醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合個(gè)體化治療對(duì)Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的效果研究

沈榮華 陳福強(qiáng) 關(guān)俊杰 廖小鐸 楊國斌

528234南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院外一科1，廣東佛山

528234南海區(qū)獅山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2，廣東佛山

據(jù)相關(guān)研究不完全統(tǒng)計(jì)，我國目前各種原因?qū)е碌拈L期臥床患者高達(dá)4 000 萬，壓瘡事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)人群高達(dá)2 000萬[1]。壓瘡患者由于長時(shí)間臥床，容易發(fā)生院內(nèi)感染，其護(hù)理難度較大，造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較大。常規(guī)家庭換藥及沖洗治療的效果對(duì)于Ⅰ～Ⅱ期壓瘡患者有一定效果，對(duì)于Ⅲ～Ⅳ期壓瘡治療效果并不理想。Ⅲ～Ⅳ期壓瘡治療的難點(diǎn)主要在于常規(guī)清創(chuàng)換藥，難以徹底去除壞死組織和清除滲出物，常規(guī)采用3%過氧化氫液沖洗難以殺滅引起感染的多種致病菌，且易復(fù)發(fā)，影響患者生活質(zhì)量，也給患者的家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，尋求一種效果明顯且復(fù)發(fā)率低的治療手段，提高此類患者的生活質(zhì)量，是臨床比較重視的研究課題[2]。本研究通過探討基于微信平臺(tái)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)模式聯(lián)合個(gè)體化治療Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年6月-2020年6月收治Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者68例，隨機(jī)分為兩組，各34例。對(duì)照組男20例，女14例；年齡38～85歲，平均(63.51±6.58)歲；壓瘡分期Ⅲ期13 例，Ⅳ期21 例；創(chuàng)面面積12～23 cm2，平均(18.5±4.2)cm2；病程0.5～3.0年，平均(1.23±0.32)年。觀察組男21例，女13例；年齡38～84歲，平均(63.42±6.55)歲；壓瘡分期Ⅲ期12例，Ⅳ期22例；創(chuàng)面面積12～24 cm2，平均(18.6±4.3)cm2；病程0.5～3.1年平均，平均(1.32±0.40)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為Ⅲ～Ⅳ期壓瘡，符合壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)2007年美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP))，即壓瘡分期包括Ⅰ期(指壓時(shí)紅腫無變化)、Ⅱ期(真皮層組織有破損)、Ⅲ期(真皮層組織有明顯壞死)和Ⅳ期(全皮膚層發(fā)生壞死)[3]；②Braden 壓瘡評(píng)分＜11分[4]；③所有患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究用藥過敏；②合并嚴(yán)重心肝腎功能不全；③合并惡性腫瘤；④合并糖尿病及凝血功能異常；⑤血清白蛋白＜25 g/L；⑥存在精神或溝通障礙，無法配合治療。

治療方法：⑴對(duì)照組給予常規(guī)出院健康宣教和壓瘡預(yù)防知識(shí)宣教，采用濕性愈合原理，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行常規(guī)創(chuàng)面清洗；對(duì)于創(chuàng)面較深者，以3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面抑制厭氧菌，常規(guī)換藥1次/d。⑵觀察組給予基于微信平臺(tái)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)模式聯(lián)合自制簡易封閉負(fù)壓與京萬紅燙傷藥膏治療。①微信平臺(tái)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)模式。a.建立社區(qū)信息檔案：出院前3 d，對(duì)負(fù)責(zé)患者居家護(hù)理的主要照顧者進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，包括居家護(hù)理的壓瘡預(yù)防知識(shí)、注意事項(xiàng)及操作規(guī)范等居家壓瘡預(yù)防技能內(nèi)容，并建立電子檔案。b.建立微信群及搭建公眾平臺(tái)：出院前由專門的護(hù)理人員指導(dǎo)患者出院后負(fù)責(zé)居家護(hù)理的主要照顧者掃碼入群，在患者出院后，由社康中心專門的護(hù)士負(fù)責(zé)提供壓瘡預(yù)防知識(shí)、康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)、復(fù)診通知、專家信息等服務(wù)；設(shè)置微信群管理員，由醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生和護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)患者出院后居家護(hù)理過程中的答疑，及時(shí)指導(dǎo)。壓瘡預(yù)防知識(shí)，每天由醫(yī)院責(zé)任護(hù)士整理資料發(fā)送至醫(yī)院管轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站護(hù)士的微信中；由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員組成的責(zé)任小組，定期通過微信群對(duì)社康中心專門的護(hù)士進(jìn)行觀看視頻、發(fā)放資料、集中授課等形式的培訓(xùn)，內(nèi)容包括壓瘡的臨床評(píng)估、分期、常見發(fā)生部位、風(fēng)險(xiǎn)因素、早期識(shí)別及預(yù)防措施、不同分期壓瘡的治療方式、操作方法及注意事項(xiàng)、居家陪護(hù)誤區(qū)等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核；定期將圖文并茂、簡單易懂的壓瘡居家護(hù)理知識(shí)、換藥方法及注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、臥床指導(dǎo)等知識(shí)發(fā)布至公眾號(hào)，以便患者家屬學(xué)習(xí)。②自制簡易封閉負(fù)壓與京萬紅燙傷藥膏治療：患者常規(guī)清創(chuàng)后，連接自制簡易負(fù)壓引流裝置，在封閉負(fù)壓引流3～5 d后，以0.5%碘伏進(jìn)行創(chuàng)面消毒，將蘸有3%過氧化氫溶液的無菌紗布浸泡5 min，再用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，清除干凈過氧化氫溶液、滲出物及壞死組織，再次消毒清創(chuàng)預(yù)處理完成后，在創(chuàng)面上均勻涂抹京萬紅燙傷藥膏，涂抹厚度大致2 mm，3 d后再次行負(fù)壓引流，重復(fù)上述治療方法。

