經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下與經(jīng)會陰途徑穿刺活檢對前列腺癌的診斷價值比較

楊冰 潘東亮 晉連超 周哲 高鵬飛 張志宏 李寧忱(通信作者)

100144北京大學(xué)首鋼醫(yī)院泌尿外科，北京

目前，臨床上廣泛采用經(jīng)會陰和經(jīng)直腸兩種穿刺方式，但兩種方法的診斷價值、并發(fā)癥及適用條件尚未達成共識[1]。本研究回顧性比較兩種前列腺穿刺方法對前列腺癌的診斷率及并發(fā)癥發(fā)生率，探討穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2015年6月-2020年6月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院收治的行前列腺穿刺活檢患者427 例，年齡48～94歲，平均(71.23±7.83)歲；經(jīng)會陰前列腺穿刺組(TP組)246例，經(jīng)直腸穿刺組(TR組)181例。

納入標準：根據(jù)2014 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]對可疑前列腺癌患者，在其知情同意的情況下行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰或經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢。

方法：所有患者行直腸指診(DRE)和經(jīng)直腸超聲檢查(TURS)。服用抗凝或抗血小板藥物者，停用1周。使用BK Pro Foucs 型超聲，頻率5～10 MHz，18 GBard穿刺針。術(shù)前甘油灌腸，經(jīng)直腸穿刺者術(shù)前1 d給予左氧氟沙星片0.5 mg，采用左側(cè)屈膝臥位，肛門區(qū)及直腸內(nèi)碘伏消毒，鹽酸奧布卡因凝膠做直腸黏膜表面麻醉，經(jīng)直腸置入超聲探頭，深度6～10 cm 測量前列腺各徑線，探查結(jié)節(jié)位置，并測量大小，于前列腺右葉偏中線區(qū)域基底部、中部和尖部各穿刺1針，再向外略調(diào)整探頭于右葉外周帶外側(cè)再穿刺3針，結(jié)節(jié)部位加穿1～2 針，同法行左側(cè)葉穿刺，術(shù)畢直腸內(nèi)填塞碘伏紗布壓迫止血，穿刺后給予抗生素治療48 h。經(jīng)會陰穿刺者采用椎管內(nèi)或全身麻醉后取截石位，取肛門上方約2 cm，中線左右兩側(cè)各1～1.5 cm處為穿刺點，于兩側(cè)葉基底部、中部和尖部各穿刺1針，向外于左右葉外周帶各穿3針，結(jié)節(jié)加穿1～2 針，穿刺后進針點加壓包扎。穿刺標本編號固定送病理診斷。

觀察指標：比較兩組患者年齡、前列腺特異性抗原(PSA)、前列腺體積、DRE情況、TURS結(jié)果、前列腺癌檢出率和并發(fā)癥發(fā)生率。血尿為肉眼可見血尿，血便為大便帶血或直腸出血，發(fā)熱為體溫＞38.0℃；疼痛為需要使用止痛藥物治療的疼痛癥狀，尿潴留為術(shù)后排尿困難需要給予導(dǎo)尿治療。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料采用(±s)表示，比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，比較采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者一般資料比較：兩組患者年齡、前列腺體積、PSA、DRE 異常率和TURS 異常率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組患者前列腺癌檢出率比較：兩組前列腺穿刺陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；根據(jù)PSA水平、PSAD、DRE 和TURS 是否異常分層比較，兩組檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者前列腺癌檢出率比較[n(%)]

兩組患者并發(fā)癥情況比較：與TR組比較，TP組發(fā)熱和血便發(fā)生率較低，疼痛發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組血尿和尿潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

討論

經(jīng)直腸穿刺操作簡單，麻醉簡單，但術(shù)前準備相對煩瑣；經(jīng)會陰穿刺操作相對復(fù)雜，常需全麻或椎管內(nèi)麻醉，但總體并發(fā)癥發(fā)生率相對低[3]。Gerruto MA等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)，在前列腺癌檢出率方面，兩種穿刺方式無顯著差異，主要并發(fā)癥亦無顯著差異。Mabjeesh NJ等[5]發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰穿刺對前列腺尖部腫瘤有較高的陽性率，因此對首次經(jīng)直腸途徑穿刺陰性，但又高度可疑前列腺癌患者，建議采用經(jīng)會陰穿刺。本研究中經(jīng)會陰穿刺陽性率較經(jīng)直腸途徑高，但組間比較無顯著差異，可能由于經(jīng)會陰穿刺針數(shù)稍高于經(jīng)直腸穿刺。按不同PSA、PSAD分組后，不同分組間陽性率亦無顯著差異，與袁小旭等[6]研究結(jié)果基本符合。

Cremmet JP 等[7]報告經(jīng)直腸穿刺膿毒血癥發(fā)生率高于經(jīng)會陰穿刺，這可能與腸道內(nèi)細菌定植，穿刺后細菌經(jīng)血供豐富的腸壁及前列腺組織入血有關(guān)，經(jīng)會陰穿刺不經(jīng)過腸道，其感染概率較低。本研究中經(jīng)直腸穿刺者發(fā)熱比例較高，血培養(yǎng)為大腸埃希桿菌感染2例，經(jīng)會陰穿刺未見陽性病例。因此對于合并感染高危因素者，如糖尿病、長期服用免疫抑制劑或激素，以及既往急性前列腺炎或附睪炎患者，可考慮經(jīng)會陰穿刺途徑。對于術(shù)后體溫升高的患者，要給予高度重視，完善細菌培養(yǎng)，抗感染治療中注意監(jiān)測降鈣素原等感染指標。

本研究中兩組患者穿刺后血尿發(fā)生率無顯著差異，多為輕微血尿，血尿較重者留置導(dǎo)尿管壓迫止血，均取得滿意的止血效果。經(jīng)直腸穿刺后血便多可自行緩解，持續(xù)性活動性直腸出血少見[8]。因此，穿刺前服用抗血小板或抗凝藥物患者應(yīng)停用或改為短效低分子肝素，有出血傾向者應(yīng)明確病因并在情況改善后行穿刺。在本研究中，2例患者穿刺后出現(xiàn)嚴重直腸出血，給予直腸內(nèi)留置包裹紗布的肛管壓迫止血，取得了良好療效。

對經(jīng)會陰前列腺穿刺患者采用椎管內(nèi)麻醉，經(jīng)直腸穿刺采用直腸內(nèi)局部麻醉，患者耐受良好，未發(fā)生因疼痛引起的穿刺失敗。同時，經(jīng)會陰穿刺后疼痛發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為會陰部腫脹疼痛，經(jīng)非甾體類藥物治療后緩解。疼痛會給患者帶來不良的就醫(yī)體驗，因此經(jīng)會陰穿刺后穿部位應(yīng)給予加壓包扎，避免局部血腫形成。

Loeb S 等[9]報告前列腺穿刺后尿潴留發(fā)生率為0.2%～0.7%，原因為穿刺后前列腺充血、水腫，血腫壓迫尿道可導(dǎo)致急性尿潴留。兩種穿刺方法的尿潴留發(fā)生率在本研究中無顯著差異，留置導(dǎo)尿1周后均可緩解。

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸和經(jīng)會陰穿刺活檢對前列腺癌診斷陽性率無顯著差異，但兩種方法穿刺后發(fā)熱、血便和疼痛發(fā)生率不同，可根據(jù)不同患者特點選擇適合的穿刺方法。