彎角與傳統(tǒng)單、雙側(cè)椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

賈敘鋒 龍苗 黃光平 戢勇 齊宇新 李萍 陳宇馳 李俊

(1.簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400；2. 簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科，四川 成都 610041)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF)為最常見的脆性骨折,常累及脊柱胸腰段椎體，主要表現(xiàn)為胸腰部活動(dòng)受限、體位改變性疼痛、脊柱后凸畸形、脊髓受壓等。以往多采取保守治療，如臥床休息、口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥、抗骨質(zhì)疏松、局部針灸理療等；藥物常常導(dǎo)致胃腸道、血液及泌尿系統(tǒng)等損害，而長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、血栓等[1]，同時(shí)老年人常合并心腦血管等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致致殘率、致死率均增加[2-3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)治療OVCF具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、止痛效果好、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但對(duì)傳統(tǒng)單側(cè)穿刺PVP和雙側(cè)穿刺PVP的選擇尚存爭(zhēng)議[4-5]。近年來(lái)，經(jīng)皮彎角椎體成形術(shù)(Percutaneous curved vertebroplasty，PCVP)作為一種改良的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，有報(bào)道顯示可獲得與PVP手術(shù)相似的治療效果，且在術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、骨水泥分布優(yōu)良率、骨水泥滲漏率等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，具有操作簡(jiǎn)便、椎體重建穩(wěn)定、骨水泥彌散均勻、效果確切等優(yōu)點(diǎn)[6]。但傳統(tǒng)單、雙側(cè)PVP與PCVP治療OVCF的臨床效果的比較相關(guān)資料較少，本研究探討傳統(tǒng)單、雙側(cè)PVP和PCVP治療老年OVCF患者的臨床療效資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月～2020年12月簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的OVCF患者126例，年齡61～75歲，病程1～4 d，按入院順序?qū)⒒颊叻譃?組，A組(42例，采用傳統(tǒng)雙側(cè)PVP治療)、B組(42例，采用傳統(tǒng)單側(cè)PVP治療)和C組(42例，采用PCVP治療)。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：2019005)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲。②輕微暴力損傷后腰背部活動(dòng)受限，體位改變后疼痛加重，雙能X線骨密度儀檢測(cè)T<-2.5。③影像學(xué)資料表現(xiàn)為椎體高度呈楔形改變，椎體骨密度減低，骨小梁數(shù)量變少，骨皮質(zhì)及骨紋理中斷，有或無(wú)骨折線，椎體后緣較為完整或未發(fā)現(xiàn)游離骨塊及椎弓根骨折；MRI表現(xiàn)為不規(guī)則T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，骨折線清晰銳利，壓脂T2序列可見高信號(hào)骨折線周圍片狀骨髓水腫信號(hào)；同位素全身骨掃描表現(xiàn)為新鮮骨折椎體的卵圓形或梭形放射性異常濃聚。④未發(fā)現(xiàn)明顯脊髓損傷及神經(jīng)壓迫癥狀。⑤臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)條件較差，合并嚴(yán)重心肺功能不全等疾病，無(wú)法耐受手術(shù)。②溶骨性腫瘤、結(jié)核、椎體感染等所致病理性骨折疾病。③X線、CT提示椎體后壁存在明顯破損或碎骨塊突入椎管者。④椎體感染性疾病、出血性疾病、全身或局部軟組織感染。⑤嚴(yán)重凝血功能障礙。⑥嚴(yán)重脊柱畸形、精神性疾病或其他疾病，術(shù)中無(wú)法配合俯臥位者。⑦對(duì)骨水泥過敏，無(wú)法手術(shù)者。⑧惡性腫瘤。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 ①PCVP手術(shù)：心電監(jiān)護(hù)下患者俯臥位，橫枕墊于胸骨柄及髂前上棘處，保持脊柱過伸位。術(shù)區(qū)常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾，C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行傷椎定位，明確進(jìn)針點(diǎn)(左側(cè)和右側(cè)分別在10點(diǎn)鐘、2點(diǎn)鐘位置)，1%利多卡因5 mL逐層浸潤(rùn)麻醉，切口后穿刺針在C形臂X線機(jī)輔助下行單側(cè)椎弓根穿刺。使穿刺針在正位上遠(yuǎn)端處于椎弓根投影的內(nèi)上象限，且無(wú)突破椎弓根投影內(nèi)側(cè)壁時(shí)，側(cè)位透視下穿刺針遠(yuǎn)端須略超過或到達(dá)骨折椎體后壁處，繼續(xù)進(jìn)針時(shí)經(jīng)側(cè)位透視對(duì)穿刺針頭尾傾角度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。穿刺針遠(yuǎn)端超過椎體后緣約5 mm時(shí)穿刺停止，將穿刺針內(nèi)芯拔出，于側(cè)位透視下通過外套管放置彎角注入器，確保彎角水平方向置入，基于正位透視下彎角注入器尖端超過椎體中線且與對(duì)側(cè)椎弓根投影內(nèi)緣接近時(shí)停止，同時(shí)確保側(cè)位透視下到達(dá)椎體前中1/3處。確保位置合適后調(diào)制骨水泥至理想狀態(tài)，采用螺旋推注器于拉絲期時(shí)低壓注入骨水泥，邊退彎管邊注入，基于C形臂X線機(jī)監(jiān)視下評(píng)估骨水泥彌散狀況，骨水泥彌散接近椎體后壁時(shí)注入停止，于骨水泥稍硬化后將穿刺套管拔出，穿刺處加壓包扎。②傳統(tǒng)單側(cè)PVP手術(shù)：經(jīng)單側(cè)椎弓根進(jìn)行穿刺，工作通道建立后僅于穿刺側(cè)注入骨水泥；余同PCVP手術(shù)。③傳統(tǒng)雙側(cè)PVP手術(shù)：經(jīng)雙側(cè)椎弓根進(jìn)行穿刺，先于一側(cè)注入骨水泥，一側(cè)骨水泥充填后再行對(duì)側(cè)骨水泥注入，余同PCVP手術(shù)。術(shù)后臥床2 h后鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上翻身活動(dòng)，第2 d在胸腰支具保護(hù)下下地活動(dòng)，支具持續(xù)佩戴12周。實(shí)施抗骨質(zhì)疏松治療，口服磷酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029)600 mg，qd；口服骨化三醇膠囊(青島正大海爾制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143141)0.25 μg，qd；靜滴唑來(lái)膦酸(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041346)5 mg，ivd，定期進(jìn)行血鈣濃度監(jiān)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)：記錄3組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量、術(shù)后住院時(shí)間及骨水泥分布優(yōu)良率、滲漏率。術(shù)后進(jìn)行X線片及CT復(fù)查，根據(jù)椎體二十四分區(qū)法[7]判斷骨水泥分布優(yōu)良情況，當(dāng)骨水泥均勻分布于椎體雙側(cè)前2/3，且同時(shí)處于椎體中央時(shí)視為骨水泥分布優(yōu)良。②疼痛及腰椎功能改善情況：分別于術(shù)前及術(shù)后1、12周時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[8]評(píng)估患者疼痛及腰椎功能改善情況。③傷椎相對(duì)高度及傷椎Cobb角恢復(fù)率：分別于術(shù)前及術(shù)后1、12周時(shí)采用脊柱側(cè)位 X 線片測(cè)量并計(jì)算傷椎相對(duì)高度，傷椎相對(duì)高度(%)=傷椎高度/相鄰上、下正常椎體平均高度×100%。分別于術(shù)后1、12周計(jì)算Cobb角恢復(fù)率，Cobb角恢復(fù)率(%)=(術(shù)前傷椎Cobb角-術(shù)后傷椎Cobb角)/術(shù)前傷椎Cobb角×100%，傷椎Cobb角即為側(cè)位X線片上顯示的壓縮骨折椎體上、下終板垂線交角。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較 3組患者術(shù)后住院時(shí)間、骨水泥滲漏率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于B、C組(P<0.05)，出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量顯著高于B、C組(P<0.05)，B、C組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中透視次數(shù)，骨水泥注入量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、C組骨水泥分布優(yōu)良率顯著高于B組(P<0.05)，A、C組骨水泥分布優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～3。

