HIV/AIDS合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)和超聲圖像特征探討

梁靜 劉繼青 陳軍

AIDS又稱艾滋病，是由HIV感染引起的一組綜合征。HIV感染患者后，會侵犯機(jī)體重要免疫器官，破壞細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體防御功能低下。HIV/AIDS患者常繼發(fā)多種機(jī)會性感染，結(jié)核病是常見的機(jī)會性感染之一，也是導(dǎo)致HIV感染患者死亡的主要原因[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計，2018年全球新增結(jié)核病病例1 000萬，其中145萬人死于結(jié)核病，高達(dá)8.6%的結(jié)核患者伴有HIV感染[2]。淺表淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核病例中居首位[3]。有研究報道，HIV/AIDS合并淋巴結(jié)結(jié)核病變的患者，其超聲圖像具有一定的特征性[4-5]。筆者回顧了56例HIV/AIDS合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的臨床資料，探討此類患者的臨床表現(xiàn)和超聲圖像特征，為臨床早期確診、及時治療提供超聲診斷依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年10月至2020年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市西溪醫(yī)院收治并確診為HIV/AIDS合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者56例（研究組），男43例，女 13 例，年齡 21～69 歲，中位年齡 40（26，58）歲；均通過穿刺活檢證實為頸部淋巴結(jié)結(jié)核。選取同期確診為HIV/AIDS的非結(jié)核患者60例作為對照組，男44例，女 16 例，年齡 21～67 歲，中位年齡 36（29，51）歲。HIV/AIDS診斷參照中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病丙型肝炎學(xué)組和中國疾病預(yù)防控制中心制定的《中國艾滋病診療指南（2018版）》[6]。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集兩組患者的基本資料、臨床癥狀、相關(guān)實驗室檢查以及頸部淋巴結(jié)的超聲檢查表現(xiàn)。超聲檢查使用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，必要時結(jié)合凸陣探頭。掃查兩組患者的頸部淋巴結(jié)，觀察其二維超聲表現(xiàn)，并記錄淋巴結(jié)直徑、內(nèi)部是否存在血流信號、是否存在淋巴結(jié)融合、竇道征以及鈣化征等影像學(xué)表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀的比較 研究組發(fā)熱、盜汗、乏力、體重減輕的發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但咳嗽發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床癥狀的比較[例（%）]

2.2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果的比較 研究組中CD4+T細(xì)胞≥200個/μl的患者占比低于對照組，而CD4+T細(xì)胞＜50個/μl的患者占比高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。研究組結(jié)核菌素試驗（pured protein derivativas tuberculin,PPD）陽性率（包含弱陽性、陽性和強(qiáng)陽性病例）為19.6%（11/56），其中CD4+T細(xì)胞數(shù)≥200個/μl的患者中陽性9例，CD4+T細(xì)胞數(shù)＜50個/μl的患者中陽性2例；對照組PPD陽性率1.7%（1/60），該患者CD4+T細(xì)胞數(shù)≥200個/μl。兩組患者PPD陽性率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果的比較[例（%）]

2.3 兩組患者超聲影像學(xué)表現(xiàn)的比較 兩組患者淋巴結(jié)直徑≥3 cm和淋巴結(jié)內(nèi)部存在血流信號患者占比的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。研究組和對照組中均存在淋巴結(jié)融合和鈣化征，對照組中無竇道征病例存在，兩組患者這3項影像學(xué)表現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3，典型病例見圖1（插頁）。

