腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝的價(jià)值探討

張安石 周少飛

266011青島市市立醫(yī)院1，山東青島

276403沂水縣馬站人民醫(yī)院(沂水縣第二人民醫(yī)院)2，山東臨沂

疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝的臨床常用手段，但術(shù)后疼痛也給患者機(jī)體造成了影響，且疝的復(fù)發(fā)率較高，且可引發(fā)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后安全性。改善疝修補(bǔ)術(shù)引發(fā)的問題是臨床研究的重點(diǎn)問題，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者機(jī)體造成的損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)速度快，并發(fā)癥發(fā)病率低，因此能夠提高治療的安全性[1]。肥胖患者采取腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)能夠降低手術(shù)的感染率，促進(jìn)切口愈合，是肥胖合并腹股溝疝患者的首選方案，由于TAPP手術(shù)的視野較好，可以規(guī)避手術(shù)后粘連，解剖異常的問題，清晰地觀察病灶，保證修補(bǔ)效果，同時(shí)結(jié)合專科護(hù)理和治療，能夠降低并發(fā)癥，提高治療效果。

資料與方法

2018年9月-2020年4月收治成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者114 例，根據(jù)治療方法的差異分為兩組，各57 例。試驗(yàn)組男32 例，女25 例；年齡33～68 歲，平均(62.36±6.33)歲；平均病程(3.26±1.15)個(gè)月。對(duì)照組男30 例，女27 例；年齡35～69 歲，平均(61.85±6.29)歲；平均病程(3.13±1.22)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合復(fù)發(fā)性腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者具有手術(shù)禁忌證，屬于滑疝，絞窄、嵌頓等復(fù)雜疝。

方法：①對(duì)照組實(shí)施全腹膜外修補(bǔ)術(shù)：患者實(shí)施全身麻醉，取平臥位，在肚臍下做1.5 cm的切口，依次切開皮膚、組織，分離到腹白線的位置。分離腹直肌，置入10 mm 的套管在腹直肌后鞘，建立人工氣腹[2]。將腹腔鏡置入后，用直接推鏡法擴(kuò)大腹膜前間隙，在肚臍和恥骨聯(lián)合線的上1/3 和下2/3 的位置置入5 mm 套管作為主操孔和副操孔，將患者體位調(diào)整為頭高腳低，將腹膜前間隙游離，將腹壁下動(dòng)脈和腹股溝內(nèi)外環(huán)位置暴露并且確認(rèn)，判斷疝的類型。進(jìn)行疝囊的游離，向內(nèi)游離到恥骨結(jié)節(jié)，向外游離到髂前上棘，向上游離到聯(lián)合腱上方2 cm 的位置，向下游離到恥骨肌孔[3]。將補(bǔ)片修建到合適的大小，覆蓋在病變的位置，器械取出后縫合腹壁，完成手術(shù)。②試驗(yàn)組實(shí)施TAPP：患者麻醉后取平臥位，在肚臍下做1.5 cm的切口，從切口中置入氣腹針，構(gòu)建人工氣腹，人工氣腹的壓力設(shè)置為10～13 mmHg[4]。然后置入腹腔鏡，觀察切口周圍的變化，尋找腹直肌外緣并且在兩側(cè)置入套管，確定疝內(nèi)環(huán)口，在上緣的3 cm覆膜做1個(gè)弧形切口，沿著疝囊壁進(jìn)行疝囊游離，向內(nèi)到恥骨聯(lián)合，向外到腰大肌以及髂前上棘，向上游離到聯(lián)合腱上方2 cm 的位置，向下游離到恥骨梳韌帶下方2 cm 的位置。實(shí)施充分游離后，補(bǔ)片覆蓋整個(gè)傷口。用螺旋釘固定補(bǔ)片，用可吸收線進(jìn)行腹膜縫合，將器械取出后完成手術(shù)[5]。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率；采用GQOLI-74 生活評(píng)估量表評(píng)估生活質(zhì)量，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活四個(gè)維度，總分為100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。并發(fā)癥包括血腫、尿潴留、腹股溝區(qū)疼痛。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①有效：患者治療后，切口愈合良好，無滲液及并發(fā)癥，生命體征穩(wěn)定，腫塊消失，無腹痛、嘔吐等癥狀；②好轉(zhuǎn)：患者治療后，切口愈合較好，有輕微并發(fā)癥，伴隨輕微的腹痛及嘔吐的癥狀；③無效：患者治療后，手術(shù)切口愈合不佳，癥狀無改善，存在腫塊，存在嘔吐、腹痛等癥狀，伴隨多種并發(fā)癥?？傆行?(有效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

