微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流技術(shù)治療創(chuàng)傷性氣胸的臨床療效及安全性分析

肖勇武 姜趙華

736200甘肅省敦煌市醫(yī)院，甘肅敦煌

創(chuàng)傷性氣胸屬臨床多發(fā)疾病，主要指外界暴力所致肺部組織或支氣管挫裂傷累及胸膜后側(cè)，導(dǎo)致胸膜內(nèi)部積氣，主要病理類(lèi)型包括張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、閉合性氣胸等，患者臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、咯血等癥狀，部分患者合并血胸[1]。臨床治療創(chuàng)傷性氣胸需及時(shí)完成胸腔內(nèi)部氣體引流，及早完成肺部組織復(fù)張，以確?；颊呱踩玔2]。常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，引流效果顯著，其主要缺陷為術(shù)后疼痛嚴(yán)重，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。微創(chuàng)胸腔閉式引流為創(chuàng)傷性氣胸的全新治療方案，對(duì)其應(yīng)用效果缺乏深入分析評(píng)價(jià)[3]。本研究擇取創(chuàng)傷性氣胸患者為分析樣本，探究評(píng)價(jià)微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流技術(shù)治療的相關(guān)問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2020年1月甘肅省敦煌市醫(yī)院急診科收治創(chuàng)傷性氣胸患者80 例，隨機(jī)分為兩組，各40例。研究組男22例，女18例；年齡23～59歲，平均(41.35±2.66)歲；受傷至就診時(shí)間1～4 d，平均(2.38±0.44)d。對(duì)照組男24例，女16例；年齡24～57歲，平均(41.29±2.53)歲；受傷至就診時(shí)間1～3 d，平均(2.15±0.41)d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者經(jīng)胸部X線檢查確診為創(chuàng)傷性氣胸；②臨床資料完整；③所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②非創(chuàng)傷性氣胸；③伴發(fā)出血疾病。

方法：①對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)治療：消毒皮膚組織，行局部麻醉，依據(jù)胸部X 線片檢查結(jié)果，將患者鎖骨中線第二肋間1 cm 區(qū)域皮膚組織切開(kāi)，并對(duì)皮下肌肉組織實(shí)施鈍性分離。取硅膠管(6 mm)置入患者胸膜腔內(nèi)部，操作中需避免損傷血管與肋間神經(jīng)組織。硅膠管進(jìn)入患者胸腔后采用膠布妥善固定，并與接水封瓶連接，常規(guī)縫合皮膚組織，覆蓋無(wú)菌敷料。②研究組應(yīng)用微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術(shù)治療：醫(yī)生將患者體位調(diào)整為半臥位或高坡度仰臥體位，依據(jù)胸部X線片檢查結(jié)果，選擇鎖骨中線第二肋間1 cm 區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚組織，行局部麻醉。穿刺注射器沿穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，如進(jìn)針期間產(chǎn)生顯著落空感，且注射器回抽后確認(rèn)存在氣體，需將導(dǎo)引鋼絲插入注射器尾部，并將穿刺注射器退出。穿刺路徑采用擴(kuò)張器適度擴(kuò)張，沿導(dǎo)引鋼絲將中心靜脈導(dǎo)管置入患者胸腔內(nèi)部，置管長(zhǎng)度約7～9 cm。完成操作后將導(dǎo)引鋼絲退出，如回抽氣體順暢可固定縫合，并覆蓋無(wú)菌敷貼。接水封瓶與導(dǎo)管妥善連接，水封瓶水面下方1～2 cm區(qū)域?yàn)樗夤芟露朔胖梦恢茫瑢⒁鞴軍A打開(kāi)實(shí)施引流，如接水封瓶?jī)?nèi)部產(chǎn)生逸出的氣體，水柱隨患者呼吸產(chǎn)生波動(dòng)，可認(rèn)為手術(shù)成功。

觀察指標(biāo)：①對(duì)比兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后4 h、8 h、24 h 的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)，分值為0～10分，得分越高則表明疼痛程度越嚴(yán)重。②統(tǒng)計(jì)兩組引流帶管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、治愈率。③統(tǒng)計(jì)兩組治療后感染、皮下氣胸、血胸、脫管的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)例數(shù)＜5 時(shí)，采用確切概率法；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS 評(píng)分比較：研究組術(shù)后不同時(shí)間段VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較(±s)

