2020—2022年中醫(yī)病因病機學說研究進展?

盧紅蓉， 劉孚嘉， 賈海驊， 李海玉， 于智敏

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

中醫(yī)病因病機理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，病因病機理論的創(chuàng)新一直是中醫(yī)臨床現(xiàn)代疾病診療以及中醫(yī)理論創(chuàng)新的主體。近年來病因病機理論研究引起廣大中醫(yī)學者的關(guān)注，現(xiàn)將2020—2022年6月病因病機學說相關(guān)研究進展綜述如下，以為進一步研究提供借鑒。

1 病因?qū)W說研究

1.1 外感病邪致病研究

六淫和疫毒是外感病邪的兩大組成部分，近年來關(guān)于六淫與疫毒的基礎(chǔ)研究主要集中在概念內(nèi)涵、外感邪氣致病的動物模型、外感病邪致病機理的實驗研究以及與臨床疾病的關(guān)系等方面。

1.1.1 六淫的概念內(nèi)涵探討 風為六淫之一，在中醫(yī)病因理論中風邪內(nèi)涵豐富。賀娟[1]對風的內(nèi)涵做了進一步探討，認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“風”是多層概念的混合，有廣義、狹義之別，還有氣化、氣候之分。首先，風為外在邪氣之總稱，如風為百病之始、風為百病之長、風為陽邪故先傷上等；其次，風為運氣之氣化概念，如“風勝則動”屬于病機學范疇。而后世望文生義，將諸多層面的“風”與作為氣候要素六淫之一“風”的內(nèi)涵混雜，導致概念的玄化和理論混亂，以及與臨床客觀實際脫節(jié)。黃俊偉[2]指出暑、熱、火在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中?？赏ㄓ?，目前存在暑與熱、火、濕等概念原文涵義違背、混淆的情況；此外，暑濕未必一定相兼，當結(jié)合具體情況來判斷。張舒雯[3]認為，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的氣候性病因認識是以寒暑為主，風燥僅作為補充要素，而濕往往因需較長時間作用于人體而致病，故劃歸為環(huán)境性因素，并非現(xiàn)今一并混為氣候性病因。

1.1.2 六淫致病臨床機理探討 六淫侵襲人體如何發(fā)病，發(fā)病后疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等機理探討一直是學者們關(guān)注的問題。關(guān)于寒邪樊欽華[4]指出，寒邪致病分為直接損傷陽氣的“寒傷”和在陽傷基礎(chǔ)上繼生他證的“寒化”，陽氣含量是寒證最終轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵要素。范藝齡[5]對以寒咳為特征的咳嗽變異性哮喘患者以三焦辨治，并提出“寒留三焦”的診療思路。王曉梅[6]認為“寒濕”兼邪是以濕邪為本兼具寒邪的性質(zhì)，侵襲人體導致的是濕??；寒濕兼邪以“冒、傷、中”的方式侵襲人體，且其病勢逐漸加重，寒濕致病往往只在氣分傳變，只有在發(fā)生變病以及壞病的情況下才可出現(xiàn)血分證候。

對于火熱邪氣蔣里等[7]指出，心理壓力及高脂、高能量飲食以致內(nèi)生火熱、氣機受阻是糖尿病發(fā)病不可忽視的病機，火熱傷氣在2型糖尿病發(fā)生發(fā)展中具有重要地位。吳潔[8]整理古籍文獻發(fā)現(xiàn)，風火寒濕燥是引發(fā)梅尼埃病的重要病因，尤以風火痰濕為著，向內(nèi)則與肝膽脾胃關(guān)系密切。

對于燥邪致病，胡紫騰[9]認為內(nèi)外燥均為濕疹發(fā)生的重要原因，內(nèi)燥傷肺、脾、肝、腎、心，使皮毛不潤、津液化生乏源，火郁傷陰，陰虛體質(zhì)與外燥合邪則使病情復雜纏綿，臨床施治時當予以重視。

