床邊自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練改善腦卒中后患者軀干穩(wěn)定性的效果觀察

施明 王勤儉 潘文平 夏琴 陳春夢 滕平

在首次腦卒中的患者中，至少有80%以上存在平衡功能障礙[1-2]。軀干平衡障礙可嚴重影響患者的日?；顒幽芰εc生活質(zhì)量。腦卒中恢復(fù)期患者的軀干和骨盆不對稱，導(dǎo)致靜態(tài)及動態(tài)穩(wěn)定性下降，坐站轉(zhuǎn)移能力受到影響，因此改善軀干穩(wěn)定是恢復(fù)患者運動功能的基礎(chǔ)。相關(guān)研究認為通過提高核心肌群的肌力可以有效改善腦卒中患者軀干的穩(wěn)定性[3]。呼吸訓(xùn)練與核心肌力訓(xùn)練很難區(qū)分開，因為很多呼吸肌均屬于核心肌群；膈肌及腹肌作為影響呼吸的主要肌肉，同時也是軀干核心肌群的重要組成肌群[4-5]。國內(nèi)外已有報道，腦卒中患者通過呼吸訓(xùn)練可以增強呼吸肌收縮力、改善呼吸功能、提高軀干穩(wěn)定性[6-7]。目前國內(nèi)腦卒中后患者的呼吸訓(xùn)練普遍依靠治療師的訓(xùn)練指導(dǎo)，由于醫(yī)療資源的緊缺及患者依從性不強，因此效果并不能完全體現(xiàn)。床邊自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練是一種自主性的呼吸訓(xùn)練方法，通過指導(dǎo)患者正確使用呼吸訓(xùn)練設(shè)備及方法，根據(jù)個體情況設(shè)定訓(xùn)練目標(biāo)，督促其主動進行訓(xùn)練，較為簡單易行。本研究通過對腦卒中后患者進行自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練，觀察其在改善患者呼吸功能及軀干穩(wěn)定性方面的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年4月至2019年12月嘉興市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心進行治療的54例腦卒中患者。納入標(biāo)準：（1）符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準[8]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，初次發(fā)病單側(cè)皮層或皮層下，病程在2周之內(nèi)，存在單側(cè)肢體功能障礙，偏癱肢體功能評定Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅱ期，坐位平衡能力在2級以內(nèi)，包括2級，無法站立；（2）年齡 40～70 歲，病情穩(wěn)定；（3）能夠配合指令，完成交流；（4）生命體征穩(wěn)定，無明顯康復(fù)訓(xùn)練禁忌證。排除標(biāo)準：（1）合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）嚴重的認知功能障礙；（3）嚴重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病及氣管切開手術(shù)后；（4）嚴重的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾??；（5）存在有惡性腫瘤；（6）嚴重的面癱及口咽部結(jié)構(gòu)異常。采用隨機數(shù)字表法分為自主呼吸訓(xùn)練組及對照組，每組27例。兩組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（JXEY-2019JX185），所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療：腦梗死患者行抗血小板、神經(jīng)保護、調(diào)脂固斑及控制基礎(chǔ)疾病治療；腦出血患者予降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)保護、控制基礎(chǔ)疾病治療。兩組患者在生命體征穩(wěn)定的情況下進行同組康復(fù)治療師的康復(fù)治療干預(yù)，以Bobath療法及運動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練為主，包括良姿位擺放、電動起立床訓(xùn)練、床上轉(zhuǎn)移、床至輪椅轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移、神經(jīng)肌肉電刺激治療、平衡功能訓(xùn)練、步行能力訓(xùn)練及日常生活活動能力訓(xùn)練等。根據(jù)患者的實際評估情況設(shè)置個體化的康復(fù)治療方案，訓(xùn)練遵循由被動運動-輔助運動-主動運動，依據(jù)神經(jīng)發(fā)育規(guī)律進行仰臥位至坐位再至站立位、由肌肉收縮到運動控制、由屈曲到旋轉(zhuǎn)、由近端到遠端循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練[3]。上述訓(xùn)練內(nèi)容 45 min/次，2 次/d，6 d/周。

