活血化瘀法在惡性腫瘤治療中的應用探討?

夏寧俊， 王國方， 章永紅， 田永立

(1.丹陽市中醫(yī)院， 江蘇 丹陽 212300；2.南京中醫(yī)藥大學， 南京 210046；3.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院， 南京 210029)

目前惡性腫瘤的發(fā)病率仍然較高，最新數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)腫瘤420余萬，給社會帶來沉重負擔[1]。中醫(yī)藥以調(diào)節(jié)陰陽平衡、增強抗病能力為主，在對西醫(yī)治療減毒增效、預防腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移、緩解不適癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存時間等方面有重要作用，廣泛應用于腫瘤治療的各個方面[2]。筆者近期系統(tǒng)學習了國醫(yī)大師顏德馨的臨證經(jīng)驗[3，4]，結(jié)合自身臨床實踐，對活血化瘀法在惡性腫瘤中的應用有新的體會，試論述于下，請同道指正。

1 瘀血內(nèi)阻是腫瘤發(fā)生的基本病機

瘀血與腫瘤的關(guān)系密切。正氣充盛是身強體健最重要的保證，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣推動著臟腑經(jīng)絡血液的不斷運行循環(huán)。如《素問·舉痛論篇》所論：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休?！闭龤馓澨撌羌膊“l(fā)生的必然條件，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。如因各種病因傷及正氣，必然影響血液運行，留滯局部形成瘀血，繼而患病?！梆鲅獮椴?，遍及大小方脈”[5]，惡性腫瘤作為一種易轉(zhuǎn)移的全身性疾病，與瘀血密切相關(guān)，具有“全身屬虛，局部為實，最實之處，必有血瘀”[6]的特點。誠如王清任所論：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。[7]26”從現(xiàn)代醫(yī)學角度而言，惡性腫瘤可釋放促凝物質(zhì)和促血小板生成物質(zhì)，手術(shù)、化療、抗血管生成等治療會損傷血管，直接或間接地引起血液高凝狀態(tài)。因此腫瘤患者的凝血參數(shù)與正常人相比明顯升高，表現(xiàn)出更明顯的高凝狀態(tài)[8]。綜上可以認為，瘀血內(nèi)阻是腫瘤發(fā)生發(fā)展的基本病機。

2 活血化瘀是治療惡性腫瘤的基本方法

針對瘀血內(nèi)阻的基本病機，治療遵“疏其血氣，令其條達”原則，采用活血化瘀大法。以活血化瘀法為中心，配合益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血、理氣解郁、化痰祛濕、抗癌解毒等多種治法，達到氣血調(diào)和、血脈通暢、陰陽平衡的狀態(tài)，既能扶正治療虛證，亦可祛邪治療實證?，F(xiàn)代醫(yī)學也證實，活血化瘀法能夠從抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡、改善人體免疫功能、抑制腫瘤血管生成、對放化療減毒增效、逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥等多途徑抗腫瘤[9]。國醫(yī)大師顏德馨將活血化瘀法為主的治法稱為“衡法”列于八法之外，倡“久病怪病從瘀治”。筆者結(jié)合自身臨床實踐認為，顏德馨的觀點十分契合腫瘤診治過程，在此基礎(chǔ)上總結(jié)出久積不消、久虛羸瘦、奇癥怪病、癌性疼痛均可從瘀論治并分述于下。