1.1.3 六淫致病實驗研究 除概念內(nèi)涵、臨床疾病關(guān)系探討外，學者們對六淫致病的機理也做了不少實驗研究。褚劍鋒[10]認為寒邪所致血瘀多由于天氣或季節(jié)性變化所致，血管舒縮功能障礙及血流動力學改變是形成血瘀的基礎(chǔ)，凝血功能障礙則是其病理生理學機制。單曉梅等[11]通過對照給予不同環(huán)境溫度的大鼠死亡率及熱休克蛋白(HSP)70的表達程度，發(fā)現(xiàn)心、肺的“熱應(yīng)激”最強，驗證了六淫致病的相對性。范鈺晗等[12]提出參與導致機體咳嗽敏感性增高多個環(huán)節(jié)的瞬時受體電位A1(TRPA1)和瞬時受體電位M8(TRPM8)冷感覺通道，可能是寒冷刺激誘發(fā)慢性咳嗽寒咳證的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.1.4 六淫模型的制備 張晶[13]采用內(nèi)寒、外寒復制寒邪客胃證大鼠模型，大鼠胃黏膜出現(xiàn)不同程度的損傷，微循環(huán)受阻、血液瘀滯而出現(xiàn)水腫，外寒者最輕，內(nèi)寒次之，內(nèi)外合邪者損傷最重，在一定程度上印證了“陰成形”理論；寒邪客胃大鼠整體活躍度降低，胃腸功能減弱，使“陽化氣”功能不足，在一定程度上影響臟腑的正常生理功能，并具有一定的理論依據(jù)。鄭裕華等[14]將小鼠置于高溫高濕及高濕環(huán)境的人工氣候箱，構(gòu)造了外感濕邪和濕熱的動物模型，并發(fā)現(xiàn)腸道菌群對高濕環(huán)境與高溫高濕環(huán)境有較高的敏感度。

1.1.5 疫毒與六淫的區(qū)別 疫毒是重要的中醫(yī)外因之一，隨著新冠肺炎的出現(xiàn)，學界對疫毒的認識又有了進一步的發(fā)展。疫毒又稱戾氣、異氣、疫氣、疫邪、疫毒、乖戾之氣等。周仲瑛[15]指出，疫毒是獨立于六淫之邪的特殊致病因素，具有強烈的傳染性，可引起廣泛流行，并非由六淫邪盛或蘊蓄不解而成，不同于一般外感熱病之因。疫毒以溫熱居多，但也有寒濕者可能與地理環(huán)境、人體體質(zhì)等相關(guān)。人體感受疫毒后的病情與感邪輕重、體質(zhì)強弱、病情淺深密切相關(guān)。外感疫毒之不同是疫病發(fā)病各異的關(guān)鍵因素，是導致不同臨床特征和病變規(guī)律的根本原因。方傳明[16]則認為，由于六淫及疫癘并非在侵襲之初即現(xiàn)表證，內(nèi)生邪氣亦可出現(xiàn)在表的癥狀。

1.1.6 疫毒與毒邪的異同 毒邪是中醫(yī)病因?qū)W說中一個重要概念，指病邪的亢盛、病情的深重、病勢的多變，既可因多種病邪蘊結(jié)而成，也可為特異性的致病因子。毒邪可導致多種疾病的發(fā)生發(fā)展，致病廣泛，而疫毒僅是導致疫病發(fā)生的特異性因素。

“疫毒”屬于毒邪范疇，是存在于自然界中特殊的病邪，人體外受可導致疫病發(fā)生?！耙叨尽奔葟娬{(diào)疫氣致病的特異性、傳染性和流行性，又突出了毒邪致病的猛烈性、頑固性及難治性。作為致病特點，疫毒之毒重點強調(diào)疫毒致病的廣泛、病勢的多變、毒性的暴戾等特征，疫毒致病的強弱、演變的急緩實則取決于毒力的大小以及病位的深淺[17]。

1.1.7 疫毒與新發(fā)肺系疫病 疫毒是引起流行性、傳染性臨床疾病的重要原因，隨著新冠肺炎的爆發(fā)，疫毒成為近兩年探討的熱點。王玉光等[18]認為新冠肺炎主要病因為濕毒疫邪，核心病機為“濕、毒、瘀、閉”；仝小林[19]認為新冠肺炎為“寒濕疫”，此病以寒濕傷陽為主，但仍可兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證，故當注意隨證應(yīng)變。

