陳鴻猷《管見醫(yī)案》證治經(jīng)驗探頤?

卜菲菲， 王 鵬

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)， 合肥 230012)

陳鴻猷，字長谷，安徽祁門人，生卒年不詳，清代新安醫(yī)學(xué)固本培元派的代表人物之一。其代表作《管見醫(yī)案》載醫(yī)案59則，多論及內(nèi)外婦兒諸科危重急癥的病證病機要點。每案診斷探本窮源，遣方用藥簡明切要，可資借鑒。近年來中醫(yī)古籍的保護傳承與整理利用工作隨著“中華醫(yī)藏”項目的實施已經(jīng)取得了巨大進展。據(jù)《中國中醫(yī)古籍總目》記載，《管見醫(yī)案》是中醫(yī)古籍稀有版本，其唯一版本為清代同治12年癸酉(1873)祁西陳氏刻本，藏于安徽省圖書館，目前僅《新安醫(yī)籍叢刊》對其進行了收錄，并未有過系統(tǒng)研究和總結(jié)。鑒于本書重要的文獻價值和當(dāng)前存世狀況，整理發(fā)掘與研究《管見醫(yī)案》具有重要的學(xué)術(shù)價值和傳承意義。

1 辨治思想

1.1 融會各家之學(xué)，尤宗張景岳

縱觀《管見醫(yī)案》，陳鴻猷為醫(yī)歷考古今方書，重視經(jīng)典，深研醫(yī)理?！豆芤娽t(yī)案·自序》有言：“方脈科中，軒岐、越人、仲景諸神圣書而外，又推大家、名家諸醫(yī)書。其書皆先由文理貫澈，而于三才庶物，陰陽寒暑，窮通苦樂，又體會明通。[1]”同時尊古師古而不泥古，在效法前賢的基礎(chǔ)上靈活變通。《管見醫(yī)案·醫(yī)書傳道說》中有言：“醫(yī)道之書皆示活法，不著呆相，呆相視之皆庸流，活法視之則傳道矣。[1]2”陳鴻猷尤為推崇張景岳之說，立論多取法《景岳全書》，對于理陰煎、鎮(zhèn)陰煎、服蠻煎等張景岳之方更是應(yīng)用靈活。《管見醫(yī)案》中多次引用《景岳全書》的條文和經(jīng)典方藥，其闡發(fā)的“人身陰陽水火說”[1]1，深受張景岳思想的影響。認為“天地一大父母，人身一小天地”，天地人萬物皆是整體，人與天地陰陽相通，并深入論述陰陽互根之理。他提出：“天為陽，天一生水。天位乎上，則所生之水自位乎上……水為陰，生于天之陽，則陽為陰之根”“坎水卦中盡是陽爻，離火卦中盡是陰爻，水中自有元陽真火也”。臨證辨脈同樣以陰陽為指導(dǎo)，“人之四肢右強于左，診則沉候是其應(yīng)，有尺脈為有根，沉按不絕為有根，否則為無根不吉”。基于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中“水火者，陰陽之征兆也”的思想，并提出：“水在上，火在下，則成既濟之卦而升生；火在上，水在下，則成未濟之卦而降死矣”，強調(diào)人體陰陽升降有序的觀點，即“陰陽水火一體”觀，所謂“無病之人，在上之火能降于下，在下之水能升于上”。

1.2 詳審內(nèi)外虛實，貴在診脈

審證求因、審因論治是中醫(yī)治病的基本原則。陳鴻猷臨證應(yīng)權(quán)衡邪正虛實、明辨標(biāo)本緩急，尤其對于真假疑似的復(fù)雜病證更要如此，方不致誤。如“男子年十七微熱便溏”案，患者夏秋間病微熱、便溏、體倦怠、不嗜飲食，前醫(yī)治療后出現(xiàn)腹脹如鼓不能耐的征象。如此瀕危之疾，陳鴻猷細加辨證，以脈色為依據(jù)，遵張仲景“知犯何逆，隨證治之”之旨，認定脈軟緩者定是濕郁，非脾虛也，此乃“大實有羸狀”是也。遂以燥濕健脾為治，徑投香砂平胃散一劑脹散，再劑濕邪得藥而下也。本案貴在抓住疾病本質(zhì)治療，藥中肯綮，挽狂瀾于既倒。