表2 3組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較

表3 3組骨水泥分布優(yōu)良率及骨水泥滲漏率比較[n(×10-2)]

2.2 3組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較 3組術(shù)后1、12周VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，但3組術(shù)前及術(shù)后1、12周VAS評(píng)分、ODI指數(shù)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

2.3 3組手術(shù)前后傷椎相對(duì)高度及傷椎Cobb角恢復(fù)率比較 3組術(shù)后1、12周傷椎相對(duì)高度均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；3組術(shù)前及術(shù)后1、12周傷椎相對(duì)高度及Cobb角恢復(fù)率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組手術(shù)前后傷椎相對(duì)高度及傷椎Cobb角恢復(fù)率比較

2.4 典型病例 患者，伍某，女，67歲，扭傷致腰背部疼痛伴活動(dòng)受限1月入院，查體：腰部活動(dòng)受限，腰骶段棘突壓痛及叩擊痛，雙下肢肌力正常。術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料，見圖1。

圖1 典型病例術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料

3 討論

近年來(lái)，骨質(zhì)疏松癥所致OVCF呈逐漸上升趨勢(shì)，若治療不及時(shí)，不僅可誘發(fā)胸腰背部疼痛、脊柱后凸畸形、功能障礙、生活質(zhì)量下降等問題，還會(huì)增加臨近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，甚至使患者死亡率增加[9-12]。目前雖有較多報(bào)道證實(shí)傳統(tǒng)單、雙側(cè)PVP手術(shù)治療OVCF均可取得滿意的止痛效果，且前者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[13]，但鮮有報(bào)道傳統(tǒng)單、雙側(cè)PVP手術(shù)與PCVP手術(shù)治療OVCF的臨床效果[14-16]。對(duì)臨床提供新的循證依據(jù)，因此，本研究對(duì)PCVP與傳統(tǒng)單、雙側(cè)PVP此進(jìn)了對(duì)比研究。