結(jié)果

臨床指標(biāo)比較：試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均少于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)水平比較(±s)

組別n手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)出血量(mL)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)試驗(yàn)組5753.62±6.3912.174±2.3613.25±2.233.26±0.39對(duì)照組5760.51±7.6315.42±3.3618.42±4.165.13±1.36 t 5.2636.3255.2626.332 P 0.0350.0330.0380.041

并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較：兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

手術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)分比較：試驗(yàn)組患者的評(píng)估生活質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

組別n軀體功能心理功能社會(huì)功能物質(zhì)生活試驗(yàn)組5785.63±6.5988.71±4.7989.75±6.3289.76±4.69對(duì)照組5770.48±9.3374.48±6.2575.13±4.2671.62±8.62 t 6.8365.0324.5626.623 P 0.0310.0180.0260.038

兩組的治療效果的比較：試驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組的治療效果的比較[n(%)]

討論

老人是腹股溝疝的多發(fā)群體，具有極高的發(fā)病率，老年腹股溝疝的治療已成為外科醫(yī)生的關(guān)注的熱點(diǎn)。有研究表明，李金斯坦疝修補(bǔ)術(shù)與TAPP在患者診療中效果差異不大，但是實(shí)施TAPP的患者在手術(shù)出血量和住院時(shí)間上有很大的優(yōu)勢[6]。由于TAPP 需要實(shí)施全身麻醉處理，手術(shù)前需要給予患者完善的檢查和評(píng)估。合并心肺功能不全和高齡的患者，需要考慮全身麻醉對(duì)患者心肺功能的影響，需要謹(jǐn)慎實(shí)施TAPP術(shù)治療。

復(fù)發(fā)性腹股溝疝的發(fā)生原因與修補(bǔ)材料的選擇，手術(shù)的方式，圍手術(shù)期的健康教育，主刀醫(yī)生的技術(shù)水平以及患者自身素質(zhì)具有重要的關(guān)系。手術(shù)醫(yī)生掌握腹股溝區(qū)域的解剖層次情況以及選擇補(bǔ)片的大小情況，也會(huì)對(duì)復(fù)發(fā)率造成影響。另外，患者自身的膠原蛋白代謝情況，體重指數(shù)以及年齡也會(huì)影響復(fù)發(fā)率。與原發(fā)性腹股溝疝相比，復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療難度更大，一般使用腹腔鏡下完全腹膜外修補(bǔ)手術(shù)、腹腔鏡腹腔內(nèi)網(wǎng)片置入手術(shù)、TAPP 等。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，很多患者在治療中會(huì)首選TAPP 可以減少對(duì)患者的損傷。在TAPP 手術(shù)中，不需要進(jìn)入腹腔中進(jìn)行手術(shù)，對(duì)腹腔的干擾較少，可以提高腹膜的完整性，減少手術(shù)后腸粘連的發(fā)生率。但是對(duì)復(fù)發(fā)性腹股溝疝的患者，由于上次手術(shù)后發(fā)生纖維瘢痕粘連，會(huì)導(dǎo)致在建立氣腹后，出現(xiàn)套管放入困難，操作視野較小，影響手術(shù)效果。在手術(shù)中使用TAPP治療，可以將恥骨肌周圍組織進(jìn)行清晰地解剖，由于視野比較清晰，可以直視腹壁上的血管，在腹腔鏡下分離精索的牽拉比較少，可以有效預(yù)防手術(shù)后的出血、腫脹、缺血性附睪炎等并發(fā)癥。通過徹底解剖恥骨肌孔，可以完全覆蓋補(bǔ)片，從而降低手術(shù)復(fù)發(fā)率。腹腔鏡TAPP 治療過程中可以找出患側(cè)的隱匿疝，并進(jìn)行修補(bǔ)，避免患者再次進(jìn)行手術(shù)，減少患者的痛苦。在腹腔鏡下，可以探查嵌頓疝，并通過手術(shù)修補(bǔ)[7]。

綜上所述，實(shí)施TAPP治療腹股溝疝患者的預(yù)后效果好，在保證治療效果的基礎(chǔ)上可以提高手術(shù)治療的安全性，臨床可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式，提高手術(shù)效果，降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。