陳鴻猷辨證精微之處也體現(xiàn)于脈診上[2]。深研脈理、憑脈辨證是臨證診斷疾病的重要特色。認為脈診是辨證和遣方用藥的前提，同時也反映了醫(yī)者的臨證水平?！豆芤娽t(yī)案·醫(yī)書傳道說》即指出脈診的重要性：“夫經(jīng)無權(quán)不用，權(quán)無經(jīng)不行，二者所以示人用方藥治病必合癥脈，若遇重癥危癥及疑難癥，分寒熱虛實之真假，則必合四診，多憑脈而用藥，舍脈則猶水母之無蝦也。故方脈科貴會四診，尤必于脈細會其真，切至得心應(yīng)手之候方可言醫(yī)，不容以一毫欺己而誤人也。然，間有舍脈從癥，又為臨診之變通焉。[1]2”

《管見醫(yī)案》中以脈統(tǒng)證，從脈用方的醫(yī)案多達51則，如“疑難癥必憑脈而下藥也”[1]15“癥雖重脈尚無虞”[1]10等。同時對于脈象的論述也頗具特色，“診其脈左寸、尺皆無，左關(guān)微而依稀模糊，不分至數(shù)”[1]6“脈四至，右部按之無力，左寸、關(guān)微，尺脈不見”[1]15“脈洪數(shù)，按之無力，重按漸微如無脈者”[1]25等，其中三則醫(yī)案更是集中體現(xiàn)其脈學(xué)理論精華。如陳鴻猷指出對于產(chǎn)后發(fā)熱要結(jié)合癥脈的情況，如果是“風(fēng)寒滯食癥脈不虛者”，可以用消散的方法，“小虛者”可以在補中的同時進行消散，“大虛者”則必須重視顧護其本。如果不是“風(fēng)寒滯食脈癥”的情況，卻表現(xiàn)出“脈虛大數(shù)滑無力”，認為這是陰陽無所附而導(dǎo)致的發(fā)熱，故常以“六味丸料加炮姜一錢，紅棗四枚煎服”，取效甚捷。又如對于“脈洪大鼓指，按之如無”的情況，陳鴻猷常投十全大補湯，加以一錢多的肉桂以收斂其脈。如果之后“脈變細脫”，則急投大劑量的參附湯峻補元陽以救暴脫；對于“脈洪大，無論按之無力或轉(zhuǎn)微小”，陳鴻猷指出這是由于“陰虛陽無所附也”，選用“桂附八味丸料，候冰冷與服”。以上這些危重的證候，必須要根據(jù)脈象來進行用藥，細審病機，如迷于假象則會禍不旋踵，這些都極大地豐富了中醫(yī)脈學(xué)理論，為臨床用脈診辨證處治提供了新思路。

1.3 重視脾胃氣血，善用溫補

陳鴻猷推崇李東垣的脾胃觀，臨證注重顧護脾胃元氣，并效法葉天士善用甘潤溫補之藥以及血肉有情之品以補益脾胃，如用鹿角膠水烊化為丸、接服河車丸等。又如《管見醫(yī)案》中記載7則兒科醫(yī)案，其中“脾弱不能推送藥餌之小兒外感”案[1]20，強調(diào)小兒尤其要注重顧護脾胃。小兒“肝常有余，脾常不足”。陳鴻猷指出小兒感風(fēng)寒如果是“表熱去后又發(fā)熱”，主要是由于“表里俱虛，氣不歸元而陽浮于外，再熱非熱癥也”，陳鴻猷常在六神散的基礎(chǔ)上化裁，并加早米一匙煎補脾和胃，則陽氣收斂而身涼矣。如果是熱甚者則加少量升麻、知母，名銀白湯。對于小兒飲食積滯，陳鴻猷認為開始適宜服用香砂平胃散，可以加上生麥芽、炒神曲之品，如果兼有肉食積滯則更加焦山楂煎服一劑。第二天不論是否消除食滯，都投以香砂六君一劑或二三劑，多應(yīng)手奏效。如果因為食滯尚未服用藥物而吐瀉明顯，則說明滯食已自行消動，這時不可服用平胃散，但投以香砂六君而愈。陳鴻猷常以此法為治每多效驗，誠可效法。