自主呼吸訓(xùn)練組在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練。首先由同組醫(yī)生對患者進行指導(dǎo)，每例患者在開始訓(xùn)練前得到訓(xùn)練指導(dǎo)手冊1份，內(nèi)容包含了呼吸訓(xùn)練的原理、訓(xùn)練方法及注意事項?；颊咴谑状斡?xùn)練時由指導(dǎo)醫(yī)生進行指導(dǎo)，糾正錯誤操作，確認患者理解及準確操作后由患者自行訓(xùn)練。訓(xùn)練過程均由患者本人在病房內(nèi)獨立操作完成，每日訓(xùn)練后進行自我登記，責(zé)任護士每日進行查驗監(jiān)督，如未完成需記錄原因，醫(yī)療團隊及時進行干預(yù)，確保訓(xùn)練順利進行。同時患者訓(xùn)練過程中需定時進行自評，按要求自行設(shè)定目標(biāo)訓(xùn)練值，根據(jù)目標(biāo)值進行訓(xùn)練。

具體操作如下。第一步（設(shè)定吸氣訓(xùn)練目標(biāo)值）：患者穿寬松衣物，取70°半臥位，使用鼻夾防止漏氣，手持呼吸訓(xùn)練器（西班牙Leventon公司，成人型，型號：L2591300）水平位放置于身體前方，腔體最上方與鼻部齊平，用嘴含住吸氣軟管咬嘴，呼氣后持續(xù)勻速經(jīng)口吸氣，黃色流量指示球按要求懸浮于笑臉標(biāo)示位置，測得活塞上緣的上升最高點數(shù)值即為最大吸氣流速，重復(fù)測3次，取其平均值的80%為吸氣流速訓(xùn)練的目標(biāo)值，并用腔體黃色指示器標(biāo)記。第二步（吸氣訓(xùn)練實施）：體位同前，患者手持訓(xùn)練器，含住咬嘴，深呼氣后勻速吸氣，活塞上緣上升盡可能靠近目標(biāo)值，同時確保黃色流量指示球懸浮于笑臉標(biāo)記處。吸氣訓(xùn)練10次后短暫休息1 min，再次重復(fù)上述訓(xùn)練共5個循環(huán)。第三步（設(shè)定呼氣訓(xùn)練目標(biāo)值）：患者手持呼吸訓(xùn)練器（美國Acapella公司，震動呼氣正壓裝置，型號：27-7000），初次設(shè)定呼吸表盤阻力從1開始，進行20次標(biāo)準呼氣無不良反應(yīng)為目標(biāo)阻力檔，要求患者每5天進行1次自主測試以確定阻力擋，以后逐級增加直至最高檔。第四步（呼氣訓(xùn)練實施）：患者手持呼吸訓(xùn)練器，深吸氣后屏氣2～3 s，并用嘴含住咬嘴，持續(xù)緩慢呼氣2～3 s，繼續(xù)含住咬嘴，按照吸氣呼氣比例1∶3或1∶4進行深吸氣后持續(xù)緩慢呼氣，進行20次呼氣訓(xùn)練后短暫休息1 min，再次重復(fù)上述訓(xùn)練共4個循環(huán)。以上呼吸訓(xùn)練由患者自行完成，早晚各1次，30 min/次，持續(xù)4周[9]。同時對照組進行早晚各30 min的70°半臥位姿勢擺放，以去除體位對試驗結(jié)果的影響。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療4周后對兩組患者進行以下指標(biāo)評定。

1.3.1 肺功能評估 采用意大利Cosmed公司的Quark PFT3型多功能肺測試儀觀察兩組患者訓(xùn)練前后的用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second,FEV1）及呼氣峰值流速（peak expiratory flow,PEF）指標(biāo)變化情況。

