半夏瀉心湯證“木乘土”病機(jī)探析?

鄧 菊， 馬俊杰， 王紫薇， 周春祥

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院， 南京 210046)

半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱……柴胡湯證仍在者，復(fù)與柴胡湯……但滿(mǎn)不痛，此為痞，柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯。”半夏瀉心湯條文從屬于小柴胡湯證誤下后的3種轉(zhuǎn)歸及治療之一，但對(duì)其病機(jī)的探討卻多囿于中焦脾胃寒熱之說(shuō)，一定程度上偏離了原條文小柴胡湯誤下之意，臨床上該方可用于土虛木乘，并多伴見(jiàn)膽熱胃寒之證[1]，但目前對(duì)此認(rèn)識(shí)闡述較少，本文就此進(jìn)一步對(duì)半夏瀉心湯證病機(jī)進(jìn)行探討。

1 寒熱異性，諸家爭(zhēng)鳴

“寒熱錯(cuò)雜”是對(duì)半夏瀉心湯證病機(jī)的最常見(jiàn)解讀[2]，但寒熱本是相反屬性，何來(lái)錯(cuò)雜之說(shuō)？或言胃熱脾寒[3]，或言上熱下寒[4]，或言胃熱腸寒[5]。《傷寒論》原文對(duì)半夏瀉心湯的癥狀描述僅“但滿(mǎn)不痛”4字，并未言及寒熱，寒熱之說(shuō)多為以方測(cè)證所得，就半夏、干姜之辛溫，黃連、黃芩之苦寒而言，但參、棗、草三藥甘補(bǔ)之用卻難以以寒熱二性歸屬。因此，歷代醫(yī)家對(duì)該方證中焦虛弱、升降失司的病機(jī)認(rèn)識(shí)較為統(tǒng)一，故現(xiàn)臨床上多用于中焦病癥。如成無(wú)己在《傷寒明理論》中認(rèn)為，半夏瀉心湯證病機(jī)為“胃氣空虛，客氣上逆”[6]；許宏在《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》中言該方：“本屬柴胡湯，反以他藥下之，虛其脾胃，邪氣所歸，故結(jié)于心下。[7]”但注家對(duì)于客邪的理解卻有不同的見(jiàn)解，或言痰熱內(nèi)生[8]，或陰火上乘[9]，莫衷一是。

2 溯本求源，補(bǔ)虛瀉實(shí)

2.1 病變基礎(chǔ)——亢害承制

基于天人相應(yīng)之理，當(dāng)法四時(shí)五行而治。肝膽屬木，喜條達(dá)惡郁滯，脾胃屬土，主承載受納?！端貑?wèn)·六微旨大論》言：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。[10]”少陽(yáng)甲木，根于胃土，土弱逢木必為傾陷，蓋木病傳土，所謂病則傳其所勝，治以抑木扶土法?！端氖バ脑础费裕骸拔焱敛唤?，辛金逆行，收氣失政，故相火上炎……手足陽(yáng)明，其氣本燥，木火雙刑。則燥熱郁發(fā)，故少陽(yáng)之病，多傳陽(yáng)明。[11]”木土兩臟兩腑生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。

小柴胡湯為少陽(yáng)病代表方，見(jiàn)于《傷寒論》第96條，以“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食”四證為少陽(yáng)病本證。少陽(yáng)經(jīng)氣郁遏，膽胃不降，故見(jiàn)“胸脅苦滿(mǎn)”；胃以倉(cāng)廩之官而被甲木之邪所侵，故見(jiàn)“心煩喜嘔”“嘿嘿不欲飲食”。膽喜犯胃，少陽(yáng)病證可常見(jiàn)胃氣上逆之嘔吐，受承失職之納谷不香等胃腑生理功能失常癥狀。因此，小柴胡湯除柴胡、黃芩清泄膽熱、瀉少陽(yáng)膽木之郁外，半夏、生姜降胃止嘔，人參、甘草、大棗善入中焦以甘補(bǔ)胃氣，半夏、人參配伍乃大半夏湯之意，通補(bǔ)陽(yáng)明以達(dá)到培土而御木來(lái)乘襲、安胃土以和膽木的目的。

2.2 立足原文——誤下成痞

少陽(yáng)為樞，經(jīng)在二陽(yáng)三陰之間，陰陽(yáng)交爭(zhēng)，若經(jīng)失治誤治易于傳變。如《傷寒論》第146條所言，小柴胡湯證誤下后可見(jiàn)小柴胡湯證本證、結(jié)胸證、痞證三種不同的轉(zhuǎn)歸?！氨緦俨窈鷾?，反以他藥下之。虛其腸胃，邪無(wú)所歸，故結(jié)于心下，重者成結(jié)胸，心下滿(mǎn)而硬痛也。輕者為痞，滿(mǎn)而不痛也”[7]。半夏瀉心湯所主的痞證見(jiàn)“但滿(mǎn)不痛”，痞為虛邪，尚未與在內(nèi)之水飲痰濕等有形實(shí)邪互結(jié)，有別于結(jié)胸證。病機(jī)為素體中陽(yáng)不足，或誤下傷及中陽(yáng)，最終出現(xiàn)少陽(yáng)表邪內(nèi)陷，郁而化熱，木壅乘土，戊土不降，己土不升，中焦斡旋失司，故成中滿(mǎn)而痞之證。

