兩種評(píng)分預(yù)測(cè)持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征患者死亡的效能比較

蔣炫東 張為民 方強(qiáng)

在過(guò)去的40年里，重癥監(jiān)護(hù)取得了巨大的進(jìn)步，更加先進(jìn)的設(shè)備和更好的護(hù)理質(zhì)量使多器官功能障礙患者的預(yù)后得到了明顯改善，但許多病情嚴(yán)重的ICU患者存活下來(lái)后進(jìn)入了慢重癥（CCI）階段，這些CCI患者中部分出現(xiàn)反復(fù)醫(yī)院感染，免疫功能低下，持續(xù)的蛋白質(zhì)分解代謝與惡病質(zhì)消耗，2012年Gentile等[1]提出了持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征（persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome,PICS）假說(shuō)，這些患者在ICU長(zhǎng)期滯留，消耗了巨大的醫(yī)療資源，并且有極高的死亡率。隨著社會(huì)的發(fā)展和人口老齡化，PICS患者將成為一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。

目前PICS的潛在機(jī)制尚未闡明，持續(xù)性的炎癥狀態(tài)是關(guān)鍵因素，髓源抑制細(xì)胞（MDSCs）水平在膿毒癥患者中持續(xù)升高，導(dǎo)致慢性炎癥和免疫抑制，并易導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染[2]。目前臨床上治療手段有限，主要依靠免疫調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持、血糖控制和積極鍛煉等聯(lián)合治療措施[3]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score,APACHE Ⅱ）評(píng)分及序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment score,SOFA）廣泛應(yīng)用于危重癥患者病情及預(yù)后評(píng)估，但用于PICS患者的預(yù)后評(píng)估效果有待證實(shí)。筆者回顧性分析141例外科術(shù)后入住ICU發(fā)生PICS患者的臨床資料，探討APACHE Ⅱ評(píng)分及SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)PICS患者死亡的效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧東陽(yáng)市人民醫(yī)院ICU 2011年1月至2019年10月收治的外科術(shù)后入住ICU發(fā)生PICS患者 141例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）外科術(shù)后入住ICU。排除住院資料缺失較多，數(shù)據(jù)不全的患者。PICS診斷參考2017年 Mira等[4]使用的PICS臨床診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括以下4個(gè)方面：（1）ICU住院天數(shù)＞14 d；（2）持續(xù)的炎癥反應(yīng)：CRP＞50 mg/L，視黃醇結(jié)合蛋白＜10 mg/L；（3）免疫抑制：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.80×109/L；（4）分解代謝：血清白蛋白＜30 g/L，肌酐/身高指數(shù)＜80%，住院期間體重下降＞10%或BMI＜18 kg/m2。符合4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者診斷PICS。本研究經(jīng)東陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 收集患者入住ICU后一般資料，包括性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、吸煙史、酗酒史、高血壓、腫瘤、糖尿病、是否氣管切開(kāi)等；入ICU第1天及第14天APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、超敏C反應(yīng)蛋白、血?dú)夥治?、血生化及凝血功能等指?biāo)。

1.2.2 預(yù)后 主要指標(biāo)為60 d住院病死率，死亡及自動(dòng)出院患者均納入死亡例數(shù)，計(jì)算病死率。次要指標(biāo)為第14天APACHE Ⅱ評(píng)分和 SOFA評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 141例PICS患者根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組52例和存活組89例，病死率為36.9%。兩組患者一般臨床資料的比較見(jiàn)表1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組年齡氣管切開(kāi)及淋巴細(xì)胞、前白蛋白、血清白蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、血漿滲透壓、乳酸水平均明顯高于存活組，且糖尿病比例更高（均P＜0.05）。兩組患者性別、是否吸煙、飲酒、高血壓、冠心病、腫瘤及超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、肌酐水平的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 PICS患者死亡組及非死亡組一般臨床資料比較

2.2 PICS患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素 以死亡發(fā)生與否為因變量，以單因素分析結(jié)果P＜0.1的因素為自變量，進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、血小板、血漿滲透壓、氣管切開(kāi)、血清白蛋白及SOFA評(píng)分是PICS患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 PICS患者死亡相關(guān)的多因素logistic回歸分析

2.3 APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分預(yù)測(cè) PICS患者死亡的效能 PICS患者入ICU第1天及第14天APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)PICS患者死亡的預(yù)測(cè)效能見(jiàn)表4，APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)PICS患者死亡的 ROC曲線見(jiàn)圖1，其中入ICU第14天時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分AUC值更大，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明入ICU第14天的SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)效能最強(qiáng)，AUC為 0.778，最佳截?cái)嘀?.5分，靈敏度0.673，特異度0.800。

