從寒論治濕疹?

楊正釗， 王斯曼， 胡紫騰， 李 冰， 袁衛(wèi)玲

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 天津 301617)

濕疹是皮膚科常見(jiàn)的頑固性疾病，屬于中醫(yī)“濕瘡”范疇，目前其發(fā)病原因及機(jī)制尚未完全明確，該病具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)且困難等特點(diǎn)，其皮損常常多樣化呈紅斑、丘疹和滲出傾向。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)展中國(guó)家濕疹的發(fā)病率較高。2011年對(duì)廣州4072名0-14歲兒童的調(diào)查顯示，中國(guó)0-4歲兒童濕疹發(fā)病率約為7.22%，東歐低于2%，北美為8.5%，日本為15.9%,我國(guó)發(fā)病率為7.5%，已經(jīng)接近歐洲國(guó)家。我國(guó)的濕疹發(fā)病率已呈上升趨勢(shì)[1]。歷代醫(yī)家認(rèn)為濕疹的發(fā)病多與風(fēng)、濕、熱邪有關(guān)。通過(guò)近10年研究中醫(yī)藥治療濕疹用藥規(guī)律的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，濕熱蘊(yùn)膚證出現(xiàn)頻次最多，清熱藥中清熱燥濕藥的使用頻率最高，其次為祛風(fēng)止癢、健脾祛濕、養(yǎng)血潤(rùn)膚等藥物。然慢性濕疹久用涼血、清熱、除濕不效必傷陽(yáng)氣，故可考慮從寒論治濕疹。本文從寒邪角度展開(kāi)對(duì)濕疹發(fā)病規(guī)律及治療的論述。

1 寒濕型濕疹的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕疹多由于先天稟賦不耐，后天飲食失節(jié)，脾胃受損，內(nèi)生濕熱，加之外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外相搏合而發(fā)病。濕疹初起多濕熱致病，若病程纏綿傷陰耗血致正氣損傷，病性由熱轉(zhuǎn)寒；若素體陽(yáng)虛，稟賦不足，腎陽(yáng)虛衰，氣化無(wú)力則內(nèi)生水飲；加之過(guò)食寒涼之品，脾陽(yáng)受損，健運(yùn)失職水濕內(nèi)停。此時(shí)若外感寒邪，寒濕最易相搏合而致病，故冬天常為濕疹復(fù)發(fā)與加重的季節(jié)[2]。臨床寒濕型濕疹患者常具有冬重夏輕特點(diǎn)及不同程度肺脾腎功能異常的癥狀[3]。

1.1 外感邪氣

寒濕型濕疹多由風(fēng)寒濕燥引發(fā)。巢元方《諸病源候論·瘡病諸候·瘡中風(fēng)寒水候》云：“凡諸瘡生之初，因風(fēng)濕搏血?dú)猓l(fā)于皮膚，故生也。若久不瘥，多中風(fēng)冷水氣。若中風(fēng)，則噤痙，中冷則難瘥，中水則腫也。[4]”此外還提到易致鱗屑皮損：“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢搔，搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理，復(fù)值寒濕與血?dú)庀嗖?。若其風(fēng)毒瓦斯多，濕氣少，故風(fēng)沉入深，故無(wú)汁，為干癬也”[4]168，風(fēng)邪具有升散之性。人身肺位最高，肺主氣，外合皮毛，故風(fēng)邪外受肺經(jīng)首當(dāng)其沖，衛(wèi)表為邪所郁，致皮膚發(fā)病。正如《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》載：“外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡。形如粟米，搔癢無(wú)度，抓破時(shí)，津脂水浸淫成片，令人煩躁、口渴、搔癢，日輕夜甚。[5]”

本病男女老幼皆可發(fā)病，寒為陰邪易傷陽(yáng)氣。冬季易受寒邪之害，肌表衛(wèi)陽(yáng)被遏，可見(jiàn)皮損粗糙肥厚色素沉著。其次陰寒之邪侵入陽(yáng)氣受損，失去其溫煦之功，易使經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢甚至凝滯受阻，并伴有鱗屑、皮疹色淡紅或暗紅。另外寒主收引，衛(wèi)陽(yáng)郁遏不得宣泄，毛竅腠理閉塞，故濕疹少見(jiàn)糜爛滲出且多伴有干燥粗糙瘙癢之象。正如汪機(jī)《外科理例·血風(fēng)瘡》所述：“一人每至秋冬。遍身發(fā)紅點(diǎn)如瘢。作癢。此寒氣收斂腠理。陽(yáng)氣不得發(fā)越。怫郁內(nèi)作也。[6]”

濕邪重濁黏滯，膠著難解，故寒濕型濕疹病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。寒濕二者皆為陰邪且易傷陽(yáng)氣?！峨s病源流犀燭·濕病源流》有言：“濕之為病，內(nèi)外因固俱有之。其由內(nèi)因者，則脾土所化之濕……水盛化為寒濕……其由外因者，則為天雨露、地泥水、人飲食與汗衣衫。[7]”受內(nèi)外之濕影響，濕邪易在皮膚間蘊(yùn)蓄，使陽(yáng)氣郁結(jié)不得分散，水谷精微運(yùn)布困難，肌膚失養(yǎng)乃生甲錯(cuò)瘙癢。

