神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的近期效果及遠(yuǎn)期預(yù)后情況分析

邵 峰 劉建平 張 翼

鄧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (河南 鄧州 474150)

臨床上，高血壓腦出血屬于常見(jiàn)的危重癥疾病[1]，手術(shù)目的是為了將腦內(nèi)的血腫清除、降低顱內(nèi)壓力以及減輕患者繼發(fā)性神經(jīng)損傷，隨著微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)屬于臨床常用的手術(shù)方法，優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度較快，但是臨床對(duì)于兩種手術(shù)方法的比較報(bào)道相對(duì)較少[2]。本研究分析了兩種手術(shù)方案應(yīng)用在高血壓腦出血患者治療中的效果以及優(yōu)缺點(diǎn)，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究時(shí)間段為2018年1月至2020年5月，研究對(duì)象為118例高血壓腦出血患者，根據(jù)手術(shù)方案分為對(duì)照組和觀(guān)察組兩組，每組59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷滿(mǎn)足《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)要求，且經(jīng)頭部CT確診為幕上血腫；年齡≥18歲，≤75歲；首次發(fā)病，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分≥6分；不可耐受傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)；入院時(shí)間<24h；患者臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦疝形成者；出血量<20mL，或出血量>70mL者；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引發(fā)的出血、腦血管畸形破裂引發(fā)的出血者；合并心、腎、肝等重要器官疾病者；合并凝血機(jī)制障礙者；長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等治療者。

1.2 方法對(duì)照組：實(shí)施硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，局麻滿(mǎn)意后開(kāi)展CT定位，確定血腫深度以及穿刺角度，一般以血腫的最大層面中心作為穿刺靶點(diǎn)同時(shí)避開(kāi)血管和重要的功能區(qū)域，將患者頭皮切開(kāi)，穿刺針刺破患者硬腦膜，血腫中心穿刺使用F12硅膠腦室引流管操作，連接體外引流管抽吸血腫，一般抽吸量為20%～30%，完成之后，朝血腫腔注入5萬(wàn)U的尿激酶，閉管，開(kāi)放引流2h，持續(xù)3～7d，直至80%～90%血腫清除拔管。

觀(guān)察組：神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療，全麻滿(mǎn)意后，結(jié)合患者血腫量，行3～4cm切口，在距離血腫中心的顱骨內(nèi)開(kāi)展1～1.5cm鉆孔，切開(kāi)硬膜之后，使用雙極電凝分離局部腦組織，使用穿刺套管沿著CT顯示血腫方向穿刺，在監(jiān)視器指引下使用吸引管、碎吸器材將血腫清除，出血點(diǎn)可以配合雙極電凝器止血，血腫腔外引流管留置，將穿刺套管退出，鉆孔填充使用明膠海綿，將切口縫合。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)和檢測(cè)方法記錄兩組手術(shù)前后細(xì)胞因子、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分、Barthel指數(shù)的變化，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥情況及術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況。NIHSS評(píng)分：總分范圍0～42分，其中評(píng)分<7分為輕度神經(jīng)功能缺損；7～15分為中度缺損；>15分為重度缺損。Barthel指數(shù)：總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴(lài)性越小。6個(gè)月的預(yù)后情況采用GCS評(píng)分評(píng)價(jià)，Ⅰ級(jí)為死亡，Ⅱ級(jí)為植物生存，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)分別代表重度和輕度殘疾，Ⅴ級(jí)為恢復(fù)良好。預(yù)后良好包括Ⅳ級(jí)～Ⅴ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量指標(biāo)采用(±s)描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較手術(shù)時(shí)間對(duì)比，觀(guān)察組較長(zhǎng)，術(shù)中出血量對(duì)比，觀(guān)察組較多，但術(shù)后48h、72h血腫清除率高于對(duì)照組，組間比較發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者細(xì)胞因子水平比較手術(shù)前后組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，兩組SP逐漸上升(P<0.05)，TNF-α、IL-6、IL-10逐漸下降(P<0.05)，術(shù)后14d組間比較發(fā)現(xiàn)，兩組細(xì)胞因子差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者細(xì)胞因子水平比較

2.3 兩組患者NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較手術(shù)前后組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，兩組Barthel指數(shù)逐漸上升(P<0.05)，NIHSS評(píng)分逐漸下降(P<0.05)，術(shù)后14d組間比較發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較(分)

2.4 兩組患者6個(gè)月后預(yù)后情況比較6個(gè)月后，兩組患者均無(wú)Ⅰ級(jí)的病例發(fā)生，觀(guān)察組的預(yù)后良好率為86.44%，高于對(duì)照組(71.19%)，組間比較發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者6個(gè)月后預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

高血壓腦出血被劃分為腦血管疾病一類(lèi)，各種因素造成腦部血管血液破入腦實(shí)質(zhì)發(fā)病[3-4]。微創(chuàng)穿刺血腫引流手術(shù)在臨床較為常用，操作簡(jiǎn)便在局麻下即可完成手術(shù)，適合應(yīng)用在年老體弱或合并有嚴(yán)重疾病的患者，手術(shù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷輕微，有利于患者恢復(fù)。近年來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡治療在臨床上被廣泛應(yīng)用，通過(guò)精準(zhǔn)定位血腫，借助一次性使用組織導(dǎo)管擴(kuò)張器外套管，能夠直接到達(dá)血腫腔底部，透明外套管，可觀(guān)察周?chē)[的分布情況，在血腫清除過(guò)程中，可隨時(shí)觀(guān)察清除情況，能夠?qū)崿F(xiàn)血腫最大限度清除。當(dāng)前，神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血適應(yīng)證：手術(shù)時(shí)間為6h后，若患者長(zhǎng)期服用阿司匹林，則拖延手術(shù)時(shí)間；血腫量30～90mL患者均適用，深部血腫更加適合；心肺功能差、全麻不耐受患者，禁用此手術(shù)[5]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷更輕微，外套管內(nèi)開(kāi)展手術(shù)操作，不會(huì)牽拉、破壞腦組織，在直視下進(jìn)行電凝止血，可提升止血率，在血腫清除之后，能夠促使腦組織自然回縮，可快速止住血腫腔滲血情況，且可將術(shù)后再出血發(fā)生率降低。早期能夠?qū)崿F(xiàn)血腫的快速清除，可促使患者迅速進(jìn)入康復(fù)期。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間對(duì)比，觀(guān)察組較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組多，但術(shù)后48h、72h時(shí)血腫清除率高于對(duì)照組，提示高血壓腦出血治療期間，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的血腫清除效果更為顯著，但是手術(shù)相對(duì)復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。治療后觀(guān)察組較對(duì)照組SP上升顯著，而TNF-α、IL-6、IL-10下降更為明顯，提示該手術(shù)能夠顯著降低高血壓腦出血患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。本研究中，術(shù)后14d組間比較發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照，提示該手術(shù)可顯著提升高血壓腦出血患者術(shù)后生活質(zhì)量，加速患者缺損神經(jīng)功能的恢復(fù)。預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月后觀(guān)察組的預(yù)后良好率為86.44%，高于對(duì)照組(71.19%)，提示了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者預(yù)后效果更好。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)較硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，但血腫清除更徹底，近期效果及遠(yuǎn)期預(yù)后情況更理想。