǎn)陽；經(jīng)前期陽長陰消，重在溫補腎陽；行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，此期當行氣活血調(diào)經(jīng)，助濁瘀排出。周惠芳在治療子宮內(nèi)膜異位癥時結(jié)合調(diào)周理論，認為經(jīng)后期陰長陽消則內(nèi)在之瘀結(jié)亦隨之增長，故此期可在順應其生理特性的基礎上加用破血逐瘀之品，寓散于補，補而不滯。經(jīng)前期陽長陰消則內(nèi)在瘀血隨之減退[8]，故治療時可溫補腎陽助其氣化，以化濁瘀，使其可在行經(jīng)期順利排泄。周惠芳認為子宮內(nèi)膜異位癥的核心病機在于寒凝瘀結(jié)，治療重在溫散化瘀，并認為經(jīng)前期是治療本病的重要時機。在此期順應其生理特性，治療重在溫助陽氣，而瘀結(jié)亦需溫化，故在經(jīng)前期治療此病可達事倍功半之效。臨床多選用自擬溫經(jīng)止痛方加入杜仲、黨參等溫腎化氣，益母草、澤蘭、牛膝、川芎等活血去瘀利水。經(jīng)后期多選用夏桂成的滋陰奠基湯加土鱉蟲、三棱、莪術等破血之品，以滋陰活血、祛瘀生新，加入巴戟天溫補肝腎。

3 處方運藥思路

3.1 調(diào)和陰陽

《素問·陰陽應象大論篇》[2]18“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也?！标庩柣ジビ茫幹星箨?，陽中求陰，孤陽不生，獨陰不長，陰平陽秘，精神乃治。在溫經(jīng)止痛方中周惠芳注重陰陽并調(diào)，滋陰以助陽，陰生則陽長，故生化無窮。補陽者用鹿角，補陰者用葛根，平補者用菟絲子、山藥。鹿角者可補腎之陽，祛胞宮之寒；葛根者可滋肝之陰，緩急止痛。菟絲子平補肝腎，山藥可平補肺、脾、腎三臟。此4藥體現(xiàn)了陰陽調(diào)和之理。在實際臨床加減時，會視患者肝腎虧虛的情況，加入熟地、白芍等藥物滋陰養(yǎng)血，加入山茱萸、杜仲、續(xù)斷、狗脊等藥物補腎助陽。

3.2 升降相因

《素問·六微旨大論》[2]140-141“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?！?。朱丹溪認為“氣為陽宜降，血為陰宜升，一升一降，無有偏勝，是謂平人”[9]。氣機的升降有序是機體健康的重要條件。溫經(jīng)止痛方中，鹿角、葛根為升，三棱、莪術為降，若瘀血不得以下，再加牛膝引血下行，升降并調(diào)。國醫(yī)大師夏桂成認為，鹿角主升主動，升陽作用較強又為血肉有情之品，可迸發(fā)一身之陽氣[10]；葛根為輕清之品，可升陽止瀉；莪術、牛膝等為沉降之藥，利氣破瘀。上藥同用，使方中升中有降，降中有升，升降相因則氣機流轉(zhuǎn)不息。升降理論的應用使得組方更加合理，且有通暢氣機、調(diào)暢經(jīng)絡之效。在臨床應用時周惠芳也會加入炙黃芪以升提中氣，加入桂枝平?jīng)_降逆兼能溫經(jīng)通絡。

3.3 一散一收

《素問·至真要大論篇》[2]195-196提出：“結(jié)者散之”“散者收之”。“結(jié)者”為積聚、凝滯之病理產(chǎn)物，治療時當用散法以消積散結(jié)。“散者”為正氣虛脫，滑脫不禁時應用收斂扶正之法。散者驅(qū)邪氣；收者，扶正氣。一散一收則驅(qū)邪務盡，且無閉門留寇之虞[11]?！吧ⅰ卑钛?、消痰散結(jié)、理氣行滯等治法，而“收”包含澀腸止瀉、斂肺止咳、固表止汗、固精止帶、固經(jīng)止血等治法。從藥物的性味來看，收斂之藥多酸、澀，發(fā)散之藥多辛、溫。溫經(jīng)止痛方中用香附、小茴香等行氣之品，性味辛散，可行氣止痛，除其陳瘀。腎主收藏，應收澀固精，以固代補，又用山藥、菟絲子等收澀，可防止辛散太過，扶助其正氣；山藥可入肺、脾、腎三臟，補而兼固，菟絲子則平補肝腎，二藥相須則補腎澀精功效得以增強。其次，用活血藥時以三棱、莪術、丹皮、丹參活血散瘀，又加入艾葉溫經(jīng)止血，防止活血太過。上述用藥均遵循“一散一收”的組方思想，體現(xiàn)了制方的中正平和。在實際臨床應用時，周惠芳喜用用雞血藤、川芎等藥物活血化瘀，以散陳瘀，金櫻子、覆盆子、芡實等藥物收澀補腎。