1.3.2 坐位下軀干穩(wěn)定性評估 采用意大利Tecnobody公司的PK254P平衡反饋訓(xùn)練儀，使用靜態(tài)穩(wěn)定性評估模塊對兩組患者治療前后進行睜眼坐位下軀干平衡能力測定，每次測試重復(fù)3次，30 s/次，獲得數(shù)據(jù)取平均值，測得壓力中心（center of press,COP）主要參數(shù)包括：左右標(biāo)準差、前后標(biāo)準差、左右平均運動速度、前后平均運動速度、運動軌跡長度及運動包絡(luò)面積。標(biāo)準差指的是各時間段數(shù)值偏離中心的離散程度，數(shù)值越大離散程度越大，穩(wěn)定性越差；平均運動速度是指COP的位移速度，速度越大越不穩(wěn)定；運動軌跡長度是COP運動總的軌跡長度，長度越長，越不穩(wěn)定；運動包絡(luò)面積指COP運動軌跡所包圍的面積，面積越大越不穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較 治療前兩組患者的FVC、FEV1及PEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周后發(fā)現(xiàn)兩組患者FVC、FEV1及PEF均較治療前明顯增加（均P＜0.01），且自主呼吸訓(xùn)練組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者治療前后軀干穩(wěn)定性指標(biāo)的比較 治療前，兩組患者的坐位下左右標(biāo)準差、前后標(biāo)準差、左右平均運動速度、前后平均運動速度、運動軌跡長度及運動包絡(luò)面積的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周后，兩組患者左右標(biāo)準差、前后標(biāo)準差、左右平均運動速度、前后平均運動速度、運動軌跡長度及運動包絡(luò)面積均較治療前明顯改善（均P＜0.01），且自主呼吸訓(xùn)練組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療前后軀干穩(wěn)定性指標(biāo)的比較

3 討論

腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致癱瘓側(cè)運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路阻滯[10]。這種神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致了相關(guān)支配區(qū)域肌群肌力的下降[11]。王凱等[12]發(fā)現(xiàn)，在腦出血及腦梗死早期階段，患者的軀干控制能力、平衡能力及肢體運動功能等均受到明顯損害。軀干的控制能力是人體進行各項活動的先決條件，偏癱患者的軀干控制與其日常生活活動（activities of daily living,ADL）能力高度相關(guān)。因此，恢復(fù)軀干的平衡控制力是恢復(fù)運動功能及ADL能力的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[13]。軀干的穩(wěn)定包括核心穩(wěn)定性及姿勢控制兩方面，核心穩(wěn)定性由脊柱、骨盆和維持軀干骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的肌肉軟組織共同組成。呼吸肌群中主要肌肉膈肌及腹橫肌是參與姿勢控制的最重要肌群，也是軀干核心肌群的重要組成，在預(yù)見到軀干發(fā)生不穩(wěn)定之前能自動收縮以維持姿勢的再平衡[14]。同時呼吸肌也參與腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)，呼吸時腹內(nèi)壓的變化及腹橫肌、腹橫筋膜張力的增高可以提高腰椎和軀干的穩(wěn)定性，因此呼吸肌肌力是影響脊柱穩(wěn)定性剛性參數(shù)[15]。已有研究證實呼吸功能與軀干穩(wěn)定性密切相關(guān)，呼吸功能降低可導(dǎo)致軀干穩(wěn)定性下降[16-17]。腦卒中患者發(fā)病后呼吸功能會顯著下降，其呼吸肌力量約只有同種族、年齡及性別正常人群的50%左右[18-19]。引起這種變化的主要原因為神經(jīng)通路受損導(dǎo)致支配區(qū)域肌群協(xié)調(diào)能力損害，偏癱一側(cè)的呼吸肌肌力減少，軀干運動不對稱，肋骨活動度下降[20]。呼吸肌肌力的減弱導(dǎo)致軀干靈活性喪失、活動受限，軀干變得僵硬，最終影響到軀干的穩(wěn)定性。研究認為通過呼吸訓(xùn)練可以誘導(dǎo)呼吸肌結(jié)構(gòu)的改變，使其厚度及活動范圍增加[21]。這種變化將有助于改善核心肌群肌力，提高腹內(nèi)壓力，從而增加軀干核心穩(wěn)定性及姿勢控制能力，最終改善軀干穩(wěn)定性[22-24]。

