基于PCMH模式下的社區(qū)殘疾人心理與社會功能狀態(tài)分析

黎小崇 林佩容(通信作者) 賴志偉 卓曉純

518172深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳

在我國，殘疾人是社會的弱勢群體，他們中的大部分人的精神和物質生活水平有待提高。同時由于致殘因素的增多，造成各類殘疾人不斷增多。2011年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《世界殘疾報告》，該報告表明，在世界總人口中，大約15%的人有某種殘疾，他們因為殘疾而普遍存在與健全人不同的心理健康問題，主要表現為強烈的自卑感、焦慮與抑郁情緒，并在認知和行為上有異常表現[1]。很多殘疾人因此產生消極心理，不愿做力所能及的事，進而無事可做，給個人、家庭、社會造成沉重負擔。殘疾人所面臨的問題已成為當今社會不可忽視的公共衛(wèi)生問題，解決問題需要多方努力，其中殘疾朋友作為主體，首先要對自己有較好的認識，改變自卑、消極的心態(tài)，以良好的心理狀態(tài)，最佳的功能狀態(tài)去適應社會，改變自己。心理干預對于幫助殘疾人恢復社會功能、克服困難，以良好的心理狀態(tài)參與社會活動具有重要意義。PCMH模式強調以患者為中心的連續(xù)性醫(yī)療服務，注重建立醫(yī)患間長久的信任關系，強調團隊化的醫(yī)療服務及協(xié)同，重視應用循證醫(yī)學的方法和成果來提升醫(yī)療質量及安全，并力求通過付費方式的變革來促進醫(yī)療服務體系對疾病預防的重視。在管理過程中通過對殘疾人的心理與社會功能的測試，分析每個殘疾人個體的心理與社會功能存在的問題，根據不同的需求，為他們提供個體化的健康教育、心理咨詢或康復訓練等干預措施，提高患者的心理健康水平，提高患者參與社會接觸的意愿，提高患者做事的意愿，達到應有的社會功能。以此減輕患者本人、家庭乃至社會的負擔。

資料與方法

選取各社康中心2019年9月-2020年12月管理的非精神類殘疾患者155 例，按不同管理方式分為試驗組93 例和對照組62 例。試驗組男59例，女34例；年齡16～60 歲，平均(42±11.4)歲；病程1～43年，平均(17±5.4)年。對照組男35 例，女27 例；年齡17～65 歲，平均(39±10.2)歲；病程0.5～47年，平均(19±6.1)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①社康中心管理的非精神類殘疾人員；②家屬均簽署知情同意書；③本研究經倫理委員會批準。

排除標準：①精神類殘疾人員；②年齡＜16歲；③隨訪資料不可靠或者檢測分析數據不完整。

方法：⑴對照組給予常規(guī)治療干預，對未參與PCMH模式管理的人員按患者就診當日需求，給予相應物理或中醫(yī)康復等治療。⑵試驗組給予PCMH模式管理：①建立以社區(qū)全科醫(yī)生為主體，含心理咨詢醫(yī)生、康復治療師、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護理師、社區(qū)殘聯(lián)工作人員、患者家屬的服務團隊，以患者健康需求為中心，為患者提供醫(yī)療保健、預防管理、心理健康、膳食管理、運動管理等服務。②應用癥狀自評量表(SCL 90)和世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表(WHO-DAS 2.0)對患者進行心理與社會功能調查。評估分析每個殘疾患者的心理與社會功能存在的問題，分析個體的健康問題和健康需求，根據不同健康問題和需求制定針對性的健康管理計劃、實施有效、互動、個性化的健康干預措施。③協(xié)同本醫(yī)院醫(yī)療資源為患者提供健康評估、康復指導、心理健康指導、全科協(xié)同、轉診、轉介服務，同時協(xié)調?？漆t(yī)院、各級殘聯(lián)機構和社區(qū)工作站提供患者所需要的服務。④落實定期評價，持續(xù)改進措施，促使患者調整心態(tài)，提高患者的心理健康水平、提高患者參與社會接觸的意愿、提高患者做事的意愿，達到應有的社會功能。⑤通過PCMH模式的家庭醫(yī)生簽約服務，與患者建立良好的溝通方式，盡早了解患者健康需求，及時進行評估并提供干預措施。

觀察指標：應用癥狀自評量表(SCL 90)和世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表(WHO-DAS 2.0)對患者進行心理與社會功能調查。選擇恐懼、焦慮、抑郁情緒，職業(yè)工作能力下降，家庭日常工作能力下降，社會交往能力下降進行觀察并進行統(tǒng)計學分析。癥狀自評量表相關13 項總分達到39 分為抑郁，相關7 項總分達21 分為恐懼，相關10項總分達30分為焦慮；殘疾評定量表總評分52～59 分為家庭日常工作能力下降，90～105 分為社會交往能力下降，106 分以上為職業(yè)工作能力下降。