1.2 內(nèi)傷病因致病的研究

中醫(yī)內(nèi)傷病因主要包括七情內(nèi)傷與飲食內(nèi)傷兩方面。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，七情致病的研究越來越多地受到重視。近年來，關(guān)于七情內(nèi)傷的研究集中于中醫(yī)七情致病的內(nèi)涵和實質(zhì)等方面。隨著生活水平的提高，飲食內(nèi)傷致病的臨床病機以及實驗機理等研究也逐步深入。

1.2.1 情志內(nèi)傷與臨床疾病 情志可以通過影響臟腑氣機，進而產(chǎn)生郁火、熱毒、瘀血、痰濁、濕邪等病理因素，與惡性腫瘤、腸易激綜合征等腸腑病、圍絕經(jīng)期等各科疾病有密切關(guān)系[20，21，22]。七情中思、悲、怒、憂、喜均是圍絕經(jīng)期綜合征(MPS)的影響因素，其中怒作為單一情志因素最易導致MPS發(fā)病，喜則可一定程度降低MPS發(fā)病風險及患病嚴重程度。從情志與MPS證候關(guān)系而言，多憂者多見腎虛證，多思者多見腎虛肝郁證，多喜者多見心腎不交證，各個證型均可受怒和悲兩種情緒的影響[23]。

1.2.2 情志內(nèi)傷的生物學內(nèi)涵研究 情志內(nèi)傷的作用機制也是目前的研究點之一。有研究通過“怒”模型大鼠發(fā)現(xiàn)，“怒”應(yīng)激反應(yīng)對免疫系統(tǒng)的抑制性調(diào)控可以通過胸腺形態(tài)學改變以及免疫調(diào)控受體TIGIT所介導的TIGIT-CD155信號通路來實現(xiàn)，TIGIT可能作為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫和細胞凋亡反應(yīng)中重要的互聯(lián)分子，影響心理應(yīng)激的病理過程[24]。而“恐”可能通過上調(diào)“恐傷腎”胃癌小鼠模型胃癌組織的miR-21表達，從而調(diào)節(jié)細胞凋亡基因PDCD4、Bcl-2和Bax，促進癌細胞增殖與分化[25]。此外通過恐傷大鼠模型發(fā)現(xiàn)，恐可影響恐傷孕鼠子代的股骨發(fā)育和代謝，恐懼刺激可以引起骨發(fā)育損傷，主要表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂和骨吸收增強[26]。

1.2.3 飲食內(nèi)傷致病臨床機理探討 關(guān)于飲食內(nèi)傷致病病機，有學者指出飲食不節(jié)、釀生濕熱是頑固性腹瀉的關(guān)鍵病機[27]，而外邪侵襲和飲食寒冷均可導致食管癌，其中內(nèi)傷寒飲可分為兩種，一是素體陽虛復又過食或誤用寒涼藥食物，二是因平素體盛郁熱而嗜食寒涼，久之寒熱錯雜與瘀血等病理產(chǎn)物相結(jié)成積[28]。一些婦科疾病也與飲食不節(jié)有密切關(guān)系，無排卵型異常子宮出血AUB-O患者相比同一年齡段的月經(jīng)正常者，有明顯飲食偏嗜酸性、辛辣的習慣，情緒較為急躁易怒[29]。在不孕癥患者體質(zhì)形成過程中，常食甜者以痰濕質(zhì)為主，偶食甜者以氣郁質(zhì)為主[30]。

1.2.4 飲食內(nèi)傷動物模型制備 關(guān)于飲食內(nèi)傷動物模型研究的開展，王啟航[31]提出以脾家損傷概括不同脾家病機核心，成功復制了4種小鼠模型(苦寒瀉下模型、飲食失節(jié)模型、勞倦過度模型、利血平模型)。關(guān)于食滯胃腸的泄瀉模型，何云山[32]認為當前存在不同研究小鼠進食不同配方飼料及不同濃度牛乳且不能確定小鼠是否已食積的問題，同時“無濕不成瀉”，但食積發(fā)熱可能導致“內(nèi)濕”不甚或無法形成，未來若明確食滯胃腸泄瀉小鼠模型的特殊菌種，能增其可靠性。