半夏瀉心湯方由小柴胡湯加減變化而成，治仍不離少陽(yáng)，小柴胡湯去柴胡加黃連，干姜易生姜。該方以干姜、半夏之辛，散中焦痞氣；黃芩、黃連之苦，瀉少陽(yáng)痞熱；誤下之后，中氣已虛，人參、甘草、大棗以補(bǔ)中虛?？虑僭凇秱畞?lái)蘇集》中將三瀉心湯所主的痞證分屬三陽(yáng)：“在少陽(yáng)用半夏為君者，以誤下而成痞，邪已去半表，則柴胡湯不中與之……名曰瀉心，實(shí)以瀉膽也”[12]，說(shuō)明半夏瀉心湯乃少陽(yáng)傳陽(yáng)明之并病，少陽(yáng)郁熱兼胃虛不足。

2.3 配伍煎煮——苦辛并進(jìn)、去性存味

痞者否也。否卦為《周易》六十四卦之一，天地不交則成否，天氣不降，地氣不升，升降不調(diào)，痞塞不通?！夺t(yī)方考》言半夏瀉心湯證之痞為“以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞于中，如天地不交而成痞，故曰痞。[13]”病由少陽(yáng)傳及陽(yáng)明，則去柴胡易半夏為君。

半夏入足陽(yáng)明胃經(jīng)，“泄心下之痞滿(mǎn)，善調(diào)胃”[14]，味辛行散開(kāi)泄，助肝膽條達(dá)之性，與人參配伍則取大半夏湯之意，起通補(bǔ)陽(yáng)明、和胃止嘔降逆之功，一藥三用。干姜味辛，助君藥半夏之開(kāi)散，“辛走氣，散痞者必以辛，故以半夏、干姜為佐，以分陰而行陽(yáng)也”[6]，且入中焦脾胃兩經(jīng)，溫中散寒。黃芩味苦性寒主降泄，入足少陽(yáng)膽經(jīng)，“泄甲木而止上嘔，除少陽(yáng)之痞熱”[14]60，切合病機(jī)且正中肯綮。黃連味苦性寒，“凡六腑以通為補(bǔ)，黃連味苦能降”[15]，暗合通補(bǔ)胃氣之理，合黃芩之苦寒有降瀉之用，降陽(yáng)而升陰也，苦辛相合能降能通?！坝ㄉ舷?，交陰陽(yáng)，必和其中”[16]。人參味甘，“輔胃開(kāi)痞，扶胃有益”[15]81；大棗味甘，療脾胃衰損；甘草氣平，性緩，“培植中州，養(yǎng)育四旁，交媾精神之妙藥，調(diào)濟(jì)氣血之靈丹”[14]1。三藥以甘補(bǔ)中焦，且人參、干姜、甘草寓張仲景理中之意，回旋上下之氣機(jī)，復(fù)健運(yùn)之力，即“中氣得和，上下得通，陰陽(yáng)得位，水升火降，則痞消熱已”[6]之謂也，標(biāo)本兼顧。

徐洄溪有言：“凡藥之用，或取其氣，或取其味……各以其所偏勝而即資之療疾，故能補(bǔ)偏救弊，調(diào)和臟腑。[17]”《傷寒論》中“瀉心湯”有五，而煎煮方法各異。大黃黃連瀉心湯采用泡服之法，取大黃黃連寒涼之氣，輕清上行而去其苦泄之味，使其瀉上焦之痞熱，不至藥過(guò)病所。附子瀉心湯中大黃、黃連、黃芩三藥仍宗“取其氣，薄其味”之法，漬取其汁，附子另煮取汁，取其辛熱厚味，以助內(nèi)虛之陽(yáng)。尤在涇言：“方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也。[18]”

半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方均采用“去滓，再煎”之法，歷代醫(yī)家多以久煎調(diào)和寒熱藥性注解。但綜觀(guān)“瀉心湯”煎煮法而言，此法確含“取其味，薄其性”之意。此三瀉心湯主證均見(jiàn)中焦胃痞，氣機(jī)升降失常，痞塞不通，當(dāng)以取半夏、干(生)姜之辛散，黃連、黃芩之苦降之用為主，以調(diào)暢氣機(jī)?！秱鲆伞分杏蓄?lèi)似論述：“綜觀(guān)此方，除半夏辛燥開(kāi)結(jié)外，就只有干姜與芩、連了。所以干姜與芩、連的真正用意不在寒與熱，而是取干姜之‘辛’與芩、連之‘苦’，辛開(kāi)苦降以瀉心消痞。這就是中醫(yī)組方中‘舍性取用’(味)的用藥思維特點(diǎn)”[19]。去滓再煎的特殊煎煮方法使該方取其辛散苦降之味，而非寒熱之性，以復(fù)膽木升發(fā)、胃土下降之性，而使郁熱得除，中焦痞滿(mǎn)得消。