3 活血化瘀法在腫瘤治療中的具體應用

3.1 久積不消從瘀論治

惡性腫瘤(血液腫瘤除外)最基本的病理特點為癌腫的形成，與一般的腫塊區(qū)別在于失控地生長，屬局部為實的病機。各種實邪夾雜，稽留局部發(fā)為癌腫。實邪之中以氣郁、瘀血、痰濕、癌毒為著，其中瘀血形成為基礎(chǔ)性病變。氣機對于生命活動至為重要，氣機通暢臟腑經(jīng)絡方能各司其職，若素體肝郁、七情內(nèi)傷、臟腑病變等影響氣機活動。肝失疏泄，氣塞不通，血壅不暢，初為氣結(jié)在經(jīng)，癥見脹痛無形，久則血傷入絡，癥見刺痛有形。瘀血之外，癌腫的形成另有痰濕、癌毒等實邪相互摻雜。氣機阻滯，津液亦難以正常運行，聚于局部而生痰化濕，與瘀血膠結(jié)共同形成癌腫。如《瘍科心得集》云：“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。[10]”朱丹溪亦有“凡人身上中下有塊者多是痰”之論[11]。痰濕具有纏綿難愈、病程較長的特點，與惡性腫瘤反復發(fā)作的特性相似。癌毒是近些年提出的新的致病因素，國醫(yī)大師周仲瑛認為癌毒是在臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素誘導而產(chǎn)生，是導致癌病的特異性致病因子，不同于普通疾病的一般毒邪，是導致腫瘤發(fā)生發(fā)展的一種特殊毒邪[12]。癌毒是在氣滯、血瘀、痰濕等基礎(chǔ)上形成，又與這些病理因素同時存在，留滯局部，久積不消形成癌腫。

久積不消當責邪實，邪實之中瘀血至重，故治療當以活血化瘀、消腫散結(jié)為中心，配合疏肝調(diào)氣、化痰祛濕、解毒抗癌等治法。《景岳全書》有曰：“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補，皆當以調(diào)氣為先”[13]，因此疏肝調(diào)氣、恢復氣機正常最為關(guān)鍵。氣血調(diào)和，氣達血行，血瘀易化。調(diào)氣化瘀首選血府逐瘀湯，該方以枳殼、柴胡、桔梗等疏肝理氣與川芎、桃仁、紅花等活血化瘀同用，氣血同調(diào)，其效倍捷。朱丹溪有言：“痰挾瘀血，遂成窠囊[11]25”，故化痰祛濕為重要相伍治法。盡管化痰和化瘀是針對不同病理因素，但單純化痰或化瘀均難以取得較好療效，只有痰瘀并治、痰祛瘀化，癌腫始能松動。祛痰化瘀首選雙合湯，該方以半夏、白芥子、陳皮等化痰藥物與當歸、桃仁、紅花等化瘀藥物相伍，痰瘀并治。有學者[14]認為，化痰祛瘀法可能是通過促進腫瘤血管正?；皽p少細胞外基質(zhì)來實現(xiàn)腫瘤微環(huán)境正?；?，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。張仲景有言“病痰飲者，當以溫藥和之”，故如無明顯熱象可適當加用溫性藥物，以散陰痰。針對癌毒，解毒抗癌方能撼動其本質(zhì)，為另一重要相伍治法。此處解毒并非解一般火熱之毒或外侵之毒，特指解癌之毒，選用藥理學證實具有明顯抗腫瘤作用的藥物。如肺癌多選貓爪草、山慈菇、澤漆等，胃癌多選紅豆杉、藤梨根、腫節(jié)風等，乳腺癌多選夏枯草、三棱、莪術(shù)等。因抗癌解毒藥物性多苦寒，臨證適量選用，不可堆砌過量使用，以免傷正，反而引起正虛血瘀加重病情。癌毒壅盛，正氣未衰，可加用少量全蝎、蜈蚣、天龍等蟲類藥物以搜剔逐瘀，松動病根。

3.2 久虛羸瘦從瘀論

五勞七傷、消耗氣血引起極度消瘦虛弱的慢性病，稱為久虛羸瘦，表現(xiàn)為肌肉消瘦、飲食減少、面色白光白或黧黑、心悸神疲、四肢無力、肌膚甲錯等，這些癥狀在腫瘤患者尤其是晚期患者中極為常見。現(xiàn)代醫(yī)學稱為惡病質(zhì)，屬于中醫(yī)學“虛勞”范疇。惡性腫瘤為慢性疾病，常因西醫(yī)治療傷及正氣，或因疾病進展消耗能量，或因進食障礙營養(yǎng)不良，多種因素均使患者易發(fā)生惡病質(zhì)。顏德馨認為久虛羸瘦、正氣不足、推動無力，體內(nèi)必有瘀血內(nèi)潛，可以從瘀論治，為因虛致瘀、分氣血陰陽論之。