統(tǒng)計學處理：數據應用SPSS 16.0 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組患者管理前后心理與社會功能比較：試驗組患者經PCMH 模式管理后心理與社會功能優(yōu)于管理前，對照組患者經日常管理后心理與社會功能狀態(tài)優(yōu)于管理前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1、2。

表1 試驗組患者經PCMH模式管理前后心理與社會功能比較(±s)

表1 試驗組患者經PCMH模式管理前后心理與社會功能比較(±s)

時間n恐懼、焦慮、抑郁情緒職業(yè)工作能力下降家庭日常工作能力下降社會交往能力下降管理前9378.3±12.258.3±11.794.5±18.6108.5±22.2管理后9345.3±9.447.9±10.358.3±12.985.3±15.5 t 10.8438.5989.5248.521 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 對照組患者經日常管理前后心理與社會功能比較(±s)

表2 對照組患者經日常管理前后心理與社會功能比較(±s)

時間n恐懼、焦慮、抑郁情緒職業(yè)工作能力下降家庭日常工作能力下降社會交往能力下降管理前6276.4±11.859.3±11.593.2±18.1106.2±21.8管理后6257.4±9.858.9±11.565.2±13.194.3±16.1 t 6.4527.2148.3536.226 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

兩組患者干預后心理與社會功能狀態(tài)情況比較：試驗組心理與社會功能狀態(tài)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 經過干預后兩組患者心理與社會功能狀態(tài)情況比較(±s)

表3 經過干預后兩組患者心理與社會功能狀態(tài)情況比較(±s)

組別n恐懼、焦慮、抑郁情緒職業(yè)工作能力下降家庭日常工作能力下降社會交往能力下降對照組6257.4±9.858.9±11.565.2±13.194.3±16.1試驗組9345.3±9.447.9±10.358.3±12.985.3±15.5 t 5.4876.5417.4526.238 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

討論

殘疾人由于身體生理的缺陷，其社會功能狀況在理解與交流、身體移動、生活自理、與人相處、生活活動、社會參與等方面都會與其生理缺陷的不同、心理狀況不同而存在不同障礙[2-3]。深圳市龍崗區(qū)殘疾人的殘疾類別主要為肢體殘疾，殘疾等級主要為三級，殘疾人WHO-DAS 2.0 的6 個維度方面均存在不同程度障礙，其中較重的活動與參與障礙為社會參與、生活活動、身體移動3 個維度[4]。有研究表明，65.7%的殘疾人可能存在心理癥狀[5]。殘疾人的心理狀況常表現為強烈的自卑心理、孤僻、膽怯，從而意志消沉、嚴重的挫折心理、神經過敏、多疑、缺乏自信心、不信任，易激動、煩躁、焦慮、壓抑、活動退縮，以致影響患者的社會功能。很多殘疾人因此產生消極的心理而不愿做力所能及的事，進而無事可做，給個人、家庭、社會造成嚴重的負擔，殘疾人所面臨的問題已成為當今社會不可忽視的公共衛(wèi)生問題[6]。

2004年歐盟委員會的社會融合聯(lián)合報告指出，現代康復的目標不僅限于殘疾人身體結構、身體功能上的改善，更是一個賦權的過程，即在個體、環(huán)境因素交錯影響下，促進殘疾人活動、參與能力的提升，確保殘疾人獲得發(fā)展的機會和資源，使他們能夠全面參與經濟、文化與社會生活。本研究采用PCMH模式對社區(qū)殘疾人進行管理，與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式不同，PCMH更關注疾病預防與健康管理，強調以患者為中心的連續(xù)性醫(yī)療服務，注重建立醫(yī)患間長久的信任關系，強調團隊化的醫(yī)療服務及協(xié)同，有助于團隊工作人員與患者及患者家屬建立良好的溝通，有利于提高病患者依從性[7-9]。PCMH模式便于開展健康問題和需求，進行健康評估，便于明確管理計劃，便于實施有效、互動、個性化的健康干預和健康指導，及時糾正對方的不良因素，促使患者主動調整心態(tài)，督促和指導患者康復訓練，適時提供轉介、轉診服務等。通過多方協(xié)調、努力，多種渠道共同促進，有效地提高患者的心理健康水平、提高患者與社會接觸的意愿、提高患者做事的意愿，最終達到應有的社會功能水平，對減輕患者本人、家庭、社會的經濟負擔具有重要的臨床意義。