組別n術(shù)后即刻術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后24 h研究組404.15±0.563.69±0.422.77±0.331.38±0.29對(duì)照組405.79±0.634.95±0.583.87±0.692.56±0.45 t 12.30511.1289.09613.940 P 0.0000.0000.0000.000

兩組患者引流帶管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間及治愈率比較：兩組引流帶管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間及治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者引流帶管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間及治愈率比較[n(%)，(±s)]

表2 兩組患者引流帶管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間及治愈率比較[n(%)，(±s)]

組別n引流帶管時(shí)間(d)肺復(fù)張時(shí)間(d)治愈率研究組404.65±0.431.16±0.2438(95.0)對(duì)照組404.73±0.751.21±0.4137(92.5)t/χ20.5850.6660.213 P 0.5600.5080.644

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

討論

創(chuàng)傷性氣胸屬于臨床多發(fā)胸外科危重疾病，正常人體胸膜腔屬于壁層與臟層間隙，內(nèi)部無(wú)氣體，僅存在少量潤(rùn)滑液。外界暴力引發(fā)的胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致肺部組織破損，并可引發(fā)胸膜腔內(nèi)積氣，患者肺部組織嚴(yán)重塌陷，形成創(chuàng)傷性氣胸[4]。呼吸急促、咳嗽等癥狀為創(chuàng)傷性氣胸的主要臨床表現(xiàn)，隨病程延長(zhǎng)可誘發(fā)縱隔擺動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常，甚至危及患者生命安全。臨床將創(chuàng)傷性氣胸劃分為張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、閉合性氣胸等類(lèi)型，其中張力性氣胸主要指大體積肺泡破裂、肺部大面積深度裂傷、支氣管破裂，胸膜與裂口部位連通，并形成單向活瓣，患者胸膜內(nèi)部壓力持續(xù)升高，如未能有效干預(yù)可導(dǎo)致呼吸及循環(huán)功能障礙，也可誘發(fā)肺部組織萎陷、胸部皮下氣腫。開(kāi)放性氣胸多為外界暴力因素所致胸部破損性創(chuàng)口，外界空氣可進(jìn)入患者胸腔內(nèi)部，進(jìn)而形成氣胸。閉合性氣胸系因胸壁穿透?jìng)?、肺部挫裂傷等因素?dǎo)致，患者胸膜內(nèi)部進(jìn)入少量空氣，繼而導(dǎo)致胸壁、肺部傷口無(wú)法愈合，胸膜腔內(nèi)部大量積氣。

臨床治療創(chuàng)傷性氣胸需及早實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張，恢復(fù)胸膜腔正常負(fù)壓，并積極干預(yù)血胸等并發(fā)癥，妥善處理大血管損傷，以提高治療效果。常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)采用較粗的硅膠管完成引流操作，可有效復(fù)張萎陷的肺部組織，使胸膜負(fù)壓恢復(fù)正常，其主要缺陷為術(shù)中采用的硅膠管質(zhì)地粗硬，可對(duì)肋間神經(jīng)及胸膜腔產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激性作用，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重，不良反應(yīng)發(fā)生率偏高[5]。

微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流為創(chuàng)傷性氣胸治療的全新方案，術(shù)中采用中心靜脈導(dǎo)管完成引流，可顯著降低手術(shù)操作難度，并可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。中心靜脈導(dǎo)管為軟細(xì)的硅膠管，具有良好的柔韌性及組織相容性，硅膠管內(nèi)部表面光滑，堵塞發(fā)生率較低，且管壁張力良好，不易發(fā)生直角彎曲及壓扁等情況，對(duì)患者肋間神經(jīng)及胸膜腔刺激輕微，可有效保護(hù)肺部組織，并能夠有效固定，可降低脫管等不良事件發(fā)生率[7]。同時(shí)，微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流可對(duì)流速精確調(diào)控，能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)緩慢的胸腔引流，可避免胸膜腔內(nèi)部氣體過(guò)快排出引發(fā)胸膜反應(yīng)及肺水腫，且方便患者攜帶，治療期間患者可調(diào)整體位或下床運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)管可長(zhǎng)時(shí)間留置于患者體內(nèi)，拔管后恢復(fù)時(shí)間短，有助于縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。