血液的正常運行依賴氣的推動作用。腫瘤患者因疾病本身、治療、飲食等傷及脾胃，生化乏源，正氣虧虛，無力推動血液前行必然成瘀。如《醫(yī)林改錯》所述：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。[7]40”瘀血形成進一步影響臟腑功能及脾胃吸收能力，加重氣虛狀態(tài)。臨床以乏力納差、消瘦面黯、腹脹氣短等氣虛癥狀與胸腹疼痛、按之有塊、舌紫有瘀點瘀斑、脈細澀等瘀血癥狀并見。若未得到及時治療使病情進一步發(fā)展，氣虛及陽，陽虛生寒，寒邪客入經(jīng)脈，經(jīng)脈蜷縮拘急加重血瘀，多見于素體陽虛或晚期病情較重、惡病質(zhì)明顯者。陽虛則寒，故可見極度消瘦、畏寒肢冷、腰膝痠軟等虛寒之癥，治療宜遵“虛則補之，損者益之”，以健脾益氣、溫陽散寒與活血化瘀同用。氣虛甚者選補陽還五湯，該方重用生黃芪大補正氣以助生血行血，與赤芍、當歸、川芎等化瘀通絡并用，正氣旺盛血液難以瘀滯。陽虛甚者選少腹逐瘀湯，以小茴香、干姜、官桂等溫陽散寒藥物與赤芍、沒藥、當歸等活血化瘀藥物同用。瘀為陰邪，得陽易散。對于補陽藥物的選用，多選溫潤之品，少用溫燥之味。同時陰陽互根，可適當選伍用補陰藥物，以陰中求陽。

血液的正常運行同時依賴體內(nèi)陰血的充足。血行脈中猶如舟行河流，河水充沛，舟行流暢。若枯河行舟必澀滯難行，故陰血虧虛、血液結(jié)澀勢必形成瘀血。津血同源，同屬人體陰液，若有病變常相互影響。腫瘤患者如因氣血生成減少，或異常出血導致血虛，血少質(zhì)黏，滯而成瘀。瘀血形成影響新血生成，新血不生，瘀血不去，形成不良循環(huán)?；颊叱Ｒ婎^暈乏力、心悸失眠、四肢無力、舌淡、脈細澀等血虛之癥。若因久病傷陰、汗吐傷津、放療損傷等因素引起陰液損傷，形成陰虛之勢。陰虛至極易生內(nèi)熱，熱入營血，血熱搏結(jié)，熬血成瘀，可出現(xiàn)潮熱盜汗、口干便秘、咳嗽少痰、舌紅、脈細澀等陰虛之癥。治療亦遵循補益原則，以補血養(yǎng)血、滋陰潤燥配伍活血化瘀。偏血虛選桃紅四物湯，四物湯已是補血養(yǎng)血同用，該方在此基礎(chǔ)上加桃仁、紅花增強化瘀作用。研究表明，本方能通過抑制腫瘤微血管密度和血管內(nèi)皮生長因子抑制腫瘤血管生成，進一步發(fā)揮抗腫瘤的作用[15]。偏陰虛選通幽湯，本方原治“幽門不通上沖，吸門不開噎塞，氣不得上下”[16]之癥，但觀其組方，以生地、熟地滋陰潤燥，桃仁、紅花、當歸活血化瘀，實為滋陰化瘀之良劑。肝腎為藏血藏精之處，易出現(xiàn)陰虛之癥，可酌加枸杞子、黃精、桑椹子等平補肝腎，有利于促進陰血的恢復。陰虛內(nèi)熱或合并有實熱者，酌加丹皮、赤芍、丹參等清熱化瘀。