同時，陳鴻猷重視日常飲食對調(diào)養(yǎng)脾胃之病的重要意義：“一婦年五十眩暈”案中記載：“后患之免在于調(diào)攝，補虛莫妙于米、肉，與脾胃最相宜者，藥不及也，名賢蘇公東坡曰：食能養(yǎng)人不能醫(yī)病，藥能醫(yī)病不能養(yǎng)人”[1]27，這里強調(diào)飲食調(diào)理脾胃的重要性均是經(jīng)驗之談，足資臨證借鑒。

清代新安固本培元派醫(yī)家均宗“參芪術(shù)佐姜附”的用藥方法，溫補扶陽之義更為明顯，陳鴻猷是其中的典型代表[3]。新安醫(yī)家在處理陰陽失調(diào)的具體手段上強調(diào)“扶陽益陰”，即使是陰陽兩虛的病證也倡導(dǎo)溫陽補氣為先，仿“陽生陰長”之意[4]。《管見醫(yī)案》中溫補醫(yī)案頗多，59則醫(yī)案中以溫補為大法的有34案。如黃土湯溫陽健脾、益氣攝血治療便血案；當(dāng)歸補血湯補氣生血治療發(fā)熱譫語案；十全大補湯加附子治療元氣大虛、浮陽于外案等[5]。陳鴻猷臨證多以固本培元為大法，但絕不拘泥于此，如“侄盛殷痢疾”[1]11案：患者于秋8月患痢疾，每晚如圊二三十次，前醫(yī)以溫補之法誤治8 d后愈醫(yī)愈劇。病家請陳鴻猷來共診，陳鴻猷以“侄口唇鮮紅，面色鮮澤而帶赤，脈滑大而數(shù)，色脈皆熱”為據(jù)，采取清熱燥濕、涼血止痢之法，雖前醫(yī)切阻勿服，然陳鴻猷臨證有膽有識，堅用神效東風(fēng)散而獲桴鼓之效。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 治本陰陽，善用甘溫之品

陳鴻猷臨證用藥善用甘溫之品，《管見醫(yī)案》中參術(shù)同用的醫(yī)案6則，參術(shù)芪同用的15則，其中補中益氣湯8則，使用附子或肉桂11則。其立足于補益陽氣的同時，也重視陰陽平衡，如使用《景岳全書》鎮(zhèn)陰煎一方治療“予季弟應(yīng)晨婦頭面腫痛”[1]17案。方中熟地黃滋腎水以固本，真陰充足則陽有所附，附子補火助陽，肉桂引火歸元，3味藥相輔相成，陰陽并補，虛陽得靜，正所謂“善補陽者，必陰中求陽”。再如“予長女發(fā)熱譫語”[1]14案投以當(dāng)歸補血湯，黃芪六錢、當(dāng)歸一錢乃從陽補陰之意，正所謂“善補陰者，必陽中求陰”，這些都足見陳鴻猷治病本于陰陽以及對溫補之法的靈活運用。

2.2 巧用單方、驗方

陳鴻猷臨證善用單方驗方，常以精簡之方藥駕馭繁雜之病癥，藥少力專，舉重若輕，如用艾煎丸、用醋煎散、古方勝金丸等?！按文泄庋噙滥婊柝省盵1]4案中記載患者突發(fā)呃逆，三日夜不止，至申刻陡然發(fā)昏厥、汗大泄、兩手踡曲不能伸、十指緊匕捏拳不能開、脈遲弱。陳鴻猷急投肉桂五分治療此陽虛呃逆，以奏溫陽補虛、引火歸元之效，一劑而愈?！坝枧f尿血”[1]4案中，患者素體虛極，陽虛陷下導(dǎo)致尿血，陳鴻猷以單味鮮河車為丸大補氣血，填精益髓，宗法“陽生陰長，生化無窮”之真諦。再如“一孕婦偶感風(fēng)寒”[1]22案中，陳鴻猷強調(diào)蔥豉湯對于孕婦感寒的效驗，并指出：“大凡孕婦雖有表證與寒嗽，大忌表散藥，犯之多至隕胎，母亦難保，惟蔥白皆能治之，且于胎無害”。