3.4 調(diào)和氣血

子宮內(nèi)膜異位癥究其根本為血絡之病，不從胞宮而下，而離于經(jīng)絡之外，發(fā)為便血、咯血、尿血等癥?！堆C論·瘀血篇》[12]云：“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證，總以去瘀為要?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[2]122指出：“血氣不和，百病乃變化而生。”婦人常有氣郁惱怒之事，遂至經(jīng)血不行，或離經(jīng)成瘀。因此治療上治血先治氣，氣行則血行。在溫經(jīng)止痛方中，香附、小茴香為理氣之品，三棱、莪術、丹皮、丹參、艾葉為調(diào)血之藥。小茴香辛香走竄，暖肝散寒，可除胞脈之寒，調(diào)理氣機。而香附為氣中之血藥，氣病之主司，女科之主帥，兩者相須為用，可起到理氣止痛之效；三棱、莪術為破血逐瘀之品，可去離經(jīng)之陳血，以祛瘀生新。三棱、莪術辛溫破血，性烈力峻，過用則會迫血妄行，則以丹參、丹皮以制約其辛溫之性，又可涼血活血。再加入艾葉溫經(jīng)止血，以防活血太過。上述藥物互相佐制，共同達到調(diào)和氣血的功效，氣和血暢則百病無由而生。在臨床應用時如患者如氣滯明顯，可用陳皮、郁金等行氣；如中氣不足，少氣懶言，還可重用炙黃芪；如患者經(jīng)血黯淡夾塊，為精傷血少之故，可加入當歸、熟地等藥養(yǎng)營調(diào)血。

3.5 通其絡脈

《素問·三部九候論篇》[2]52“經(jīng)病者治其經(jīng)，孫絡病者治其孫絡血。血病身有痛者，治其經(jīng)絡?！眳且詭X認為久病久痛、絡脈瘀阻之證，可仿照張仲景蟲藥通絡之法，“飛者升,走者降,靈動迅速”，土鱉蟲是其中代表之一[13]。周惠芳認為子宮內(nèi)膜異位癥主要癥狀表現(xiàn)為逐漸加重的痛經(jīng)以及慢性盆腔痛，為沖任絡脈瘀滯所致[14]。而土鱉蟲擅于破血逐瘀，通達經(jīng)絡，止痛效強，可引諸藥入絡脈。除此之外，葛根、小茴香皆有通調(diào)絡脈之效。絡脈通調(diào)則邪氣無居留之所。而丹參一味功同四物，有活血通經(jīng)之效，又入心經(jīng)，胞脈胞絡可通于心，故丹參有通胞絡之效，可助其通絡止痛。

4 典型病案

孫某，26歲，已婚，因“經(jīng)行排尿疼痛1年余”于2020年4月24日初診：患者自訴近年工作繁忙，家事繁瑣，常郁怒難以隨心。1年前患者出現(xiàn)經(jīng)行小便疼痛，外院查盆腔CT提示X膀胱壁內(nèi)腫物，良性可能，左附件囊性病變(3.3 cm×2.8 cm×3.1 cm)。后行膀胱鏡下病灶切除術，術后病理示腺性膀胱炎伴黏液上皮化生、子宮內(nèi)膜異位癥?；颊咝g后仍遺留小便疼痛，行經(jīng)時發(fā)作，經(jīng)凈后漸輕，經(jīng)血黯淡，挾有血塊，伴腰酸、怕冷、口干、易怒，舌淡紅有瘀點，苔薄白，脈沉細。四診合參，中醫(yī)診斷為癥瘕病，辨證屬腎虛血瘀挾有心肝氣郁，治療當溫腎化瘀，佐以寧心疏肝之法。處方如下：醋龜甲10 g，續(xù)斷15 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，茯苓10 g，炒白術10 g，雞血藤20 g，菟絲子15 g，鹽杜仲10 g ，莪術10 g，三棱10 g，醋鱉甲10 g，木香炭10 g，炒山藥10 g，蒼術10 g，香附10 g，車前子10 g，炮姜5 g，14劑水煎服。方中鱉甲軟堅散結(jié)，可以除有形之癥瘕，而三棱、莪術相合可以破瘀生新；而杜仲及續(xù)斷、菟絲子可以平補腎氣，抓住了腎虛血瘀的病機核心。又因濁瘀不祛新不得生，且此值陰長之際，故加以龜甲、鱉甲、白芍、雞血藤、山藥等滋陰養(yǎng)血之品，既順應經(jīng)后期生理特點亦補新血之乏。此外，患者小便疼痛明顯，為使邪有出路，當利其小便，加車前子通調(diào)水道。