3.3 奇癥怪病從瘀論治

顏德馨認為奇癥怪病無定候、無病位，既無色診可查又無脈診可辨，多方不效，方證不明皆可從瘀論治。多因氣機逆亂，氣血乖違、生化失常，瘀血內(nèi)生、異常出血，瘀血停滯等原因?qū)е職鈾C失宣，郁滯脈絡，著而不去，最終形成難治之證。筆者認為在腫瘤的診治過程中，奇癥怪病更多表現(xiàn)為經(jīng)常規(guī)辨治改善不明顯的病癥，茲舉數(shù)例。

周圍神經(jīng)損傷是腫瘤治療引起的毒副反應，常見于鉑類、紫杉類藥物化療后表現(xiàn)為外周神經(jīng)感覺功能的障礙。西醫(yī)治療主要為營養(yǎng)神經(jīng)，療效欠佳，未被廣泛認可。周圍神經(jīng)損傷屬于中醫(yī)學“痹證”“痿證”等范疇。如《素問·五臟生成篇》記載：“血凝于膚者為痹?！薄额愖C治裁》亦認為：“諸痹……正氣為邪氣所阻，不能宣泄，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”[17]，可見瘀血凝滯為本病的關(guān)鍵病機。鉑類藥物為苦寒大毒，長期應用耗傷陽氣，陽氣不足無以溫煦經(jīng)脈，血行不暢、脈絡痹阻而致本病。臨床采用益氣溫陽、化瘀通絡之法，常用有效方如黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、陽和湯、補陽還五湯等[18]。除使用口服中藥外，另可采用大劑量益氣散寒、化瘀通絡中藥煎煮后以適當水溫泡手泡腳，如自擬雙烏散寒通絡方(川烏、草烏、透骨草、艾葉、紅花、生黃芪等)用于防治奧沙利鉑引起的周圍神經(jīng)損傷，療效良好，無明顯毒副反應，相關(guān)研究正在進行中。

神志病是各種病因致腦功能失常，引起機體情感、認知、行為和意志等活動障礙的一類疾病。腫瘤患者合并神志病的比率較高，以心境障礙為主，如心情煩躁、抑郁、焦慮、悲觀失望等，部分伴心前區(qū)異常跳動感、心慌心悸、睡眠障礙、多夢等軀體癥狀。治療上給予積極的心理疏導必不可少，但對于病情較重者，單純心理疏導難以根本緩解相關(guān)癥狀。中醫(yī)治療多從疏肝理氣、養(yǎng)心安神、滋補肝腎等入手，但對部分患者不效。血是神志活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，如《靈樞·營衛(wèi)生會》認為：“血者，神氣也”“血脈和利精神乃居”。肝主藏血又主疏泄，心主行血又主神明，與神志活動密切相關(guān)。腫瘤患者久病入絡，氣血失調(diào)，瘀血內(nèi)生，影響心肝功能，神志難以恢復正常。如王清任所云：“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀”[7]24“平素和平，有事急躁，是血瘀”[7]25。瘀血不除徒用疏肝養(yǎng)心法無益，應及時加活血化瘀法，以增理氣安神法之效。因心主血府，臨證多以血府逐瘀湯加減。活血藥物多選擇丹參、郁金、紅花等入心經(jīng)之品，此外需根據(jù)情況加理氣、養(yǎng)心、重鎮(zhèn)藥物以安定神志。

呃逆是氣從胃中上逆，喉間頻頻作聲，聲音急而短促的一種癥狀。腫瘤患者常見該癥狀，尤見于消化道手術(shù)后或化療后，是由橫膈受到刺激、痙攣收縮引起。本病西醫(yī)治療以止吐、松弛肌肉痙攣等為主，部分患者療效欠佳。中醫(yī)古稱為噦，多由外感寒邪、飲食失調(diào)、情志不遂、正虛體弱等因素導致胃失和降、胃氣上逆動膈而成。久病患者呃逆不止，為胃氣衰敗的表現(xiàn)，這與晚期腫瘤腫塊壓迫膈神經(jīng)引起的頑固性呃逆相似。中醫(yī)治療以理氣和胃、降逆止呃為主，多以旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯、丁香柿蒂散等方治療。用上方不效者可從瘀論治，因頑固性呃逆病久可從氣分延及血分，由經(jīng)入絡，絡脈瘀滯，阻于血府，妨礙脾胃升降引起呃逆。如《醫(yī)林改錯》有論：“(呃逆)因血府血瘀，將通左氣門、右氣門歸并心上一根氣管，從外擠嚴，吸氣不能下行，隨上出，故呃氣。[7]25”因橫膈居于心下，故選用血府逐瘀湯化裁，該方調(diào)氣而不耗氣，治血而不傷血，配合桔梗、牛膝上下疏導氣血，瘀化絡通，血行氣降，呃逆自止。

