腹腔鏡闌尾切除術(shù)中闌尾殘端不同處理方式的效果對比

盛臻芳 胡建明(通信作者) 王杰鋒

215341昆山市第五人民醫(yī)院，江蘇蘇州

闌尾在右下腹，位于盲腸與回腸之間，是一條細(xì)長而彎曲的盲管，遠(yuǎn)端閉鎖，所以容易因各種原因?qū)е玛@尾管腔堵塞或繼發(fā)性細(xì)菌感染而引起闌尾炎。闌尾炎可分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎。急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，一旦臨床診斷，一般都需要行急診手術(shù)治療，具有起病急、發(fā)展快的特點，患者常伴有非常嚴(yán)重的腹痛，嚴(yán)重可出現(xiàn)闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎，甚至感染性休克，危及生命。闌尾炎的發(fā)病率為0.10%～0.15%，且疾病發(fā)生率呈增高趨勢[1-3]。既往臨床診療當(dāng)中，對于該類患者治療以開腹術(shù)為主，雖能有效切除患者病變部分，但是對其機體所造成的創(chuàng)傷較大，再加上術(shù)后并發(fā)癥較多，易延長患者康復(fù)時間的同時，還會增加其經(jīng)濟壓力。近年來，基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷進步的背景下，對于闌尾炎疾病的治療，主要采取腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)，該手術(shù)方式所取切口較小，且患者術(shù)后疼痛感較輕、恢復(fù)速度較快，并發(fā)癥較少。腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，闌尾殘端不同處理方式不同，治療的效果也有所不同?；诖?，本研究將主要對比在腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中，以不同的方式對闌尾殘端進行處理的價值，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

選取2017年1月-2020年7月實施腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的闌尾炎患者180 例，隨機分為兩組，各90例。試驗組男53例，女37例；平均年齡(36.72±14.56)歲。對照組男59 例，女31 例；平均年齡(37.03±14.94)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者被確診為闌尾炎；需要接受切除手術(shù)治療；患者知情同意；自愿參與此次研究；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾?。换颊呔窦膊?，意識障礙患者；身體指標(biāo)不適宜手術(shù)患者。

方法：兩組患者在實施手術(shù)治療前，均予以全麻處理，以二氧化碳建立氣腹，將患者體位維持于頭低腳高狀態(tài)，協(xié)助其將身體向左傾斜15°；之后借助腹腔鏡對病灶情況進行觀察，明確病灶位置、大小等情況后，以三孔法實施穿刺操作，并在孔內(nèi)放置手術(shù)器具。對病灶位置定位存在偏差者，可根據(jù)患者具體情況，予以四孔法實施治療。手術(shù)治療過程匯總，以鈍性分離法分離出闌尾，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重可用電鉤仔細(xì)分離闌尾，確保患者病灶位置可充分暴露出來。對于病情較嚴(yán)重，且闌尾存在顯著腫脹癥狀者，需適當(dāng)將闌尾內(nèi)積液釋放出來，及時緩解闌尾腔壓力，并將闌尾動脈切斷，確保在輕松的狀態(tài)下，闌尾可得到舒展，進而為手術(shù)操作建立一個良好、清晰的環(huán)境。之后以順逆結(jié)合法對闌尾實施剝離處理，將闌尾和闌尾系膜進行分離，在右下腹的下孔處切除病灶后，以可吸收線將闌尾管收緊。①對照組充分地將根部周圍系膜與粘連進行分離，緊貼根部使用10 mm Hem-Lock夾閉，遠(yuǎn)端電凝離斷闌尾。②試驗組：用0號可吸收線套扎闌尾的根部，用剪刀接電，據(jù)套扎線0.5 cm處剪斷闌尾，并對闌尾根部實施電凝處理，在距離闌尾根部約1.0～1.5 cm 盲腸壁，以可吸收線對漿肌層實施荷包縫合處理，正手縫2~3 針，反手縫1 針或2針，于結(jié)扎線0.5 cm 處，運用電凝鉤將闌尾切斷，燒灼闌尾的殘端處黏膜，剪斷縫線將縫針取出，左手用分離鉗拿起尾巴線的兩端，而后保持張力，右手把闌尾的殘端送進荷包，收緊線打結(jié)。將闌尾裝入標(biāo)本袋或指套之后，從左下腹操作孔處取出，適當(dāng)釋放闌尾中的積液，緩解手術(shù)中的客觀壓力。術(shù)后給予常規(guī)的抗生素進行治療。

術(shù)后觀察患者腹腔是否有積液存在，結(jié)合患者情況置入引流管，以此來降低因滲透液過多而導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。與此同時，為患者提供護理服務(wù)，在患者入院時，向其介紹病區(qū)環(huán)境，為其提供舒適、安靜的治療環(huán)境；密切監(jiān)測患者的生命體征變化情況，尤其是注意是否有呼吸困難的現(xiàn)象，出現(xiàn)異常馬上報告醫(yī)生進行處理。大多數(shù)患者會因為疼痛而存在煩躁、焦慮等情緒，需結(jié)合患者情況，及時予以心理干預(yù)，可通過看電視、講笑話等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解患者的疼痛感；對于疼痛感較重者，可按醫(yī)囑應(yīng)用小劑量的止痛藥；同時，護理人員還可以在病房播放一些輕柔的音樂，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮、緊張等負(fù)面情緒。護理工作人員需要時刻觀察患者的心率、血壓、呼吸以及脈搏等各項生命體征，精準(zhǔn)記錄患者大便顏色、次數(shù)及嘔吐物的顏色。不定期幫助患者側(cè)翻身，對患者進行拍背處理，規(guī)避患者出現(xiàn)褥瘡，護理時的動作一定要輕柔，不可大幅度、大力移動患者。

觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)：記錄分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎以及糞瘺；發(fā)生率越高效果越差；記錄兩組患者住院時間及腸道功能恢復(fù)時間。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：試驗組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患者住院時間及腸道恢復(fù)時間比較：試驗組住院時間及腸道恢復(fù)時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院時間及腸道恢復(fù)時間比較(±s)

表2 兩組患者住院時間及腸道恢復(fù)時間比較(±s)

組別n住院時間(d)腸道恢復(fù)時間(h)試驗組904.12±1.0223.45±6.02對照組904.65±1.8436.18±5.02 t 2.3 90015.4 071 P 0.0 1790.0 000

討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，闌尾殘端處理是闌尾切除手術(shù)中關(guān)鍵性的一環(huán)，主要包含圈套器套扎模式、絲線結(jié)扎模式、結(jié)扎與絲線縫扎模式，Hem-Lock 或鈦夾直接夾閉模式，結(jié)扎與荷包殘端的包埋模式，運用切割閉合器實施閉合離斷模式等。有報告顯示，單純性的結(jié)扎效果要好過荷包縫合模式，但是在實際操作的環(huán)節(jié)中，經(jīng)常會因為打結(jié)的時候過松或是過緊導(dǎo)致線結(jié)出現(xiàn)脫落狀況，還由于缺少輔助，造成線結(jié)不能夠完全達(dá)到闌尾根處，導(dǎo)致患者在接受手術(shù)之后出現(xiàn)殘株炎，在臨床上該項結(jié)扎模式并沒有廣泛運用。鈦夾夾閉模式的操作較為簡易，但是由于鈦夾設(shè)備質(zhì)地比較軟，針對張力大的闌尾根部不能夠完全夾閉，容易出現(xiàn)滑脫狀況。本研究中，對照組內(nèi)患者接受Hem-Lock夾閉處理模式，試驗組內(nèi)患者接受結(jié)扎+荷包縫合包埋處理模式，發(fā)現(xiàn)兩者效果均較優(yōu)[4]。運用Hem-Lock 夾設(shè)備，能夠規(guī)避出現(xiàn)意外滑脫的狀況，保障根部被較好地關(guān)閉，安全性相對較高。與結(jié)扎+荷包縫扎包埋模式相比，運用Hem-Lock模式的優(yōu)勢在于操作便捷，手術(shù)時間相對較短。但是Hem-Lock夾設(shè)備還會有鉗夾直徑被限制的問題出現(xiàn)，要求主刀醫(yī)生技術(shù)更優(yōu)。

需要將適宜的護理措施引入其中，在手術(shù)過程中，需積極與主刀醫(yī)生配合，實施治療，在未對患者手術(shù)療效造成影響基礎(chǔ)上，最大程度縮短其手術(shù)用時，以此來降低患者發(fā)生感染的風(fēng)險。在手術(shù)后，患者意識有所恢復(fù)時，對其展開疼痛護理，及時緩解疼痛感，減少患者因疼痛而引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。由于患者病情不同、機體情況不同，故而在制定診療方案時，需結(jié)合個體情況來制定[5-8]。根據(jù)患者的恢復(fù)情況為其制定相關(guān)的飲食、運動康復(fù)訓(xùn)練等計劃。術(shù)后飲食以流質(zhì)食物為主，逐漸過渡到半流質(zhì)食物和正常飲食，飲食中要保證患者的營養(yǎng)供給，多食用維生素和纖維素含量高的食物，避免便秘?；颊咝g(shù)后的運動康復(fù)計劃要從床上運動開始，術(shù)后不能下床的時候要保持床上肌肉以及關(guān)節(jié)的被動活動，每天為患者進行按摩，20 min/次，2 次/d?；颊呖梢韵麓仓笙葟拇策吇顒娱_始，逐漸過渡到離床活動，根據(jù)患者的實際情況盡早輔助其下床活動，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。增加對患者的巡視頻率，觀察患者的切口變化情況，定期消毒更換敷料。術(shù)后適當(dāng)關(guān)閉患者的導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者正確憋尿和自主排尿，避免尿潴留發(fā)生。

本文通過對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及腸道恢復(fù)時間的比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生需要根據(jù)術(shù)中患者的病情決定，如果闌尾根部炎癥較重，如果用Hem-Lock 容易導(dǎo)致切割或可能夾不住，建議殘端用荷包縫合，比較牢靠，如果炎性反應(yīng)不重，可以使用Hem-Lock，能夠縮短手術(shù)時間。綜上所述，本研究中的兩種處理闌尾殘端模式均可行且安全，結(jié)扎+荷包縫合包埋處理模式安全性稍高，患者住院時間短，該項殘端處理模式可以依照患者的病況在臨床中適當(dāng)?shù)赝茝V運用。