2.3 四時辨證，因時給藥

天時氣候之變化會直接影響到疾病，故陳鴻猷認為醫(yī)貴變通，因時給藥、藥證相合才能收到應(yīng)有的效果。如“山口廣生弟之子不言不語不能動”[1]5案載，一患者向來喜歡游獵，夏秋間患重病，治療月余效果不佳，臥床8 d不食不語，且不能扶動，動則瞑眩。前醫(yī)補瀉溫涼法齊用皆無效。陳鴻猷細察病情，判斷夏秋季節(jié)濕熱明顯，雨水較多，加之患者喜歡游獵，諸多因素導(dǎo)致容易被濕熱病邪侵犯。診其脈惟左邊關(guān)脈數(shù)實大，按之如大豆一粒，搏指有力，遂以龍膽瀉肝湯清泄?jié)駸?，是謂藥證相合。上清肝膽實火，下瀉肝膽濕熱，切中病機直達病所，服2劑獲效。后以六味地黃湯善其后以滋補肝腎之陰，此案為名方龍膽瀉肝湯成功運用的范例[7]。

3 典型病案

3.1 舍癥從脈之衄血案

予先大人，幼年貧甚，艱衣鮮食，事耕鋤，十五六歲時暑月種植得衄血癥，自此每夏秋之交便衄作。數(shù)年后，服賈遠涉，夏秋間于衄癥外漸加肢冷，便燥如羊屎，口中干熱有細瘡，自以為火熱，以黃連切片接坎以一二片含之。23歲在廣州佛山鎮(zhèn)茶行時，有一醫(yī)同行伴住多月，見大人口屢動問：“食何物？”答云：“黃連片。”兼告以數(shù)癥。醫(yī)診其脈遲微，為之一驚，約詰朝復(fù)診開方，乃以熟地三錢，焦白術(shù)三錢，炙甘草一錢五分，牛膝三錢五分，山藥二錢，熟附子二錢，炮姜二錢、肉桂一錢，教以水煎候冷服，接服10劑當(dāng)愈。遂服至6劑諸有大效，10劑果愈。自后夏秋間衄及諸癥將作遂照方煎服2劑，或一年一服或二三服皆效。為陰盛于下，迫陽于上，犯其清道，用引火歸原法也[1]3。

按：疾病千變?nèi)f化，病情復(fù)雜多樣，最多真假疑似，而治病求本是中醫(yī)治病的基本原則。本案患者因便燥如羊屎，口中干熱有瘡，被誤診是火熱致衄。陳鴻猷憑“脈遲微，肢冷”診斷為真寒假熱之證，并遵《素問·至真要大論篇》“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也”之訓(xùn)，以引火歸元立法，故用熟地黃補五臟之真陰、填髓益陰；牛膝補益肝腎，引諸藥下行。在大量滋培腎水藥物之中，佐以熟附子、肉桂、炮姜之品溫陽散寒，取“陰中求陽”之意。熱藥冷服防止寒熱格拒，屬“治寒以熱，涼而行之”，諸藥合用寒邪消散、真陽歸宅而火自平也。正如《景岳全書·傳忠錄陰陽篇》所言：“陰根于陽，陽根于陰，凡病者有不可正治者，當(dāng)從陽以引陰，從陰以引陽，各求其屬而衰之……又如引火歸源，納氣歸腎，從陰引陽也，此即水中取火，火中取水之義。[8]3”