1.3 病理產(chǎn)物致病研究

痰、瘀、毒、濁邪等為現(xiàn)代疾病常見的病因病機，受到學者們的廣泛關(guān)注。

1.3.1 濁毒致病研究 濁毒是近年來提出的另一重要的病因?qū)W說，是臨床多種疾病如慢性肝炎、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化、肝纖維化、糖尿病等的重要病因。關(guān)于濁毒的產(chǎn)生，李佃貴[34]認為濁毒由脾胃受損，濕濁、氣滯、血瘀日久不去而化生[33]。黃琦等則認為腸道菌群代謝產(chǎn)物氧化三甲胺(TMAO)致病特點與濁邪相似。對于TMAO誘導的動脈粥樣硬化，“給濁邪以出路”和“扶正助其驅(qū)濁”的治濁方式有一定療效。王新陸[35]從病位的角度提出血濁觀點，血濁屬陰邪，病位在血，易犯清竅、侵腦神、阻氣機、壞形體。

1.3.2 毒邪致病研究 近年來毒邪受到廣泛關(guān)注，相關(guān)研究涉及毒邪概念、分類、臨床證候、分子生物學基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用研究等多個方面[36]。張惜燕[37]對近年來毒邪的相關(guān)研究進行了梳理，指出毒邪指致病強烈深重、頑固復雜的邪氣，毒有內(nèi)外之分，損正、傷血、損絡(luò)是毒邪主要的致病特點，毒邪的治療包括常規(guī)解毒法、排毒解毒法和特定解毒法。

毒邪理論是現(xiàn)代中醫(yī)病機理論創(chuàng)新研究的熱點亦是重點，取得了不少研究成果，但也存在一些不足。如瘀、痰、熱、濕等邪氣化毒的判定標準、各種毒邪之間的共性特點是什么，糖毒、尿毒、脂毒、蛋白毒等以西醫(yī)術(shù)語命名的病因具體的中醫(yī)內(nèi)涵問題，都待深入研究。

1.3.3 痰濕致病研究 痰濕作為中醫(yī)理論中常見的病理產(chǎn)物，是歷代醫(yī)家重點討論的話題。21世紀以來隨著痰濕探究不斷深入，學術(shù)界從痰濕的發(fā)生機制、易感人群、診斷治療及實驗?zāi)Ｐ偷榷嘟嵌冗M行了廣泛研究，其中痰濕作為臨床主要病機之一且致病多端。現(xiàn)代研究認為，其發(fā)生機制與水通道蛋白、炎癥因子、免疫調(diào)節(jié)、脂類代謝等諸多因素有關(guān)。脾失健運多為痰濕形成的中間環(huán)節(jié)，臨證時多以健脾化痰祛濕為原則。痰濕同時是常見的病理產(chǎn)物，可作為新的致病因素繼發(fā)于其他病理過程中，這導致痰濕致病時病機復雜、病程纏綿，廣泛發(fā)生于各類疾病中[38，39]。

1.3.4 瘀血致病研究 自70年代開始血瘀證研究以來，血瘀證實質(zhì)、活血化瘀方藥作用、活血化瘀法在疑難雜病的臨床應(yīng)用等相關(guān)研究中都取得了很大進展。2021年，為滿足指導全球范圍內(nèi)以血瘀證為主要證候的常見疾病和重大疾病診療的需要，由陳可冀院士團隊牽頭，30位海內(nèi)外專家組成的“指南工作組”共同修訂而成《國際血瘀證診斷指南》[40，41]。目前，血瘀證與活血化瘀研究在中國、韓國、日本、美國、澳大利亞、東南亞等地區(qū)都很活躍。研究內(nèi)容集中于活血化瘀方藥的臨床觀察和治療經(jīng)驗，制備工藝和質(zhì)量控制、方藥作用機制、血瘀證證候研究、系統(tǒng)生物學、網(wǎng)絡(luò)藥理學、數(shù)據(jù)挖掘、系統(tǒng)綜述等方面，其中活血化瘀與疾病防治研究、方藥作用機制研究、證候本質(zhì)和規(guī)范化研究、新思路和新方法等研究至今處于前沿熱點[42]。