本研究結(jié)果提示采用PCVP手術(shù)治療OVCF臨床療效可靠，并同時(shí)兼具傳統(tǒng)單側(cè)PVP手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中透視次數(shù)較少、術(shù)中出血量和骨水泥注入量較低及傳統(tǒng)雙側(cè)PVP手術(shù)骨水泥分布較為理想的優(yōu)點(diǎn)，與朱迪等[17]報(bào)道結(jié)果相似。周宏等[18]通過比較PCVP與傳統(tǒng)PVP手術(shù)治療OVCF的臨床療效，也發(fā)現(xiàn)PCVP手術(shù)同時(shí)兼具單側(cè)PVP手術(shù)時(shí)間較短、X線暴露次數(shù)較少及雙側(cè)PVP手術(shù)骨水泥分布較為理想的優(yōu)點(diǎn)，證實(shí)了本結(jié)論。推測(cè)原因，雙側(cè)穿刺PVP經(jīng)雙側(cè)椎弓根進(jìn)行穿刺，往往需要進(jìn)行2次穿刺操作，致使術(shù)中出血量及骨水泥注入量增加，且在一側(cè)骨水泥充填后再進(jìn)行對(duì)側(cè)骨水泥的注入，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)；而反復(fù)確認(rèn)穿刺針及骨水泥在椎體中的位置也促使術(shù)中透視次數(shù)增加，患者及術(shù)者接受的X線輻射增多[19]。而PCVP手術(shù)對(duì)傳統(tǒng)單、雙側(cè)穿刺PVP手術(shù)進(jìn)行取長(zhǎng)補(bǔ)短，借助鎳鈦合金的超高彈性，誘導(dǎo)彎角穿刺針達(dá)到直角金屬套管無(wú)法到達(dá)的區(qū)域，順利完成靶椎體雙側(cè)和中央的骨水泥灌注，不僅手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中透視次數(shù)較少、術(shù)中出血量和骨水泥注入量較低，還能保證骨水泥的對(duì)稱分布，實(shí)現(xiàn)骨折椎體雙側(cè)強(qiáng)化，增加骨折椎體及脊柱整體穩(wěn)定性[20]。此外，本研究中存在骨水泥滲漏，推測(cè)可能與術(shù)中穿刺失誤、骨水泥推進(jìn)速度過快、骨水泥過稀、骨水泥注射量過大等因素有關(guān)；而3組骨水泥滲漏率并無(wú)明顯變化，與Geng等[21]報(bào)道結(jié)論相似，提示PCVP手術(shù)的安全性與傳統(tǒng)單、雙側(cè)穿刺PVP手術(shù)相比并無(wú)明顯差異，而骨水泥注入量的增加并未增加骨水泥滲漏率，推測(cè)可能與高粘度骨水泥低流動(dòng)性特性有關(guān)。而鐘遠(yuǎn)鳴等[22]研究表明，與單側(cè)穿刺PVP手術(shù)相比，PCVP手術(shù)骨水泥滲漏率較低，與本研究結(jié)論存在偏差，可能與樣本量大小等因素有關(guān)。

本研究提示PCVP手術(shù)的臨床治療效果與傳統(tǒng)單、雙側(cè)穿刺PVP手術(shù)相比無(wú)明顯差異。本研究提示4種手術(shù)方式疼痛緩解效果相似。提高患者椎體強(qiáng)度，與邵建樹等[23]報(bào)道一致。推測(cè)原因，骨水泥在聚合反應(yīng)時(shí)所產(chǎn)生的熱能峰值溫度通常處在52～93℃之間，可引起骨水泥周圍組織壞死，致使組織內(nèi)神經(jīng)末梢被破壞，促使疼痛緩解或消失；而骨水泥促使靶椎體得到支撐，利于確保脊柱平衡[24]。PCVP手術(shù)采用鎳鈦合金的回彈性能，穿刺角度無(wú)需刻意增加即可誘導(dǎo)穿刺針到達(dá)直角金屬套管不能到達(dá)的區(qū)域，實(shí)現(xiàn)靶椎體均勻強(qiáng)化，并可使骨水泥對(duì)稱性分布，促使靶椎體雙側(cè)得到均勻支撐，保持脊柱平衡，遠(yuǎn)期脊柱失衡、椎體再壓縮情況不易出現(xiàn)，遠(yuǎn)期療效更佳[25-27]。

4 結(jié)論

采用PCVP手術(shù)治療OVCF臨床療效確切，不僅同時(shí)兼具傳統(tǒng)雙側(cè)PVP手術(shù)骨水泥分布理想及傳統(tǒng)單側(cè)PVP手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)少、術(shù)中出血量低、骨水泥注入量低的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可改善傷椎強(qiáng)度，促進(jìn)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的恢復(fù)。由于本次觀察病例數(shù)偏少，長(zhǎng)期隨訪資料需要進(jìn)一步完善，仍需深入探討。