2020年5月7日二診：患者訴經(jīng)凈后排尿疼痛漸輕，但心煩焦慮，難眠易醒。原方少入重鎮(zhèn)安神、清心去火之品，加入青龍齒10 g、黃柏10 g并進行言語疏導以暢情志。2020年5月17日三診：藥后月經(jīng)來潮，經(jīng)行尿痛較前緩解，服藥后睡眠較前轉(zhuǎn)佳?；颊咴陆?jīng)剛凈，正值陰水漸生之期，故于補腎滋陰之中加入理氣止痛之藥，原方加入烏藥10 g、香附10 g、黨參15 g、地鱉蟲10 g。2020年6月25日四診：帶下量少無腰酸仍怕冷，小便頻，尿痛不顯?；颊哒到?jīng)前期氣血皆盛，當陰中求陽，在滋陰藥物中加入補腎之藥，推動重陽轉(zhuǎn)化，并酌情加入固精收澀之品。原方加入覆盆子10 g、黃芪15 g、鹿角10 g。2020年7月21日五診：藥后月經(jīng)來潮無腹痛，偶有尿痛，經(jīng)凈后無明顯尿痛。尿頻較前改善，伴夜尿清長，夜間心煩稍有口干，舌尖紅有點刺，苔薄白，脈細。治療重在溫補陽氣，方中加入溫脾補腎的炮姜、巴戟天，再加入酸棗仁10 g、合歡皮10 g養(yǎng)心安神。2021年2月9日隨訪：患者訴末次月經(jīng)2021年1月18日，5 d凈，經(jīng)行尿痛不顯，可正常生活，不怕冷無口干，情緒尚調(diào)，夜寐安，納可。至此患者已服用中藥近1年。

按語：本例患者為少見的膀胱子宮內(nèi)膜異位癥，以經(jīng)行尿痛為主要臨床表現(xiàn)，常易與泌尿系感染等臨床疾病相混淆，經(jīng)過手術及病理最終確診。該患者因性情敏感，情志抑郁，遂心神受擾，心肝氣郁。氣機逆亂，經(jīng)血不循絡脈發(fā)為癥瘕積聚，可見膀胱腫物，經(jīng)行尿痛。又起居不節(jié)，命門之火耗衰，腎陽虧虛，見腰酸、怕冷諸癥，胞宮不得溫煦，遂血瘀凝滯更甚。治療方面以經(jīng)后滋陰活血，經(jīng)前溫陽化瘀為原則，針對患者夜尿清長、心煩難眠等癥狀，加以寧心安神、疏肝理氣、補腎固精之法，佐以蟲類藥通絡止痛，使患者經(jīng)行尿痛之癥狀漸輕。并在治療時多加言語寬慰，疏導患者情志，患者心情舒暢后，生活質(zhì)量亦隨之提高。

5 結(jié)語

周惠芳認為“腎陽虛血瘀、心肝氣郁”為子宮內(nèi)膜異位癥的根本病機，因此在治療上提倡“溫腎化瘀”大法，自擬溫經(jīng)止痛方，組方具有特色，配伍科學合理，蘊含調(diào)和陰陽、升降相因、剛?cè)岵?、中正平和的組方思想。同時，傳承了夏桂成國醫(yī)大師補腎調(diào)周法，根據(jù)婦人經(jīng)前后陰陽氣血變化的特點，在溫經(jīng)止痛方的基礎上分期論治，經(jīng)后滋陰養(yǎng)血、經(jīng)前助陽化瘀。其次，根據(jù)婦人心肝多氣郁、脾腎多不足的病理特點，佐以寧心、疏肝、健脾之法。除此之外，注意到婦人久病入絡，絡脈瘀阻，因而疼痛不休，擅于應用蟲類藥及理氣藥引藥入絡，通絡止痛。周惠芳抓住子宮內(nèi)膜異位癥的病機核心，傳承名家思想，采擷經(jīng)典菁華，守正創(chuàng)新，辨證用藥絲絲入扣，其學術思想不僅豐富了子宮內(nèi)膜異位癥的臨床辨證思路，對臨床治療也有一定的借鑒意義。