在血瘀證本質(zhì)和規(guī)范化研究方面，學者們?nèi)栽诓粩嗵剿鳌Ｐ焯鸬萚43]提出從“血脈相關(guān)”理論，從血液和脈絡(luò)雙重視角出發(fā)理解血瘀證內(nèi)涵。血和脈共同構(gòu)成一個維持和調(diào)節(jié)人體正常生命活動的功能系統(tǒng)，涵蓋了血和脈之間的多重關(guān)系。在諸多血脈病變中，尤以血瘀最能體現(xiàn)血與脈相互作用的病理變化，在血瘀證的形成過程中，存在血液形質(zhì)改變和脈絡(luò)流通失常兩個最主要因素?！把}相關(guān)”理論還可以闡釋不同疾病血瘀證的同證異象。

此外，血瘀證模型建立方法的穩(wěn)定對該領(lǐng)域的研究十分重要。目前，血瘀證動物模型的建立主要從發(fā)病誘因、病理改變及病證結(jié)合3個角度開展，但模型的建立方法、評價標準與方法尚有很多問題急待解決[44]。

1.3.5 伏邪致病研究 伏邪創(chuàng)新性學說包括先天伏寒、伏毒、伏風、伏痰、情志伏邪等，臨床諸多疾病如一些反復發(fā)作的感染性疾病、部分傳染性疾病、免疫缺陷性疾病等都與伏邪關(guān)系密切[45-48]。如伏毒在慢性腎臟病中作為致病因素和病理產(chǎn)物同時存在，其以內(nèi)生為主，主要包括“濕濁、痰瘀、熱毒”[49]。晚期糖基化終末產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積而最終導致糖尿病大血管病變的過程與痰瘀伏邪誘導代謝紊亂機制相似[50]。

1.4 內(nèi)生五邪的現(xiàn)代研究

內(nèi)生“五邪”是臟腑經(jīng)絡(luò)和氣血津液生理功能異常所致的綜合性病機變化，內(nèi)生五邪與外感六淫之間的關(guān)系、內(nèi)生邪氣與臨床疾病間的關(guān)系歷來是學者探討的熱點。有學者指出，“即寒”與“伏寒”均可導致胸痹心痛的發(fā)生發(fā)展，“內(nèi)熱”是消渴病的病機核心[51]。從生物學內(nèi)涵而言，風邪內(nèi)風則可能表現(xiàn)為自身免疫缺陷或抑制，即中醫(yī)所稱之“虛”，與機體免疫應(yīng)答過程相關(guān)[52]。同時認為“痰瘀”本質(zhì)上是微循環(huán)障礙，導致出現(xiàn)前庭微循環(huán)損傷。在冠狀動脈粥樣硬化性疾病中，絡(luò)風內(nèi)動與AS斑塊內(nèi)新生毛細血管相關(guān)，與“風”的特性極為相似[53]。

1.5 藥邪的現(xiàn)代研究

隨著治療手段的豐富與發(fā)展，很多治療手段在治療疾病的同時也產(chǎn)生了一定的副作用，藥邪的研究也進入人們的視野?；熓桥R床治療腫瘤的重要手段，關(guān)于化療的毒副作用有學者認為化療屬于藥物毒邪侵襲機體，加劇機體“虛”“毒”“瘀”，致使氣血臟腑損傷，以脾胃、肝腎最為明顯，導致骨髓抑制、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)[54]。還有學者提出“物由道生，毒蘊血中”為周圍神經(jīng)毒性病變(CIPN)的病機，也是藥毒存在的機理，即應(yīng)用屬性為陽的如鉑類、紫杉醇等化療藥物后，無形藥毒存于屬性為陰的血液中進行代謝等過程[55]。