《醫(yī)原·百病提綱論》云：“寒搏則燥生。[8]”寒燥襲體，腠理閉塞，衛(wèi)陽(yáng)被遏，津液難以敷布，加之燥邪易致津液干燥，故肌膚失養(yǎng)亦重，涼燥型濕疹易見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)、瘙癢。寒邪易使氣機(jī)閉阻不通，不通則痛，故臨床上除有燥致濕疹癥狀外，還有疼痛更甚、惡寒等表現(xiàn)。

1.2 臟腑陽(yáng)傷

寒證是感受寒邪或陽(yáng)虛陰盛所表現(xiàn)的證候。內(nèi)寒是陽(yáng)氣溫煦氣化功能減退、虛寒內(nèi)生或陰邪彌漫的病理變化。陽(yáng)虛內(nèi)寒之人易患外寒，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。而寒邪的侵入必然導(dǎo)致人體臟腑陽(yáng)氣受損，久則引起內(nèi)生寒性病變。

1.2.1 寒濕內(nèi)伏，脾失健運(yùn) 脾為后天之本，氣血生化之源。脾陽(yáng)健運(yùn)為四肢百骸及筋肉毛皮提供充足的養(yǎng)料。若外感寒邪或過(guò)嗜生冷寒涼之品，久之亦傷脾陽(yáng)。水谷精微布達(dá)四肢受礙，易引起皮膚疾病。另一方面脾主運(yùn)化，在水液代謝過(guò)程中起主要作用，使之上行下達(dá)暢通無(wú)阻。脾陽(yáng)虛，難以運(yùn)化水濕、輸送水谷精微，必然導(dǎo)致水液困于肌膚，肌膚失養(yǎng)濕滯纏綿，與外寒合而致病。

1.2.2 肺失宣降，腠理郁閉 寒濕型濕疹的發(fā)生與肺功能失調(diào)息息相關(guān)。肺主皮毛，與腠理開(kāi)合關(guān)系密切。肺氣旺盛，衛(wèi)陽(yáng)溫煦，營(yíng)陰調(diào)和，玄府肌腠致密暢通，皮膚柔軟有光澤，不易感受外邪。肺臟嬌嫩，不耐寒熱，風(fēng)寒濕邪經(jīng)鼻、口直接侵入肺表，導(dǎo)致肺宣降失職，玄府開(kāi)閉異常。肺宣降失職，通調(diào)水道功能失常，寒濕停留在肌膚腠理。肌膚氣血不足，感受風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪氣，使寒濕內(nèi)不得散，表里不透，邪正相爭(zhēng)為患。正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》言：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅(jiān)緊，營(yíng)血泣，衛(wèi)氣去?！焙疂裥吐詽裾畹钠p通常以多發(fā)性水泡為特征，滲液多、皮疹暗紅或淺紅少汗或無(wú)汗、苔蘚樣改變、浸潤(rùn)肥大。肺宣降失職是其主要原因，腠理郁閉、肌膚出汗不順暢，水濕邪阻肌膚，當(dāng)用辛溫之法開(kāi)通腠理，因勢(shì)利導(dǎo)，邪從外解。此時(shí)患者如果還在雨水潮濕地工作或居住潮濕之地，則風(fēng)寒濕邪更易通過(guò)腠理侵襲肌表?！巴瑲庀嗲蟆?，陽(yáng)虛內(nèi)寒者，因衛(wèi)陽(yáng)之氣虛弱易招外寒并加重病情。

1.2.3 腎陽(yáng)虛衰，水濕難化 寒證的患者多有陽(yáng)虛體質(zhì)，同時(shí)患者治療常使用清熱藥、利濕藥。清熱解毒藥等皆苦寒，久服則傷陽(yáng)，而利濕藥久服皆傷其陰。陰陽(yáng)俱虧，元陽(yáng)重傷，寒自內(nèi)生。

腎主水，水濕滋生可責(zé)之于腎。《靈樞·本輸》曰：“少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，腎陽(yáng)不足必然會(huì)影響肺陽(yáng)。肺陽(yáng)虛不僅直接影響肺的生理功能，也會(huì)影響衛(wèi)氣之抗邪能力，使外寒更容易侵入身體引起濕疹。

腎為先天之本，脾為后天之本。脾主運(yùn)化，化生水谷精微，有賴腎陽(yáng)的推動(dòng)溫煦，脾陽(yáng)得以運(yùn)化，水濕邪氣才無(wú)以生。同時(shí)，由于脾與腎之間存在著“先天溫養(yǎng)后天，后天滋養(yǎng)先天”的關(guān)系，所以脾陽(yáng)虛的患者日久會(huì)累及腎陽(yáng)。