總結(jié)并綜合分析研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，研究組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流應(yīng)用于創(chuàng)傷性氣胸治療可減輕術(shù)后疼痛。兩組患者引流帶管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、治愈率無(wú)顯著差異，提示微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流治療創(chuàng)傷性氣胸療效顯著，對(duì)肺復(fù)張時(shí)間及引流帶管時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)無(wú)不良影響。研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流可降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者預(yù)后效果。同時(shí)，微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流也存在一定缺陷，術(shù)中采用細(xì)管徑導(dǎo)管，可導(dǎo)致分泌物或纖維素等阻塞導(dǎo)管，治療費(fèi)用相對(duì)昂貴。臨床治療創(chuàng)傷性氣胸期間需準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，缺乏其是否符合微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流治療指征，術(shù)中規(guī)范完成各項(xiàng)操作，并加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)，可以確保疾病治療效果。

臨床行微創(chuàng)胸腔閉式引流治療期間需準(zhǔn)確把握治療要點(diǎn)，并依據(jù)患者個(gè)體情況選擇適宜的治療方案。如患者為張力性氣胸，治療期間需及時(shí)抽吸出胸膜腔內(nèi)部氣體，緩解氣體對(duì)肺部組織壓迫，改善呼吸困難等癥狀，待患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后行微創(chuàng)胸腔閉式引流。如患者為開(kāi)放性氣胸，治療期間需及時(shí)關(guān)閉開(kāi)放狀態(tài)的傷口，使開(kāi)放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，待患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后行胸腔穿刺或微創(chuàng)胸腔閉式引流。如患者為閉合性氣胸且胸膜內(nèi)部進(jìn)入氣體總量較少，治療期間無(wú)需特殊處理，如患者胸膜內(nèi)部進(jìn)入氣體量過(guò)多，需實(shí)施胸膜穿刺或微創(chuàng)胸腔閉式引流，以避免患者病情持續(xù)加重。創(chuàng)傷性氣胸患者經(jīng)微創(chuàng)胸腔閉式引流治療干預(yù)后需定期到醫(yī)院復(fù)查胸部X 線片，如患者合并氣短、胸痛、胸悶等臨床癥狀，可評(píng)估為氣胸復(fù)發(fā)，需及時(shí)糾正治療。為改善預(yù)后效果，創(chuàng)傷性氣胸患者經(jīng)微創(chuàng)胸腔閉式引流治療干預(yù)后需合理飲食，適當(dāng)增加每日熱量、蛋白質(zhì)、纖維素?cái)z入量，戒煙酒，避免攝入刺激性食物，以縮短傷口部位愈合時(shí)間。日常生活中需注意保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，確保術(shù)區(qū)清潔干燥，避免暴露牽拉切口部位皮膚組織，定期到院換藥，以加速康復(fù)進(jìn)程。另外，創(chuàng)傷性氣胸患者日常休息期間建議保持半臥體位，以促進(jìn)咳嗽、排痰及呼吸，緩解傷口部位疼痛。治療期間需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)傷口部位敷料情況，觀察是否存在滲血、滑脫及松動(dòng)等問(wèn)題，如發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)妥善處理。

綜上所述，創(chuàng)傷性氣胸患者采用微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流技術(shù)治療效果顯著，術(shù)后疼痛輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。同時(shí)，本研究受多因素干預(yù)，研究流程設(shè)計(jì)等方面存在不足，納入患者樣本量較少，缺乏同類(lèi)型研究數(shù)據(jù)的參照分析比對(duì)，持續(xù)開(kāi)展研究分析時(shí)間較短，創(chuàng)傷性氣胸患者采用微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流技術(shù)治療的臨床價(jià)值仍需進(jìn)行持續(xù)性評(píng)估研究。