2 中醫(yī)病機學說研究

2.1 病機分類研究

病機是中醫(yī)理論體系中的特有概念，由于病機是醫(yī)者思辨的結(jié)果，因而學者對病機的認識也是見仁見智，不能統(tǒng)一。目前，病機學說和臨床應(yīng)用體系中仍存在一些基本問題急亟解決，如常見病機有哪些，其層次結(jié)構(gòu)如何等。江麗杰等[56]根據(jù)疾病發(fā)生、疾病存續(xù)、疾病發(fā)展等三個不同階段，總結(jié)出三類12種常見病機，其中疾病發(fā)生類病機5種，即有新感、伏發(fā)、直中、失時、失宜，疾病存續(xù)類病機3種，即正虛失能、邪實阻滯以及升降失常；疾病發(fā)展類病機4種，即傳、兼(夾)、變、化。王耀獻[57]則提出病機類型有初始病機、衍生病機、對證病機、共通病機、體質(zhì)病機、時空病機、環(huán)境病機、兼夾病機、藥毒病機、雜合病機、對癥病機、局部病機。

2.2 病機與辨證論治體系研究

辨識病機是臨床疾病診療中的重要環(huán)節(jié)，中醫(yī)診治疾病關(guān)鍵在于捕捉病因病機，辨機論治日漸得到學者們的重視。王耀獻指出辨機論治是診療疾病的核心理論，辨機論治有助于中醫(yī)臨證的精準化治療，構(gòu)建辨機論治的診療模式對提高臨床療效有重要意義。李燦東[58]提出“五辨”(辨人、辨癥、辨證、辨病、辨機)中醫(yī)診斷模式，臨證中在“五辨”模式中擇其一種或幾種，臨床必能泛應(yīng)曲當。

2.3 常見疾病中醫(yī)病機的創(chuàng)新研究

中醫(yī)的病機是論治的基礎(chǔ)，揭示了病證形成與病證某一階段的病理本質(zhì)，因此現(xiàn)代疾病中醫(yī)病因病機理論的創(chuàng)新一直是研究的熱點。科技部以國家重點研發(fā)計劃重點專項，立項資助了多個重大疾病及難治性疾病的病因病機創(chuàng)新研究。如從“毒損”的角度對腫瘤心臟病病機的闡發(fā)，認為腫瘤心臟病病位在心絡(luò)，涉及肝、脾、腎，核心病機為“毒損心絡(luò)”。以“毒損”為病機關(guān)鍵，以“絡(luò)虛”為發(fā)病基礎(chǔ)。放射線(熱)及抗腫瘤藥物(寒)作為“外毒”蓄于心絡(luò)，影響氣血、津液的運行，日久化為瘀痰等“內(nèi)毒”，二者相互結(jié)合、相互轉(zhuǎn)化，使“毒”結(jié)于心絡(luò)而不解發(fā)為腫瘤心臟病[59]。慢性阻塞性肺病(慢阻肺)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，也是臨床常見的疑難病，有學者提出三焦氣化失司貫穿于疾病始終的觀點。上焦氣化失司，肺失宣降、痰濁瘀血內(nèi)結(jié)；中焦氣化不利、脾胃虛弱、氣血化生無源、痰濕內(nèi)生；下焦氣化失常、腎臟功能失調(diào)，五臟失養(yǎng)。三焦氣化功能失常，致氣滯、氣逆、痰瘀阻滯，終致慢阻肺合并OSAHS的發(fā)生[60]。乙型肝炎病毒相關(guān)性慢性肝病包括從肝炎向肝纖維化、肝硬化甚至肝癌發(fā)展的一系列疾病，外感疫毒“雜氣”是本病發(fā)生的始動因素，正氣不足是導致疾病持續(xù)進展的重要原因。隨著疾病的進展，在不同的疾病階段分別表現(xiàn)出濕熱蘊結(jié)、肝郁氣滯、肝郁脾虛、痰濁血瘀、氣陰兩虛等病機特點[61]。