觀察指標(biāo)：⑴臨床療效：治療6個(gè)月，根據(jù)壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年NPUAP)和創(chuàng)面愈合情況判定，①痊愈：創(chuàng)面全部愈合，結(jié)痂脫落；②顯效：肉芽組織生長良好，滲出液明顯減少，創(chuàng)面面積縮小超過70%；③有效：有少量肉芽組織生長，創(chuàng)面面積縮小超過30%，但不足70%；④無效：肉芽組織生長不良，滲出液較多，創(chuàng)面面積未見明顯縮小或甚至擴(kuò)大[5]?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。⑵壓瘡愈合計(jì)分表(PUSH)評(píng)估：①分別在治療前和治療6個(gè)月后，以米尺測量計(jì)算壓瘡整體面積，壓瘡整體面積=創(chuàng)面最長長度×創(chuàng)面最寬寬度，壓瘡整體面積記為0～10分，包括0分(創(chuàng)面愈合)、1分(壓瘡整體面積＜0.3 cm2)、2分(0.3～0.6 cm2)、3 分(0.7～1.0 cm2)、4 分(1.1～2.0 cm2)、5 分(2.1～3.0 cm2)、6分(3.1～4.0 cm2)、7 分(4.1～8.0 cm2)、8 分(8.1～12.0 cm2)、9 分(12.1～24.0 cm2)和10 分(＞24.0 cm2)；②根據(jù)敷料的滲透程度估計(jì)滲液量，包括0 分(干燥，無滲液)、1 分(少量滲液，24 h 滲液量＜5 mL)、2分(中度滲液量，24 h滲液量在5～10 mL)和3 分(大量滲液，24 h 滲液量＞10 mL)；③根據(jù)壓瘡的外觀對(duì)壓瘡組織類型進(jìn)行評(píng)估，包括0 分(壓瘡閉合)，1 分(壓瘡表淺伴上皮化)、2 分(清潔度良好、有肉芽生長)、3 分(有腐肉但無壞死組織)和4 分(有壞死組織)。計(jì)算3個(gè)項(xiàng)目計(jì)分總和，分?jǐn)?shù)與壓瘡嚴(yán)重程度成正比[6]。⑶生活質(zhì)量：分別在治療前和治療6個(gè)月后，使用生活質(zhì)量綜合評(píng)定表(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，0～100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者臨床療效比較：觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

兩組患者治療前后壓瘡愈合計(jì)分比較：兩組治療前壓瘡愈合計(jì)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療6 個(gè)月后壓瘡愈合計(jì)分均顯著低于治療前，且觀察組治療6個(gè)月后，顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后壓瘡愈合計(jì)分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后壓瘡愈合計(jì)分比較(±s，分)

組別n治療前治療6個(gè)月tP觀察組3411.23±2.712.72±0.5617.9320.000對(duì)照組3411.83±3.125.11±0.7312.2290.000 t 0.84715.147 P 0.4000.000

兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較：兩組治療前SF-36 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療6個(gè)月后SF-36評(píng)分均顯著高于治療前，且觀察組治療6個(gè)月后，顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較(±s，分)

組別n治療前治療6個(gè)月tP觀察組3452.11±14.2360.30±16.232.2130.030對(duì)照組3453.61±14.8570.63±17.604.3100.000 t 0.4252.516 P 0.0000.014

討論

臨床各科長期臥床患者是發(fā)生壓瘡的高危人群，以老年人居多，多合并基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，創(chuàng)面多伴有大量滲出物及壞死組織，可使創(chuàng)面發(fā)生感染。本研究觀察組采取了基于微信平臺(tái)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)聯(lián)合自制簡易封閉負(fù)壓與京萬紅燙傷藥膏的個(gè)體化治療技術(shù)，結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，觀察組治療總有效率、壓瘡愈合計(jì)分和SF-36評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示該治療模式療效顯著，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的協(xié)作模式，填補(bǔ)壓瘡患者傳統(tǒng)治療模式中家庭治療的空白。通過微信平臺(tái)這種新型信息交流方式，搭建了院內(nèi)與社區(qū)、社區(qū)與家庭直接的信息交流橋梁，包括醫(yī)院醫(yī)護(hù)小組專業(yè)答疑、醫(yī)院責(zé)任護(hù)士定時(shí)共享相關(guān)出院后居家護(hù)理的健康知識(shí)、醫(yī)院責(zé)任護(hù)士定期社區(qū)培訓(xùn)與考核等多環(huán)節(jié)覆蓋，務(wù)求全面提高患者居家護(hù)理者關(guān)于壓瘡的預(yù)防、護(hù)理要點(diǎn)、換藥方法、疾病評(píng)估等知識(shí)的知曉度，保證患者居家時(shí)護(hù)理者遇到困難時(shí)可第一時(shí)間從專業(yè)咨詢渠道獲得及時(shí)答疑和專業(yè)指導(dǎo)，更好地掌握清創(chuàng)、負(fù)壓引流及護(hù)理技術(shù)，對(duì)于促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，降低反復(fù)感染和感染加重，改善患者出院后生活質(zhì)量均有積極意義。

綜上所述，基于微信平臺(tái)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)模式聯(lián)合自制簡易封閉負(fù)壓與京萬紅燙傷藥膏治療Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的應(yīng)用效果顯著，有利于加快創(chuàng)面愈合，改善生活質(zhì)量。