圖1 42歲女性患者，發(fā)現(xiàn)HIV陽性2 d，伴發(fā)熱、咳嗽、畏寒、盜汗癥狀，CD4+T細(xì)胞計數(shù)26個/μl，右側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲及病理圖像[a：二維超聲顯示右側(cè)頸部可見數(shù)個低回聲團(tuán)，部分融合性生長，大小約4.1 cm×2.5 cm，包膜增厚，周圍局部回聲增強(qiáng)，淋巴門結(jié)構(gòu)纖細(xì)，內(nèi)部回聲不均，周邊可見小片狀低-無回聲區(qū)；b：CDFI示其內(nèi)血流信號以門型血流及包膜下血流模式為主；c：超聲引導(dǎo)下活檢針穿刺病理活檢證實為頸部淋巴結(jié)結(jié)核（HE染色，×200），鏡下見大片泡沫狀組織細(xì)胞聚集伴淋巴、漿細(xì)胞浸潤伴大片凝固性壞死；d：抗酸染色見陽性桿菌，符合結(jié)核，免疫組化/特殊染色（×1 000）：ALK（-），CD20（灶區(qū) + ），CD3（+），CD4（-），CD8（+），CMV（-），EBV（-），HHV8（-），Ki-67（10%+），PAS（-），抗酸（+），六氨銀染色（-）]

表3 兩組患者超聲影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)果的比較[例（%）]

3 討論

AIDS是由HIV引起的一類獲得性免疫缺陷綜合征。HIV破壞人體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致各種機(jī)會性感染，其中合并結(jié)核較為常見，是正常人群發(fā)病率的30倍[7]。HIV/AIDS患者并發(fā)結(jié)核病是最常見且病死率高的機(jī)會性感染之一。WHO估計約36%HIV/AIDS患者合并結(jié)核病，11%HIV/AIDS患者最終死于結(jié)核病[2]。HIV感染后淋巴細(xì)胞的功能下降、數(shù)量減少，機(jī)體免疫功能下降乃至喪失，機(jī)體對結(jié)核菌的殺傷作用明顯下降導(dǎo)致結(jié)核菌在體內(nèi)大量繁殖而發(fā)生結(jié)核病，所以HIV/AIDS患者的結(jié)核菌感染率相比一般人群明顯更高。HIV/AIDS和結(jié)核病雙重感染是一個互相促進(jìn)病變進(jìn)展、惡化、易致死亡的伴發(fā)病。HIV/AIDS和結(jié)核病雙重感染是臨床診治的重點和難點，仍存在診斷和治療延誤，因此能及早發(fā)現(xiàn)、診斷和介入治療尤為重要，可改善此類患者的預(yù)后，減少患者病死率。

本研究將臨床中超聲檢查、實驗室檢查以及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組中發(fā)熱、盜汗、乏力和體重減輕的發(fā)生率均高于對照組。臨床癥狀對于一般結(jié)核病具有較好敏感性，但對于在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV陽性患者中，不存在咳嗽、發(fā)熱、盜汗或體重減輕的患者并不能排除結(jié)核，因為在這些患者中，這些癥狀的敏感性較低[8]。即使存在典型臨床癥狀，仍需要結(jié)合其他檢驗或檢查結(jié)果進(jìn)一步判斷。

CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)是反應(yīng)HIV/AIDS患者機(jī)體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，也是判斷HIV/AIDS患者病情進(jìn)展，確定疾病分期以及評估療效的重要指標(biāo)之一[6]。CD4+T細(xì)胞＜50個/μl是AIDS病程重要節(jié)點，此階段結(jié)核分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒等機(jī)會性感染的發(fā)生率高，病情進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)更復(fù)雜[9-10]。淋巴結(jié)結(jié)核感染可發(fā)生在不同CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平的HIV/AIDS患者。本研究中研究組CD4+T細(xì)胞數(shù)≥200個/μl的患者占比明顯低于對照組，而CD4+T細(xì)胞數(shù)＜50個/μl的患者占比明顯高于對照組，可見機(jī)體免疫力與結(jié)核感染風(fēng)險具有一定的相關(guān)性，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時感染結(jié)核的風(fēng)險明顯增高。CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)較高患者的表現(xiàn)與普通結(jié)核病患者類似，而CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低的患者，機(jī)體處于免疫力低下，疾病進(jìn)展較快。