除立專項開展病因病機創(chuàng)新理論研究外，不少學者也從不同角度對現(xiàn)代?？萍膊〉牟∫虿C理論進行了闡發(fā)。如有學者認為慢性腎衰竭(CRF)普遍存在慢性微炎癥狀態(tài)，“虛氣留滯”是CRF微炎癥狀態(tài)的基本病機，貫穿于疾病整個過程，其中脾腎衰微(虛氣)為CRF“微炎癥狀態(tài)”發(fā)病之本，瘀濁毒邪(留滯)為其發(fā)病之標[62]。而大動脈粥樣硬化型腦梗死中醫(yī)病機為“濁毒伏脈，膠結(jié)痰瘀”，并提出了“化濁解毒、益氣散瘀通絡(luò)”的治療原則[63]。

3 存在問題

綜上所述，近年來中醫(yī)學者們在中醫(yī)病因病機學的研究方面做了大量的工作，取得了一定的科研成果，不論是理論探討、生物學內(nèi)涵揭示，還是動物模型制備、臨床疾病病因病機闡述都取得了較大進展，但同時也存在一定的不足。

3.1 病因分類需再界定

在目前的病因分類中，通常把病因分為外感病因(六淫、疫毒)、內(nèi)傷病因(情志內(nèi)傷、飲食內(nèi)傷)以及病理性產(chǎn)物等幾大類病因。從中醫(yī)認識病因的主要方法來看，是“審證求因”“因發(fā)知受”。除了了解可能作為致病因素的客觀條件外，主要是通過疾病的癥狀、體征等臨床表現(xiàn)來推求病因。中醫(yī)病因?qū)W說看起來很簡單、很清楚，但實際上推斷中醫(yī)病因的過程，是一個綜合外界氣候變化、人體內(nèi)在正氣以及病因推斷者思維、認識等因素的一個綜合過程，其中，風、寒、濕等外界氣候變化對人體發(fā)病而言僅是誘因，是否發(fā)病取決于人體正氣的強弱。同樣的氣候變化，人生病后出現(xiàn)寒熱不同的性質(zhì)則與人體體質(zhì)有密切關(guān)系。因而，可以認為中醫(yī)外感病因中除疫毒、癘氣等是外來邪氣外，風、寒、濕等六淫邪氣不能劃分為外感邪氣，仍屬于內(nèi)生邪氣范圍。同樣，七情內(nèi)傷致病、飲食內(nèi)傷致病中七情過激、飲食不節(jié)也是誘因，而不是發(fā)病的直接病因。因此，對中醫(yī)“外因、內(nèi)因”等病因分類、內(nèi)涵的再界定，是病因?qū)W說研究的重要問題。

3.2 病因病機內(nèi)涵不統(tǒng)一

疾病譜的變化促進了中醫(yī)的發(fā)展，病因病機的新假說、新觀點、新理論不斷涌現(xiàn)。以毒而言，有糖毒、濁毒、癌毒、脂毒、熱毒、內(nèi)毒、痰毒、瘀毒等等提法?！岸尽睅缀跤脕斫忉?、說明臨床各種不同疾病的病因病機。但毒邪實質(zhì)內(nèi)涵不清，各毒邪的性質(zhì)、致病特點、診斷標準亦不明確。在各種“毒”的用藥治療中，基本以祛除原有病邪如痰、瘀、熱、濕等為主，沒有專門針對諸邪所化之“毒”設(shè)立的治則治法，從而導致糖毒、濁毒、癌毒、脂毒、熱毒、內(nèi)毒、痰毒、瘀毒等諸多病因病機概念的提出，只是區(qū)分了病邪輕重程度的差異，缺少專門針對“毒”的治療體系的制定。在以后的研究中，從諸多病因病機新觀點中，篩選出對提高中醫(yī)臨床確有指導意義的病因病機新概念進行內(nèi)涵、外延界定，明確其“上位概念”和“下位概念”，明確與其相關(guān)概念之間的邏輯關(guān)系、層次結(jié)構(gòu)，形成體系以指導病因病機理論發(fā)展。