本研究所采取的呼吸訓(xùn)練方式是基于患者床邊自主完成的，通過使用呼吸設(shè)備進行呼吸訓(xùn)練，按照要求定期進行自我測評及登記，根據(jù)測評結(jié)果設(shè)置目標(biāo)值加以訓(xùn)練。本訓(xùn)練作為床邊延伸訓(xùn)練項目進行臨床開展，由責(zé)任護士負責(zé)監(jiān)督，醫(yī)護人員提供相應(yīng)指導(dǎo)。呼吸訓(xùn)練過程中如出現(xiàn)不適癥狀，均由同一醫(yī)生評估及處置以保證訓(xùn)練順利進行。此便捷有效的自主訓(xùn)練有利于優(yōu)化物理治療師資源，節(jié)約殘障康復(fù)訓(xùn)練的時間成本，同時也有利于康復(fù)效果的維持。本研究通過肺功能指標(biāo)FVC、FEV1及PEF評估呼吸肌功能，指標(biāo)的改善在一定程度上反映了呼吸肌肌力的改善、胸廓活動度的增加；同時使用平衡反饋訓(xùn)練儀采集患者坐位下保持平衡狀態(tài)時的COP擺動速度、軌跡、面積等指標(biāo)，較為客觀的評估了軀干穩(wěn)定性，既往研究證實此設(shè)備能夠精確、客觀的反應(yīng)軀干平衡功能[25]。本研究發(fā)現(xiàn)通過床邊自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練，兩組患者治療后肺功能指標(biāo)（FVC、FEV1及PEF）及坐位下軀干穩(wěn)定性指標(biāo)（左右標(biāo)準差、前后標(biāo)準差、左右平均運動速度、前后平均運動速度，運動軌跡長度及運動包絡(luò)面積）均較治療前明顯改善（均P＜0.01），且自主呼吸訓(xùn)練組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），表明床邊自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練可以改善患者呼吸功能及軀干穩(wěn)定性，分析原因考慮是通過吸氣訓(xùn)練使膈肌及肋間肌等吸氣肌力改善，增加了胸廓的活動范圍及靈活性，有效抑制了活動受限引起的肺順應(yīng)性減低，使肺通氣功能改善，減少了因神經(jīng)肌肉功能障礙導(dǎo)致的軀干肌張力增高、協(xié)調(diào)障礙及姿勢異常等問題，提高了胸背部的穩(wěn)定性。采用呼氣訓(xùn)練方式強化了腹肌肌群的肌力及協(xié)調(diào)能力，良好的腹部肌肉群功能讓腹腔壓力環(huán)境得以優(yōu)化，使腰背部穩(wěn)定性得到改善、抵抗外力對軀干穩(wěn)定性的干擾能力增加[26]。此外，使用呼吸訓(xùn)練設(shè)備通過流量控制、流速標(biāo)識及阻力設(shè)置等定量任務(wù)的操作方式，可以讓患者明確訓(xùn)練目標(biāo)，增加訓(xùn)練依從性。操作過程中的視覺反饋使呼吸訓(xùn)練變得有效、精準，提高了自主呼吸訓(xùn)練的效率。

綜上所述，床邊自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練能有效改善腦卒中后患者的呼吸功能，提高軀干控制能力，有助于盡早恢復(fù)腦卒中患者的核心穩(wěn)定能力。該方法簡單易操作，無需康復(fù)治療師的協(xié)助即可執(zhí)行，研究期間未發(fā)現(xiàn)與干預(yù)相關(guān)的并發(fā)癥。因此，考慮到其成本效益和安全性，建議在住院期間將呼吸訓(xùn)練納入日常卒中康復(fù)治療中，盡早開始。本研究樣本量較少，隨訪時間偏短，后期有必要對更大的樣本量及遠期效果進行進一步研究。