3 沿用古方，守正創(chuàng)新

清代醫(yī)家葉天士所著《臨證指南醫(yī)案》一書(shū)中，在脾胃病門(mén)之外另開(kāi)木乘土門(mén)。華岫云言：“恐醫(yī)者但認(rèn)為脾胃之病，不知實(shí)由肝邪所致”[15]83，強(qiáng)調(diào)從肝膽論治脾胃病的必要性。

《臨證指南醫(yī)案·木乘土》王五五案：“噦逆舉發(fā)，湯食皆吐。病在胃之上脘，但不知起病之因由。據(jù)云左脅內(nèi)結(jié)瘕聚，肝木侮胃，明系情懷憂(yōu)勞，以致氣郁結(jié)聚。久病至頗能安谷，非純補(bǔ)可知，瀉厥陰以舒其用，和陽(yáng)明以利其腑。[15]80”其處方以川楝子皮、半夏、川連、姜汁、左牡蠣、淡吳萸。本案以噦、吐等胃氣上逆癥狀為主證，但細(xì)析其病因卻系肝氣郁結(jié)，以致左脅瘕聚、病久則“肝木侮胃”。故處方系半夏瀉心湯化裁，以川楝子、黃連之苦寒瀉肝膽之郁熱；半夏之辛散肝木之郁結(jié)；姜汁在辛散之余，尚有和胃止嘔之功；牡蠣、吳萸平肝逆、抑木扶土，即“藥取苦味之降，辛氣宣通矣”之意。

《臨證指南醫(yī)案·木乘土》王氏案：“寡居多郁，宿病在肝，邇?nèi)帐钚吧钊?，肝病必?lái)犯胃。吐蛔下利得止，不思谷食，心中疼熱，仍是肝胃本癥。[15]81”制方人參、川連、半夏、姜汁、枳實(shí)、牡蠣。本案患者肝郁日久，郁久化熱。長(zhǎng)夏時(shí)節(jié)，濕氣蒸蘊(yùn)，同氣相求，內(nèi)外引邪。土虛以致肝木來(lái)犯，見(jiàn)肝胃不和之證。葉天士有云：“胃腑以通為補(bǔ)，故主之以大半夏湯，熱壅于上，故佐姜連以瀉心”[15]81，另加枳實(shí)開(kāi)痞、牡蠣平肝，全方以瀉肝和胃為法。

上兩案均以木乘土、少陽(yáng)之邪病及陽(yáng)明為基本病機(jī)，方以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方加減，根據(jù)胃虛與否運(yùn)用人參等甘溫益胃之藥。若肝逆較甚，有動(dòng)風(fēng)之慮，如“木乘土門(mén)”唐案[15]80，合以川楝子助黃連清肝，加以白芍柔肝，牡蠣平肝息風(fēng)。若熱甚傷津、胃汁消爍則減少辛燥之品，同時(shí)注意固護(hù)陰津。如“痞門(mén)”劉案[15]97，辛開(kāi)藥不用半夏、干姜，僅用生姜，同時(shí)加白芍、烏梅酸甘滋陰以復(fù)津傷。

4 結(jié)語(yǔ)

半夏瀉心湯方名“瀉心”實(shí)指心下部位、上腹部也，瀉心湯為瀉該部位之邪氣，消除心下部位痞滿(mǎn)的病理狀態(tài)，現(xiàn)今廣泛地用于治療以“痞、嘔、利”為主證的脾胃消化系統(tǒng)疾病[20，21]?！胺蛑挝床?，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”所包含的抑木扶土的治法，是指導(dǎo)該方運(yùn)用的內(nèi)在理論基礎(chǔ)。如《古今名醫(yī)方論》云：“胃居心下，心下痞者，胃痞也。不曰瀉胃，而曰瀉心，恐混以苦寒，傷其胃陽(yáng)，又誤為傳入陽(yáng)明，以治陽(yáng)明之法治之也。此仲景之微旨也。[22]”但因該方寒溫并用、攻補(bǔ)兼施的組方結(jié)構(gòu)，使歷代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)存在較大的偏差，多停留于寒熱錯(cuò)雜之表象，而忽略了內(nèi)在的臟腑病理聯(lián)系及病邪傳變過(guò)程。本文以少陽(yáng)郁熱兼胃虛不足為半夏瀉心湯病機(jī)進(jìn)行補(bǔ)充討論，以期為該方今后的臨床運(yùn)用提供更好的參考指導(dǎo)作用。