圖1 APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)PICS患者死亡的ROC曲線

表3 PICS患者入ICU第1天及第14天APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較（分）

表4 APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)PICS患者死亡的效能比較

3 討論

PICS是外科術(shù)后長(zhǎng)期入住ICU患者的常見(jiàn)綜合征，受困于持續(xù)炎癥-免疫抑制-感染-高分解代謝的惡性循環(huán)[6]，PICS患者延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，死亡率高、長(zhǎng)期生活質(zhì)量差[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)PICS患者病死率36.9%，相比Hu等[9]報(bào)道腸外瘺的ICU患者病死率28.3%稍高，原因考慮以下幾個(gè)方面：（1）PICS診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，尤其是炎癥指標(biāo)CRP的界限標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，李百?gòu)?qiáng)等[10]選擇 CRP＞0.50 mg/L，蘇和毅等[11-12]選擇 CRP＞6 mg/L，筆者選擇2017年最新標(biāo)準(zhǔn)，CRP＞50 mg/L，PICS患者診斷更加嚴(yán)格，炎癥程度更高，病死率相對(duì)更高；（2）本研究把預(yù)后不良的自動(dòng)出院患者均納入死亡人數(shù)，計(jì)算病死率，較實(shí)際死亡稍偏高，但更符合實(shí)際。

APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外臨床使用最普遍的ICU的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。APACHE Ⅱ評(píng)分由Knaus等在1985年簡(jiǎn)化了 APACHE1評(píng)分后提出的，主要由3部分組成：急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分，3項(xiàng)評(píng)分之和綜合得出，所得分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差。1994年在ESICM上提出SOFA評(píng)分也稱感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分，包括對(duì)呼吸、肝、心血管、腎、神經(jīng)、血液系統(tǒng)等6個(gè)系統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo)，能連續(xù)地評(píng)估器官功能障礙程度,對(duì)危重病患者的病情及預(yù)后有良好的評(píng)估能力。國(guó)內(nèi)外已有很多文獻(xiàn)證實(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分對(duì)ICU患者預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[13-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于外科PICS患者，在入ICU第14天的APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分，相比在入ICU第1天時(shí)的AUC更大，預(yù)測(cè)死亡效能更佳，其中入ICU第14天時(shí)SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)效能最強(qiáng)。經(jīng)多因素logistic逐步回歸分析，混合校正之后SOFA評(píng)分仍是預(yù)測(cè)PICS患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。說(shuō)明SOFA評(píng)分比APACHE Ⅱ評(píng)分能更好的預(yù)測(cè)PICS患者死亡。PICS被認(rèn)為是多器官功能衰竭的一個(gè)“新的表型”，ICU持續(xù)時(shí)間為＞14 d，并伴有持續(xù)的器官功能障礙[17]。而SOFA評(píng)分最初應(yīng)用于膿毒癥患者，在臨床上評(píng)估器官功能衰竭相比其他評(píng)分更合適。汪穎等[18]研究發(fā)現(xiàn)，SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分在膿毒癥患者死亡預(yù)測(cè)方面，SOFA評(píng)分的預(yù)測(cè)能力更好。類似的有文獻(xiàn)報(bào)道不同原因?qū)е碌男菘嘶贾校珹PACHE Ⅱ評(píng)分與SOFA評(píng)分相比，SOFA評(píng)分的變化程度更能提示患者預(yù)后情況[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，低血小板是PICS患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中血小板與PICS關(guān)系密切，蘇和毅等[12]發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥患者，血小板在PICS組患者比非PICS組更低，存在顯著差異，但并非PICS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血小板除了在炎癥反應(yīng)，組織完整性和防御感染方面的作用[20]，血小板在免疫反應(yīng)中的作用不容忽視，其在血管內(nèi)免疫反應(yīng)中處于核心地位[21]，它能快速地識(shí)別微生物的入侵，形成復(fù)雜的血管內(nèi)免疫防御系統(tǒng)，阻止細(xì)菌的傳播。而血小板功能一旦失調(diào)，其介導(dǎo)的血管內(nèi)免疫可導(dǎo)致對(duì)宿主細(xì)胞和組織的嚴(yán)重?fù)p害，引起敗血癥相關(guān)器官功能障礙。因此血小板與PICS的發(fā)生關(guān)系重大，而目前血小板在PICS患者研究極少，相信血小板是PICS未來(lái)的研究方向之一。

本研究的不足之處：這是一項(xiàng)單中心、回顧性研究，存在一定量數(shù)據(jù)的缺失，尤其是血清白蛋白、CRP，雖然通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件的多重插補(bǔ)功能，但仍一定程度影響了研究結(jié)果。其次PICS的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定的缺陷，筆者選擇了最新的2017年標(biāo)準(zhǔn)，但在炎癥及分解代謝指標(biāo)方面仍存在不明確性，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，外科術(shù)后長(zhǎng)期入住ICU患者，PICS發(fā)生率高，病死率高，臨床預(yù)后差。SOFA評(píng)分對(duì)PICS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于APACHE Ⅱ評(píng)分，同時(shí)高齡、低血小板、高血漿滲透壓、氣管切開(kāi)、低血清白蛋白及高SOFA評(píng)分是PICS患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別此類患者，及時(shí)指導(dǎo)臨床治療。