標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查是目前診斷結(jié)核病常用且準(zhǔn)確的方法，但只有開放性結(jié)核才能檢出，不適用于淋巴結(jié)結(jié)核的檢測。PPD和T-spot可檢測機(jī)體是否感染結(jié)核桿菌，但此方法對于免疫缺陷患者的檢測結(jié)果可能存在較大偏差[11]。在機(jī)體免疫功能正常的結(jié)核患者中，PPD陽性率可達(dá)90%以上。本研究中，HIV/AIDS患者中結(jié)核感染者的PPD陽性率約為19.6%（11/56），與文獻(xiàn)報道結(jié)果（18.2%，19.1%）大致相符[12-13]。即使陽性率較低，但對于HIV/AIDS患者的特異性仍較高，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和超聲檢查結(jié)果也可為疾病診斷提供重要依據(jù)。本研究中對照組存在1例PPD弱陽性患者，該患者CD4+T細(xì)胞數(shù)≥200個/μl，筆者認(rèn)為這可能與患者接種過卡介苗且目前患者免疫功能尚可有關(guān)。

HIV/AIDS合并結(jié)核患者的病灶病理進(jìn)展情況與感染菌量和機(jī)體免疫力相關(guān)，而其超聲表現(xiàn)與病理變化相關(guān)。結(jié)核分枝桿菌感染淋巴結(jié)后可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、干酪樣壞死、液化膿腫和愈合鈣化等不同階段表現(xiàn)[14]。HIV/AIDS合并結(jié)核患者的病灶淋巴結(jié)內(nèi)超聲表現(xiàn)形態(tài)多樣，可出現(xiàn)假腎征陽性實性回聲、假腎征陰性實性回聲、實液混合回聲以及實性回聲伴鈣化的不同超聲表現(xiàn)，其中呈假腎征陰性實性回聲者為主。淺表淋巴結(jié)結(jié)核的干酪樣壞死型和液化膿腫型的超聲下可見竇道征形成。研究表明，單純頸部淋巴結(jié)結(jié)核合并鈣化征可達(dá)55%，而本研究組中合并鈣化征者約占16.1%，比例明顯少于單純頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者數(shù)。有學(xué)者認(rèn)為這可能是AIDS患者機(jī)體免疫系統(tǒng)明顯受損，病情進(jìn)展較快，結(jié)核淋巴結(jié)進(jìn)入鈣化階段的病例較少[4]。對照組中有2例患者的頸部淋巴結(jié)存在鈣化，均為甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

AIDS患者也常見淋巴結(jié)腫大，無論是急性感染期，還是典型AIDS時期，淋巴系統(tǒng)均可受累[15]。超聲顯示病灶≥3 cm的淋巴結(jié)以及內(nèi)部血流信號均可見于研究組和對照組中。病灶大小和血流信號的表現(xiàn)對于判斷結(jié)核淋巴結(jié)意義不大。結(jié)核性淋巴結(jié)隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)淋巴結(jié)融合，呈團(tuán)塊狀或串珠樣排列。本研究中AIDS合并淋巴結(jié)結(jié)核患者存在淋巴結(jié)融合現(xiàn)象、鈣化征和竇道征，且比例明顯多于無結(jié)核感染的AIDS患者。Rahul等[16]研究表明81%淋巴結(jié)結(jié)核、66%轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以及14%惡性淋巴瘤存在融合現(xiàn)象?？梢姵宿D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和惡性淋巴瘤外，出現(xiàn)融合現(xiàn)象的病灶大概率為淋巴結(jié)結(jié)核。

綜上所述，超聲作為一種非侵入式的檢查，可作為臨床中結(jié)核病高危人群尤其是HIV/AIDS患者出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力或體重減輕等臨床癥狀時的篩查項目。結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，采用超聲掃查頸部淋巴結(jié)，觀察其病灶大小、血流信號，是否存在淋巴結(jié)融合、竇道征以及鈣化征等影像學(xué)表現(xiàn)，可對HIV/AIDS合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核的初步診斷提供影像學(xué)依據(jù)，一定程度減少臨床上HIV/AIDS患者合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核的漏診概率。