3.4 癌性疼痛從瘀論治

據(jù)統(tǒng)計，約有一半的腫瘤患者有癌性疼痛，約80%的晚期腫瘤患者以疼痛為主要癥狀[19]。三階梯止痛廣泛應用于臨床，明顯改善腫瘤患者的癌痛，但仍有部分患者不能耐受阿片類藥物治療，或經(jīng)積極止痛治療仍不能滿意控制疼痛。癌性疼痛根據(jù)疼痛部位不同，屬于中醫(yī)學“頭痛”“脅痛”“腹痛”“身痛”等痛證范疇，早在《素問·玉機真臟論篇》中即有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項”的記載，類似于晚期腫瘤惡病質(zhì)伴疼痛的狀態(tài)。癌痛多為腫塊壓迫或刺激神經(jīng)引起的疼痛，疼痛固定不移，按之則痛，疼痛如刺如針，符合瘀血證的表現(xiàn)。古有云：“不榮則痛，不通則痛。”病機可分虛實兩端，從虛而論，癌毒傷正，氣血虧虛，因虛而滯，臟腑經(jīng)絡瘀結(jié)發(fā)為疼痛；從實而言，癌毒內(nèi)郁，痰瘀互結(jié)，阻礙臟腑經(jīng)絡癌痛內(nèi)生。不論虛實，瘀血內(nèi)結(jié)既是癌腫的本質(zhì)特征，又是癌痛的基本病機[20]。司富春[21]等通過檢索近30年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計中醫(yī)治療癌痛文獻的證型，共得到證型22個，其中瘀血阻滯證出現(xiàn)頻率最高。

基于瘀血阻滯臟腑經(jīng)絡的基本病機，治療癌性疼痛首應從瘀論治。以活血化瘀法為中心，結(jié)合辨證論治，配合扶正祛邪，恢復血液在臟腑經(jīng)絡的正常運行，以期榮則不痛、通則不痛。以逐瘀湯系列方為主加減，逐瘀湯諸方皆有活血化瘀止痛之功，適用于不同情況引起的瘀血證，臨證主要根據(jù)不同的疼痛部位，選擇合適的方藥。頭面部疼痛選用通竅活血湯，該方配以通陽開竅的麝香、老蔥、生姜等，主治瘀阻頭面之證；胸部疼痛選用血府逐瘀湯，該方配以行氣開胸之枳殼、桔梗、柴胡及引血下行之牛膝，宣通胸脅氣滯，引血下行之力較好，主治胸中瘀血之證；兩脅及腹部疼痛選用膈下逐瘀湯，該方配伍香附、延胡索、枳殼等疏肝行氣止痛之品，更擅瘀阻膈下之證；下腹部疼痛選用少腹逐瘀湯，該方配伍小茴香、干姜、官桂等溫里祛寒，更擅瘀阻少腹證；四肢疼痛選用身痛逐瘀湯，此方伍用秦艽、羌活、地龍等宣痹止痛，多用于瘀血痹阻經(jīng)絡而致的肢體疼痛或周身疼痛。對于癌毒壅盛、正氣未衰者，可酌加有毒性的止痛中藥，掌握合理用量，如法炮制既能降低毒性，又可增加止痛效果，如馬錢子、鴉膽子、蟾酥等。腫塊長于表面引起疼痛者，可聯(lián)合中藥外敷治療，如自擬龍竭散(天龍、血竭、乳香、沒藥、冰片等)外敷治療消化道腫瘤癌性疼痛取得較好療效[22]。