3.3 病因病機認識多元共識待加強

近年來，有大量的病因病機專項課題立足于病因病機理論創(chuàng)新研究，尤其是現(xiàn)代?？萍膊〉牟∫虿C理論創(chuàng)新，取得了大量的科研成果。由于研究機構(gòu)多、涉及疾病種類多、切入點不一樣，總的來說現(xiàn)代?？萍膊〔∫虿C的創(chuàng)新理論內(nèi)容紛繁、體系龐雜，疾病的病因病機認識呈多元化態(tài)勢。病因病機認識多元化，從一定角度而言，充分體現(xiàn)了辨證治療的個體化，但同時也增加了因病因病機多元化而導致辨證施治的復雜與困難。一個疾病缺少相對統(tǒng)一的共識性病因病機認識，從而導致治療多樣化，大大增加了治療的可變性，這種局勢不僅對業(yè)界人士造成困擾且有無所適從之感，也不能對中醫(yī)發(fā)展形成正向合力。不同的醫(yī)家診療方案各有差異，不同團隊之間的觀點也不相同，這樣形成的病因病機觀點只能在一個團隊、一個特定范圍內(nèi)形成共識，較難在國內(nèi)、世界范圍內(nèi)推廣。因此，加強同一種疾病病因病機共識性研究，針對一種疾病的不同階段開展病因病機研究，先形成疾病不同病程階段的病因病機共性認識，在此基礎(chǔ)上推及整個疾病病程，形成一套業(yè)界普遍認可的病因病機共性學說體系，并在臨床應(yīng)用過程中不斷修正與完善。

3.4 同類疾病共性病機的研究待深入

疾病種類很多，2018年6月18日，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布最新版《國際疾病分類》(第十一版)[64]，其中含有約55000個與損傷、疾病和死因有關(guān)的條目，新的疾病還在不斷被發(fā)現(xiàn)中沒有窮盡。

從臨床疾病來看，不同的疾病各有其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)變等病因病機演變規(guī)律，有多少臨床疾病就有多少種病因病機。從現(xiàn)在中醫(yī)病因病機研究現(xiàn)狀來看，很多疾病同時存在著“血瘀”“痰”等病因病機變化，存在著類似的病機演變規(guī)律，尤其是同一系統(tǒng)內(nèi)疾病，如心腦血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等系統(tǒng)疾病。類似的病機演變規(guī)律為共性病機研究提供了基礎(chǔ)，加強同一系統(tǒng)內(nèi)疾病共性病機的研究為控制疾病源頭、不同疾病協(xié)同治療提供了機會。

3.5 病因病機學說創(chuàng)新方法研究待總結(jié)

辨識病因病機是疾病診療過程的核心，現(xiàn)今臨床疾病譜有很大的變化，很多疾病在古醫(yī)籍中沒有明確的記載，現(xiàn)代疾病中醫(yī)病因病機辨識是當今中醫(yī)人面臨的一項主要的臨床工作，不少學者針對病因病機學說研究創(chuàng)新方法進行了總結(jié)，目前病因病機創(chuàng)新研究都沿用文獻-臨證-文獻-臨證-實驗這個基本路徑，但結(jié)合到具體疾病研究方法都各有差異。因而總結(jié)歸納現(xiàn)有病因病機學說創(chuàng)新方法，通過名家思想、名家醫(yī)案、臨床診療記錄等挖掘認識疾病、辨識病因病機等過程中創(chuàng)新思維的形成路徑與方法，對創(chuàng)新方法進一步優(yōu)化，形成規(guī)范、合理、科學的研究方法，以促進中醫(yī)病因病機理論的創(chuàng)新發(fā)展。

4 展望

病因病機學是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，是學術(shù)界研究的重點領(lǐng)域。在今后的研究中，要進一步深化中醫(yī)病因病機學說研究。一是加強病因病機理論研究，形成病因?qū)W、發(fā)病學、病機學完整的病因病機理論體系，提高病因病機理論的地位，建立病因病機學學科；二是借鑒現(xiàn)代科學技術(shù)，將中醫(yī)病因病機與西醫(yī)學病因病理、影像學、實驗室檢查相結(jié)合相關(guān)聯(lián)，賦予中醫(yī)病因病機現(xiàn)代科學內(nèi)涵。