3.2 舍脈從癥之嘔吐案

壬申年8月朔日，有族侄鎮(zhèn)序，曾讀書入庠，年二十三。來診面色鮮澤，唇紅，精神微不如舊。言“近日胸膈不利，甚則痛如刀割針刺，前日至今嘔吐清水，繼嘔黃水，味帶苦，其水著地，內(nèi)有淡紅碎肉二三十點，大者如苦株，小者如蓖麻子，日夜吐出10余次，皆如是，村人以為奇癥未經(jīng)聞見者”。予診其脈四至，右部按之無力，左寸、關(guān)微，尺脈不見。予曰：“例云：上部有脈，下部無脈，其人當(dāng)吐不吐者，死”。遂據(jù)脈用溫胃止嘔小劑，頭煎甫飲畢，予忽憶《醫(yī)通·胃脘癰篇》，即止其次煎曰：“此宜舍脈從癥，先治標(biāo)”。換用《金匱》排膿散：桔梗一錢，炒白芍一錢，炒枳殼五分，煎沖雞子黃一個。服兩劑而吐止，胸痛亦十愈八九，脈仍如前而微腫，左腫較重。又換用八珍，加黃芪、陳皮、半夏、金銀花4劑而諸癥痊愈[1]15。

按：《景岳全書·脈神章》中有云：“凡治病之法，有當(dāng)舍癥從脈者，有當(dāng)舍脈從癥者，蓋癥有真假，癥有真假，凡見脈癥有不相合者，則必有一真一假隱乎其中。[8]54”本則醫(yī)案記錄了陳鴻猷反復(fù)思量和取法試探的過程。患者胸膈不利，甚則痛如刀割、針刺，時犯嘔吐。陳鴻猷原先憑脈辨證，投以小劑量溫胃止嘔之品，后又再次揣度病情，認為本案患者吐結(jié)膿尚系輕癥，宜舍脈從癥，先治標(biāo)遂改投《金匱》排膿散，2劑而吐止，后以八珍湯加黃芪、陳皮、半夏、金銀花4劑而諸癥痊愈?？梢娭挥腥娣治鏊脑\信息，靈活辨證才能避免誤診誤治?？v觀本案，陳鴻猷臨證用藥反復(fù)斟酌，不可謂不慎重。排膿散方藥精簡，往往容易被忽視甚是可惜，而陳鴻猷巧用此方治療疑難雜癥，確是閱歷有得之見。誠如其在《管見醫(yī)案·醫(yī)書傳道說》中所云：“然間有舍脈從癥，又為臨診之變通焉。[1]2”案后陳鴻猷詳細闡述不同程度的嘔吐具體應(yīng)該如何治療。本案患者屬于輕癥，故使用排膿散治其標(biāo)。如果是吐結(jié)膿如蜆肉，而痛甚無休歇者則為重癥，可用射干湯或用犀角地黃湯加銀花、連翹。吐止后可以服用原方太乙膏丸，每服10余丸。虛體虛弱者可以用八珍湯加黃芪、銀花、連翹予以調(diào)補。

4 結(jié)語

《管見醫(yī)案》集中體現(xiàn)了陳鴻猷行醫(yī)40余年學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗，59則醫(yī)案內(nèi)容可謂醫(yī)案遺珍。本書脈案精簡，立意深遠，有案有方，有繼承有創(chuàng)新，對于固本培元學(xué)說的發(fā)展具有拓展性的貢獻，同時對后世醫(yī)家臨證具有重要的指導(dǎo)意義，值得進一步研究。新安醫(yī)學(xué)多臨床大家，注重實踐經(jīng)驗總結(jié)，以古籍的形式留存了大量醫(yī)案，為中醫(yī)藥學(xué)術(shù)傳承發(fā)展做出了重大貢獻。發(fā)掘整理與研究《管見醫(yī)案》，既能促進這一新安珍本醫(yī)籍的流傳與保護，又便于后人從新安醫(yī)籍寶庫中汲取更多前人的經(jīng)驗，可為當(dāng)下中醫(yī)藥防治重大疑難疾病提供有益的啟示。