2 寒濕型濕疹的治療

外邪入侵是本病的主因之一，致病的關(guān)鍵是外邪停留不去。因此，祛邪外出、給邪以出路是治療的關(guān)鍵所在，“寒者熱之”“以熱治寒”是治療寒證的基本原則。治療上采用溫?zé)崴巵?lái)散寒治寒。根據(jù)寒證的來(lái)源是外感寒邪還是內(nèi)生之寒邪，分別采用溫陽(yáng)祛寒與外宣寒邪之法。

2.1 淡滲利濕，溫脾散寒

寒濕困脾，濕邪最為繾綣。祛濕關(guān)鍵在于補(bǔ)益脾臟，脾陽(yáng)充足，升降有序，濕邪才有出路。故調(diào)理脾胃、溫散脾寒、利濕為本病治療的第一大法，用藥上可重用入脾胃經(jīng)的溫中散寒藥，如附子、干姜、肉桂、小茴香等以溫化寒濕，也可配伍茯苓、白術(shù)等滲濕之藥，使寒濕水氣從小便而去。寒濕內(nèi)阻者，宜配伍芳香化濕藥(如藿香、佩蘭)或溫燥祛濕藥，寒凝經(jīng)脈者配以行氣活血藥，表寒未解者配以辛溫解表藥。脾胃氣弱用六君子湯或參苓白術(shù)散；升麻、葛根與柴胡都可升舉脾胃清陽(yáng)，對(duì)于清陽(yáng)不升的各種變證可辨證選用。升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯對(duì)于寒濕型濕疹治療療效顯著[9]。升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯中，蒼術(shù)溫燥苦烈，可燥濕祛風(fēng)散寒；白術(shù)、茯苓健脾利濕；防風(fēng)辛溫勝濕升陽(yáng)；又加入辛溫行散之品如吳茱萸、川芎、青皮等行滯散寒，直中病機(jī)。

2.2 辛溫發(fā)汗，開(kāi)通腠理

因腠理郁閉、肌膚汗出不暢，水濕邪阻肌膚，寒濕型慢性濕疹患者多無(wú)汗或少汗[9]，故當(dāng)應(yīng)用辛溫之法開(kāi)通腠理，因勢(shì)利導(dǎo)使邪從外解。對(duì)于此證可選用麻黃附子細(xì)辛湯加減[10]。方中麻黃主入肺與膀胱經(jīng)，上宣肺氣，發(fā)汗解表，可使寒濕之氣從肌腠而散，又能通調(diào)水道、下輸膀胱以利尿；附子、細(xì)辛功擅溫陽(yáng)化水、辛溫散寒；黃芪固表益氣。對(duì)于寒濕并重者，可選用防風(fēng)、羌活等祛風(fēng)勝濕藥，正如《金匱要略·痙濕暍病脈證》言；“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。[11]”

2.3 固護(hù)陽(yáng)氣，不忘通陽(yáng)

腎陽(yáng)為人身陽(yáng)氣之根，能溫煦全身臟腑，故脾腎陽(yáng)氣虛衰則溫煦失職，最易表現(xiàn)虛寒之象，而尤以腎陽(yáng)虛衰為關(guān)鍵。寒濕型濕疹的后期常伴腎陽(yáng)虛，需用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品。腎陽(yáng)充足自然全身臟腑得以溫煦，全身陽(yáng)虛諸證得以消除或改善。藥用附子、干姜、肉桂、鹿茸、淫羊藿等，方選麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯或金匱腎氣丸等。另外，對(duì)于某些久病而寒濕瘀重患者，可適量加減祛風(fēng)除濕藥及活血化瘀藥。方選桃紅四物湯、陽(yáng)和湯等，臨床治療腿部濕疹伴體倦惡寒者，方用真武湯加減[12]。方中附子溫腎陽(yáng)、散寒止痛，兼暖脾溫化水濕；茯苓滲濕；白術(shù)健脾燥濕；佐生姜溫散；白芍?jǐn)筷幮兴畾?，常加減配伍治療濕疹之要藥白鮮皮、苦參、防風(fēng)及地膚子等，療效顯著。

3 結(jié)語(yǔ)

濕疹是臨床常見(jiàn)疾病，寒冷天氣時(shí)容易發(fā)生寒濕型濕疹，受寒感冒時(shí)容易加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。濕疹之治療多從清熱、除濕、祛風(fēng)之法，然久用涼血、清熱、除濕而不效之慢性濕疹，應(yīng)跳出其固有思維，還應(yīng)關(guān)注久病和久治傷陽(yáng)的情況，詳加詢問(wèn)是否有畏寒肢冷、便溏、納呆等脾陽(yáng)虛之癥狀。臨床眾多醫(yī)家應(yīng)用溫陽(yáng)法取得了較好的療效。針對(duì)外感邪氣與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)的發(fā)病機(jī)制，采取不同的治療手段，預(yù)防該病的反復(fù)發(fā)作。隨著寒邪在濕疹中的作用越來(lái)越受到重視，相關(guān)的理論探討和臨床研究也將不斷豐富和拓展，為濕疹的治療提供了更多的治療依據(jù)。